胶质瘤诊疗规范.docx

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1、脑胶质瘤诊疗规范一、概述脑胶质瘤是指起源于脑神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性 颅内肿瘤，世界卫生组织(WHO)中枢神经系统肿瘤分类将脑胶质瘤分 为I-W级，I、II级为低级别脑胶质瘤，III、W级为高级别脑胶质瘤。我 国脑胶质瘤年发病率为5-8/10万，5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺 癌和肺癌。脑胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高、神经功能及认知功能障 碍和癫痫发作三大类。目前，临床诊断主要依靠计算机断层扫描(CT)及磁共振成像(MRI)检查等影像学诊断。磁共振弥散加权成像 (DWI)等对脑胶质瘤的鉴别诊断及治疗效果评价有重要意义。脑胶质瘤确诊需要通过肿瘤切除或活检获取标本，进行组织和 分

2、子病理学检查，确定病理分级和分子亚型。脑胶质瘤治疗以手术切除为主，结合放疗、化疗等综合治疗方 法。手术治疗原那么是最大范围平安切除肿瘤，而常规神经导航、功能 神经导航、术中神经电生理监测和术中MRI实时影像等新技术有助于 实现最大范围平安切除肿瘤。放疗可杀灭或抑制肿瘤细胞，延长患 者生存期，常规分割外照射是脑胶质瘤放疗的标准治疗。胶质母细胞 瘤(GBM)术后放疗联合替莫嗖胺(TMZ)同步并辅助化疗，已成为成 人新诊断GBM的标准治疗方案。一些靶向药物对复发的GBM和特殊分 子病理类型的胶质瘤将起到积极的辅助治疗作用。电场治疗在胶质 瘤中证实可以延长患者的生存期。脑胶质瘤治疗需要神经外科、神经影

3、像科、放射治疗科、神经肿瘤 内科、病理科和神经康复科等多学科合作，遵循循证医学原那么，采取 个体化综合治疗，优化和规范治疗方案，以期到达最大治疗效益，尽 可能延长患者的无进展生存期。(PFS)和总生存期(0S),提高生存3.复发脑胶质瘤目前尚无针对标准治疗后复发脑胶质瘤的标准化疗方案。（五）康复治疗脑胶质瘤患者术后大多存在不同程度的功能和社会心理 方面的障碍，日常活动和社会参与度受到限制，生活质量降低。适当 的康复治疗能使大多数患者获得明显的功能进步。目前推荐采用国 内已广泛应用的脑卒中三级康复治疗体系。“一级康复”指患者早期 在医院急诊室或神经外科的早期康复治疗；“二级康复”指患者在康复 病

4、房或康复中心进行的康复治疗；“三级康复”指在社区或家中继续进 行的康复治疗。10质量。、影像学诊断（一）（一）脑胶质瘤常规影像学检查神经影像常规检查目前主要包括CT和MRI。在图像信息上MRI优于CToCTo（二）脑胶质瘤鉴别诊断1 .脑内转移性病变.脑内感染性病变2 .脑内脱髓鞘样病变.淋巴瘤3 .其他神经上皮来源肿瘤（三）（三）脑胶质瘤影像学分级1.常规MRI检查多模态MRI检查：包括DWLPWI及MRS等。DWI高信号区域，提示细胞密 度大，代表高级别病变区。（四）脑胶质瘤治疗后影像学评估脑胶质瘤术后72小时内需复查MRI （平扫+增强），评估肿瘤切除程度，并以此作为脑胶质瘤术后基线影像

5、学资料，用于后续比对。胶质 瘤治疗效果的影像学评价参见RAN0标准。完全缓解局部缓解疾病稳定疾病进展(CR) (PR)(SD)(PD)T1增强 无缩小250% 变化在-50%至+25% 之增加三25%T2/FLAIR新发病变 激素使用T2/FLAIR新发病变 激素使用稳定或减小无无临床病症 稳定或改 善需要满足条以上全部 件间稳定或减稳定或减小小无无稳定或减稳定或减少少稳定或改稳定或改善 善以上全部 以上全部增加有不适用*恶化任意一项脑胶质瘤治疗效果评估RAN0标准在出现持续的临床病症恶化时，即为疾病进展，但不能单纯的 将激素用量增加作为疾病进展的依据。脑胶质瘤按照复发部位包括原位复发、远处复

6、发和脊髓播散等 特殊方式，其中以原位复发最为多见。组织病理学诊断仍然是金标 准。假性进展多见于放/化疗后3个月内。放射性坏死多见于放疗3个 月后，目前尚无特异性检查手段鉴别放射性坏死与肿瘤进展/复发。 三、神经病理学与分子病理学诊断(一)2016版WHO中枢神经系统肿瘤分类标准肿瘤分类WHO分级ICD-0编码弥漫性星形细胞和少突胶质细胞肿瘤弥漫性星形细胞瘤，IDH突变型II9400/3肥胖细胞型星形细胞瘤，IDH突变型9411/3弥漫性星形细胞瘤，IDH野生型II9400/3弥漫性星形细胞瘤，NOSII9400/3间变性星形细胞瘤，IDH突变型III9401/3间变性星形细胞瘤，IDH野生型I

7、II9401/3间变性星形细胞瘤，NOSIII9401/3胶质母细胞瘤，IDH野生型IV9440/3巨细胞型胶质母细胞瘤9441/3胶质肉瘤9442/3上皮样胶质母细胞瘤9440/3胶质母细胞瘤，IDH突变型IV9445/3胶质母细胞瘤，NOSIV9440/3弥漫性中线胶质瘤，H3 K27M突变型IV9385/3少突胶质细胞瘤，IDH突变和lp/19q联合 缺失型II9450/3少突胶质细胞瘤，NOSII9450/3间变性少突胶质细胞瘤，IDH突变和 lp/19q联合缺失型III9451/3间变性少突胶质细胞瘤，NOSIII9451/3少突星形细胞瘤，NOSII9382/3间变性少突星形细胞瘤

8、，NOSIII9382/3其他星形细胞肿瘤毛细胞型星形细胞瘤I9421/1毛黏液样型星形细胞瘤9425/3室管膜下巨细胞型星形细胞瘤I9384/1多形性黄色星形细胞瘤II9424/34间变性多形性黄色星形细胞瘤III9424/3室管膜肿瘤室管膜下瘤I9383/1黏液乳头型室管膜瘤I9394/1室管膜瘤II9391/3乳头型室管膜瘤9393/3透明细胞型室管膜瘤9391/3伸长细胞型室管膜瘤9391/3室管膜瘤，RELA融合基因阳性II/III9396/3间变性室管膜瘤III9392/3其他脑胶质瘤第三脑室脊索样型脑胶质瘤II9444/1血管中心型脑胶质瘤I9431/1星形母细胞瘤9430/3(

9、二)脑胶质瘤病理学综合诊断1.肿瘤组织学分类与分子表型(1) 星形细胞肿瘤(2 ) GBM(3 )弥漫性中线胶质瘤，H3K27M突变型(4) 少突胶质细胞瘤(5) 少突星形细胞瘤(6) 其他星形细胞肿瘤(7) 室管膜肿瘤(8) 其他脑胶质瘤四、治疗(肿瘤内科治疗应当严格掌握临床适应症，并在肿瘤内科医生的指导 下施行)(一)手术治疗1.概述脑胶质瘤手术治疗原那么是最大范围平安切除，为后续综合治疗 提供条件。脑胶质瘤手术治疗方式主要可分为肿瘤切除术和病理活检 术。(1)肿瘤切除术适应证和禁忌证适应证：CT或MRI提示颅内占位；存在明显的颅内高压及脑疝 征象；存在由于肿瘤占位而引起的神经功能障碍；有

10、明确癫痫发作史； 患者自愿接受手术。禁忌证：严重心、肺、肝、肾功能障碍及复发患者，一般状况 差不能耐受手术；其他不适合接受神经外科开颅手术的禁忌证。(2)病理活检术适应证和禁忌证适应证：肿瘤位于优势半球，广泛浸润性生长或侵及双侧半 球；肿瘤位于功能区皮质、白质深部或脑干部位，且无法满意切除；需 要鉴别病变性质。禁忌证：同前。(3)病理活检手术方式活检可分为立体定向或导航下活检和开颅手术活检两类。(4)围手术期处理术前处理：假设术前出现明显的颅内高压病症，应及时给予 脱水药物缓解颅内高压；假设存在明显脑积水，可考虑先行脑室腹腔 分流术或脑室穿刺外引流术。术后处理：需根据颅内压情况选择是否使用脱水

11、药物进行降 颅压治疗，并适当使用激素稳定患者神经功能状态；假设术后出现发热， 需及时进行腰椎穿刺采集脑脊液进行化验，积极防治颅内感染；术后应 常规监测电解质，积极纠正电解质紊乱；对幕上脑胶质瘤患者，术后应常规应用抗癫痫药物预防癫痫发作。(5)新型手术辅助技术的运用推荐：神经影像导航、功能神经影像导航、术中神经电生理 监测技术和术中MRI实时影像神经导航等。可推荐：荧光引导的显微手术和术中B超影像实时定位等。(6)脑胶质瘤手术切除程度的判定强烈推荐脑胶质瘤术后24-72小时内复查MRI,高级别脑胶质 瘤以MRI增强、低级别脑胶质瘤以T2/FLAIR的容积定量分析为标准基 线。以此将切除程度按切除

12、肿瘤体积分为4个等级：即全切除、次全切 除、局部切除、活检。2 .高级别脑胶质瘤强烈推荐最大范围平安切除，为辅助放/化疗创造条件， 延长生存期，获得精确病理诊断。3 .低级别脑胶质瘤对于弥漫性低级别脑胶质瘤，强烈推荐最大范围平安切除肿 瘤。新型手术辅助技术可以有效提高患者影像学的肿瘤全切率，减低术 后永久性神经功能障碍的发生率。4 .复发脑胶质瘤目前，复发脑胶质瘤的手术治疗获益，尚缺乏高级别的循证 医学证据。手术原那么是最大范围平安切除。5 .功能区脑胶质瘤功能区脑胶质瘤是指根据术前磁共振影像显示肿瘤累及感 觉运动区(中央前回、运动前区、辅助运动区和感觉区)、语言区(包 括：优势半球的颍上回后

13、部、颗中回和颗下回后部、额下回后部、额 中回后部、缘上回、角回等)、顶叶视空间认知功能区和计算功能 区、基底节或内囊、丘脑、距状沟视皮质等皮质及皮质下结构。功能7区脑胶质瘤手术具有其特殊的手术方式和手术技巧。(二)放射治疗放射治疗通常是在明确肿瘤病理后，常规分次，择机进 行，立体定向放疗(SRT)不适用于脑胶质瘤的初治。1 .高级别脑胶质瘤手术是基础治疗，放/化疗等是不可或缺的重要治疗手 段，高级别胶质瘤术后放疗可以取得显著的生存获益。(1)放疗时机强烈推荐术后尽早(手术后2-6周)开始放疗。(2)放疗技术推荐采用三维适形(3D-CRT)或适形调强技术(IMRT)。(3)放疗剂量推荐放射治疗照

14、射总剂量为54-60Gy, 1.8-2. OGy/次，分割 30-33次,每日1次。(4)靶区确定高级别胶质瘤放疗靶区争议至今，其焦点主要是最初的临 床靶区(CTV)是否需要包括瘤周的水肿区。靶区勾画原那么是在平安 的前提下，尽可能保证肿瘤到达60 Gy的照射剂量。(5)联合放化疗.低级别脑胶质瘤危险因素：年龄三40岁、肿瘤未全切除，肿瘤体积大，术前 神经功能缺损，UH野生型等是预后不良因素。对于肿瘤未全切除或年龄 三40岁的患者，推荐积极行早期放疗和(或)化疗。年龄40岁且肿瘤全 切除的患者，可以选择密切观察，肿瘤进展后再治疗。放疗剂量：强烈推荐低级别胶质瘤放疗的总剂量为45-54Gy。分次

15、剂量超过2Gy会增加发生远期认知障碍的风险。2 .复发脑胶质瘤目前无标准放射治疗方案。3 .放射性脑损伤急性（放疗后6周内发生）、亚急性（放疗后6周至6个月发生）和晚期（放疗后数月至数年）。（1）急性和亚急性放射损伤急性和亚急性放射损伤可能为血管扩张、血脑屏障受损和水 肿所致。（2）晚期放射损伤晚期放射反响常常是进行性和不可逆的，包括白质脑病、放 射性坏死和其他各种病变（多为血管性病变）。（三）药物治疗1 .高级别脑胶质瘤经 典化疗方案9Stupp方案：在放疗期间口服TMZ75mg/，/d,连服42天；间隔49周，进入辅助化疗阶段，口服TMZ150-200mg/d,连用5天，每28天重复, 共用6个周期。9PCV方案：甲基芾朋（PCB） 60mg/ni /d d8-12,洛莫司汀 99（CCNU） 110mg/m /dd,长春新碱（VCR） 1. 4mg/m d, dl , 8周为一 周期。2 .低级别脑胶质瘤目前对于低级别脑胶质瘤的化疗还存在一定争议，伴有 lp/19q联合缺失的患者，可以优先考虑化疗，而推迟放疗的时间。高风 险低级别脑胶质瘤的推荐化疗方案包括：PCV方案；TMZ单药化疗；TMZ 同步放化疗。