内科医师规范化培训临床问诊检查操作-消瘦的问诊评分标准.docx

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1、消瘦的问诊评分标准项目(分)具体内容和评分细则满分 (分)得分 (分)备注自我介绍(3)检查者介绍自己的姓名1说明自己的职务和作用1介绍本次医疗活动目的，求得患者配合1问诊内容一般项目 (5)姓名、性别(可略)、年龄、职业、民族、婚况、籍贯、出生地、住址、电话 号码、工作单位(每一项0.5分)5主诉(5)主要症状及时间5现病史 (50)起病缓急2起病时间2起病诱因：消化、神经、精神、内分泌系统疾病，慢性消耗性疾病、药物、 创伤8现病史 (50)主要症状的 特点体重下降的速度(间歇性或持续性)6发展与演变：加重及其因素，频次的增多或减少6伴随症状食欲、体温、睡眠、尿量4口干、多饮2易饥、多汗、怕

2、热、心悸、突眼、脾气性格改变4高血压、低血压2皮肤色素沉着或苍白、黄染、毛发脱落3恶心、呕吐、腹痛、腹泻2诊治经过接受过的检杏结果2诊断2使用过的药物、剂量、疗程和疗效4病程中的一般情况3既往史(5)健康状况1传染病史(肝炎，结核病史及血吸虫疫水接触史)1预防接种史1长期服药史和药物过敏史1输血史1个人史(2)社会经历0.5职业与工作条件0.5习惯嗜好：饮食、运动0.5治游性病史0.5婚姻史1月经与生育史2家族史：2；有无类似患者1有无遗传病史1续表项目（分）具体内容和评分细则满分 （分）得分 （分）备注诊断及处理（10）提出查看患者的血常规、生化、X线胸片等检查5印象诊断5问诊技巧（15）提问的条理性3无诱导性提问、诘难性提问及连续性提问3不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向患者解释3询问者注意聆听，不轻易打断患者讲话2谦虚礼貌、尊重患者，对患者有友好的眼神，体谅及鼓励的语言3问诊结束时，谢谢患者合作1总分100裁判签名