重度颅脑损伤病人的病情观察及护理.docx

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1、重度颅脑损伤病人的病情观察及护理、概念指昏迷时间大于1小时以上甚或持续昏迷，伴生命体征紊乱，颅脑螺旋CT检查提示：有出血或水肿或脑干区低密 度影像（脑干损伤）。这一类病人死亡率较高，如假设脑干损 伤，死亡率可达50%或以上。二、临床表现1、意识障碍。绝大多数病人伤后即出现意识丧失，时间长短不一。意识障碍由轻到重表现为嗜睡、蒙胧、浅昏迷、 昏迷和深昏迷。2、头痛、呕吐。头痛、呕吐是伤后常见病症，如果不断 加剧应警惕颅内血肿。3、瞳孔。如果伤后一侧瞳孔立即散大，光反响消失，病人意识清醒，一般为动眼神经直接原发损伤；假设双侧瞳孔大 小不等且多变，表示中脑受损；假设双侧瞳孔极度缩小，光反 应消失，一般

2、为桥脑损伤；如果一侧瞳孔先缩小，继而散大, 光反响差，病人意识障碍加重，为典型的小脑幕切迹疝表现; 假设双侧瞳孔散大固定，光反响消失，多为濒危状态。4、生命体征。伤后出现呼吸、脉搏浅弱，节律紊乱，血 压下降，一般经数分钟及十多分钟后逐渐恢复正常。如果生 命体征紊乱时间XX,且无恢复迹象，说明脑干损伤严重；如果伤后生命体征已恢复正常，随后逐渐出现血压升高、呼吸 和脉搏变慢，常暗示颅内有继发血肿。严密观察病情生命体征的观察：体温、脉搏、呼吸、 血压的变化，是反响病情变化的重要指标之一，如出现血压 下降、呼吸深慢、脉搏缓慢，多提示脑疝的早期表现。1、意识状态。意识的改变与脑损伤的轻重密切相关，是 观

3、察脑外伤的主要表现之一，在护理上通过对格拉斯评分来 判断意识障碍的程度，为早期诊断治疗提供依据。2、瞳孔变化。检查瞳孔的变化，可观察到是否有脑疝的 形成。如瞳孔进行性散大，光反射消失，并伴有严重意识障 碍和生命体征变化，常是颅内血肿或脑水肿引起脑疝的表 现。精心护理。I、护理措施1、呼吸道的护理: (1)体位。对颅脑损伤或手术的患者,给予床头抬高1530度头偏向一侧，有利于静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压,增加肺部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道。(2)吸痰。因脑损伤而出现昏迷的病人，由于舌肌松弛、 舌根后坠，咳嗽反射消失，下气道分泌物积滞，极易出现窒 息和坠积性肺炎等并发症。因此在护理上应尤

4、为注意，除应 及时吸收痰液外，还应在病情稳定允许的情况下，协助病人 翻身叩背，以利于痰液排出，保持呼吸道通畅，减少和预防 并发症的发生。2、尿路感染的预防：对于昏迷时间长、留置导尿的病人,要经常冲洗膀胱和清洗会阴部，防止逆行感染。3、褥疮的护理：要定时为病人翻身，在尾骨氏部和其它骨突出部位垫气圈和泡沫垫，经常按摩受压部位。对于尿失禁 或出汗多的患者，要经常更换床单、衣服，保持平整、干燥。4、消化道的护理：昏迷三天以上的患者应给予鼻饲。由 于病人长期不能进食、消化和吸收功能大大增加。所以应给 予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化的流汁食物, 食物应每4小时由胃管注入，注入食物的温度不可过高

5、或过 低，过高可引起食道和胃粘膜烫伤，过低那么引起消化不良性 腹泻。5、口腔及眼的护理：对长期昏迷、鼻饲患者，每天用23% 硼酸过口腔护理，保持口腔清洁、湿润，使病员舒适，预防 口腔感染等并发症。眼睑不能闭合的病员，角膜可因干燥而 易发溃疡，同时伴有结膜炎，应除红霉素眼油膏或盖凡士林 纱布以保护角膜。6、高热护理：由于脑外伤累及到体温调节中枢发生中枢性高热，加重脑水肿，还可加速脑脊液的分泌，使颅内压增 加，体温如果高于40,会使体内各种酶类的活性下降，造 成脑代谢降低甚至停止，降温可使脑细胞耗氧量减少，降低 机体代谢，有利于脑细胞的恢复，主要靠冬眠药物加物理降 温，同时给予皮质激素治疗，而感染

6、所致的发热，一般来的 较迟，主要靠抗生素治疗，辅以物理降温。7、输液护理：在脑损伤急性期，生命体征不平稳，需要 输液治疗，通过输液，进行抗炎、止血、脱水的治疗。输液 速度不易过快，否那么易引起肺水肿、脑水肿。高渗脱水剂要 快速滴入20%甘露醇250mL要求半小时内输入，否那么就失 去脱水意义，治疗中记录24小时液体出入量。8、神经功能恢复的护理：昏迷或长期卧床病员，由于 活动少，容易发生肌腱、韧带退休和肌肉萎缩，关节日久不 动也会强真而失去正常功能，所以护理病员时应注意保持肢 体的功能位置，给病人按摩、帮助病人做肢体的被动运动， 促进肢体的血液循环，增加肌肉张力，防止关节挛缩，帮助 恢复功能，

7、也可预防下肢深部静脉血栓的形成。五、急救措施颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键，在于急救人 员能否进行正确和及时的现场抢救，急救人员应在快速、简 洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后，立即对头 部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及初步检查情 况做出病情判断后随即开始现场急救。现场急救的重点是呼 吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持 血压的稳定。现场急救顺序为：1、保持呼吸道通畅。急性颅脑损伤的病人由于多因出现 意识障碍而失去主动清除分泌物的能力，可因呕吐物或血 液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。故应立即清 除口、鼻腔的分泌物，调整头位为侧卧位或后仰，必要时

8、就 地气管内插管或气管切开，以保持呼吸道的通畅，假设呼吸停 止或通气缺乏，应连接简易呼吸器作辅助呼吸。2、制止活动性外出血。头皮血运极丰富，单纯头皮裂伤 有时即可引起致死性外出血，开放性颅脑损伤可累计头皮的 大小动脉，颅骨骨折可伤及颅内静脉窦，同时颅脑损伤往往 合并有其他部位的复合伤均可造成大出血引起失血性休克， 而导致循环功能衰竭。因此制止活动性外出血，维持循环功 能极为重要。现场急救处理包括：（1）对可见的较粗动脉的搏动性喷血可用止血钳将血管 夹闭。（2）对头皮裂伤的广泛出血可用绷带加压包扎暂时减 少出血。在条件不允许时，可用粗丝线将头皮全层紧密缝合, 到达医院后需进一步处理时再拆开。（3

9、）静脉窦出血现场处理比拟困难，在情况许可时最好使伤员头高位或半坐位转送到医院再做进一步处理。（4）对已暴露脑组织的开放性创面出血可用明胶海绵贴 附再以干纱布覆盖，包扎不宜过紧，以免加重脑组织损伤。3、局部创面的处理。以防止伤口再污染、预防感染、减 少或制止出血为原那么，可在简单清除创面的异物后用生理盐 水或凉开水冲洗后用无菌敷料覆盖包扎，并及早应用抗生素 和破伤风抗毒素。4、防止和处理脑疝。当患者出现昏迷及瞳孔不等大，那么 是颅脑损伤严重的表现，瞳孔扩大侧通常是颅内血肿侧，应 静推或快速静脉点滴（1530分钟内）20%甘露醇250毫升， 同时用速尿40毫克静推后立即转送，并注意在用药后患者 意

10、识和瞳孔的变化。六、转送（一）转送前的准备：1、强调“急”“快”“救”的原那么，特别是对成批伤员 的情况。2、确保转运途中抢救器材的齐全和功能完好性，及抢救 药品的足够。3、转送前对病情做正确的评估，对途中可能发生的变化 应有足够的认识，和变化时的应急措施。4、确保良好的通讯设施，途中与目的地医院保持联系， 将病情和抢救信息提前告知，以便目的地医院提前做好抢救 准备。（二）在转送过程中应遵循以下原那么：1、对有严重休克或呼吸困难疑有梗阻者应就地就近抢救，待病情有所稳定后再转送，切忌仓促搬动及远道转送。2、转送过程中，为防止昏迷病人因误吸入呕吐物、血液、 脑脊液引起窒息，应将头转向一侧，对确认无颈椎骨折者可 托起颈部，另一只手压前额使之尽量后仰。必要时先行气管 插管后再转送。并注意途中随时清除口腔和呼吸道的分泌 物。3、对于烦躁不安者，可予以适当的四肢约束，在引起烦 躁的原因未解除前，慎用镇静剂。4、四肢和脊柱有骨折的病人应用硬板担架运送，在转送 前应做适当固定，以免在搬运过程中加重损伤。5、陪送的医护人员在转送过程中应密切注意病人的呼 吸、脉搏及意识的变化，情况紧急时随时停车抢救处理。6、到达目的医院后，陪送的医护人员应向接受单位的 医护人员分别详细地将所了解的受伤时间、原因、初步的体 检及诊断、现场和途中的病情变化以及处理情况。