山东省XX乡村医生基本医疗卫生服务强化培训讲义.docx

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1、山东省XX乡村医生基本医疗卫生服务强化培训讲义冯伟捷首都医科大学附属北京天坛医院一、接诊要求1 .精神饱满、衣着整洁、言语亲切、举止端庄、态度严肃。只有这样，才能让 病人信任医生，愿意向医生倾诉他的病情，愿意对他进行体格检查。2 .保护患者隐私。3 .每项医疗行为前，应向患者说明，并征得其同意。二、接诊前准备1 .环境要明亮、清洁，空气新鲜，温度、湿度适宜，无噪音。2 .准备好接诊用品，如听诊器、血压计、手电筒、叩诊锤、压舌板、直尺等。三、接诊内容1 .问诊关于医生来讲，问诊又称之病史采集；护士需要对病人进行健康史评估。2 .体格检查对病人进行查体，评估身体的状况。四、住院病人接诊（一）导入阶

2、段一一交谈交谈是导入阶段的要紧方法，要求从礼节性交谈开始，这是接诊顺利进行的保证。 这个阶段能够问候患者、自我介绍、自己的职责及交谈目的，态度要与蔼可亲， 拉近与患者的距离。导入阶段用一两分钟。（二）接诊中期（问诊及体格检查）1 .问诊内容包含7个方面的内容：（1）通常项目：姓名、性别、年龄、职业、地址、电话等。（2）主诉、现病史。主诉是患者最痛苦的感受，也是本次就诊最要紧的原因。通过开放式的提问，引 出病人的主诉。开放性的提问，如“你怎么不舒服？ ”获得主诉后，围绕主诉进行7个要素的询问。起病时间及起病情况是缓慢起病，还是急骤起病；出现症状到就诊时的时间。病因与诱因应尽可能熟悉与本次发病有关

3、的因素。比如患者说我发热了，你接着就会问，有 什么原因么？患者可能会告诉你，前天穿的衣服少了。要紧症状的特点部位、性质、持续时间、程度、缓解与加重的因素、要紧症状的演变。比如，一 个胸痛的病人来就诊，他说我胸痛，问完时间与起病，问完原因后，我们就要问, 什么地方痛，这是部位，是一种什么样的痛，那是疼痛的性质，疼痛是两天了一 直不缓解还是好一阵，犯一阵？持续多长时间？伴随症状青少年自主性很强，很注重个人的形象，不喜欢说教式的长篇大论，有的时候心 理发育与身体发育不太相称。2 .与青少年沟通的技巧首先诊室布置，最好是一对一的环境；交流的语气要尽量像对待成年人一样；交 流的态度要诚恳，要尊重他的感受

4、。（四）与中年患者的沟通1,中年人的特点中年人是情况展为复杂的一类患者，包含政府官员、平民百姓、知识分子、下岗 工人。这类人群都处于承上启下的阶段，生活工作压力都很大。在家庭里他们是 要紧的经济来源，需要赡养老人、教育孩子，在社会上处于事业进展的巅峰，压 力比较大。3 .与中年患者沟通的技巧与中年患者沟通的时候，不管是什么职业、社会地位的高低，都要做到一视同仁, 不能嫌贫爱富；要有针对性的进行职业需要的交流，给予最诚恳的关心与帮助。 要更具有人文关怀的精神，全方位地对患者表现关切之情。（五）与预后不良患者的沟通.预后不良患者的特点肢体疼痛，精神紧张，社会压力大，易产生暴躁、孤僻、无望的情绪。1

5、 .与预后不良患者沟通的技巧慎重回答患者问题，要热情平等能够站在患者的立场，走进患者的世界，去懂得 患者的感受，以减轻患者的压力。（六）与临终患者的沟通.临终患者的情绪特点（1）否认期：表现为烦躁、多疑、渴望奇迹出现。（2）恐惧期：表现极度恐惧，思维混乱，面部表情痛苦，两眼发直。（3）愤怒期：表现为暴怒，对抗治疗，拒绝治疗。（4）悲伤期：表现为伤心痛苦，暗自流泪。（5）协议期：表现为强烈的求生欲望，希望能够起死回生。（6）忧郁期：表现为孤独感，寡言少语，食欲睡眠不好。1 与临终患者的沟通技巧（1）交流科学的死亡观（2）应该缓解心理上的痛苦，减轻他的压力，给予情绪上的支持，与满足他的 精神需要，

6、表达一种社会的关爱与温情。二、应诊过程中医患沟通与交流全科医生在诊疗及与病人交流的过程中，最关键的两点是应诊与转诊。应诊过程 要紧分两个部分，一是搜集信息的部分，即与病人进行交谈的过程，运用交谈的 技巧。第二个部分是解释的过程，应用提问的技巧、倾听的技巧，反应的技巧与 解释的技巧。（一）搜集信息接待病人（1）得体的运用称呼语根据病人的身份、职业、年龄等具体情况因人而异，当难以确定时征求一下病人 的意见。关于住院的病人不能够用床号来取代称呼。还要注意上下亲属有别，与 病人谈及配偶与家属时，也适当运用尊称以示尊重，如您的夫人、令尊、令堂等。 注意地域文化背景，充分利用语言的幽默，多用称赞的语言。（

7、2）迎接、开场包含打招呼问候，首诊病人的自我介绍，使病人舒服、放松，正确的座位安排。1 .病史搜集在病史搜集过程当中，应该弄清晰病人就诊的真正原因，在病人讲述病史的过程 当中，医生应该对病人的语言性与非语言性的信息作出一个及时的反应，充分、 认真地倾听，少说多听；医生应该注意自己的行为表达出的非语音性的信息，正 确的使用静默技巧。2 .体格检查体格检查需要运用告知的技巧，要紧告知病人要做什么，为什么要做这项检查， 并需要取得病人的同意，关于隐私部位的检查应注意什么，查体后的注意事项是 什么。在应诊的过程中，特别在做身体检查的时候，一定要注意要取得病人的同 意。关于隐私部位的检查，在应诊过程当中

8、，有的应用带孔洞的衣服让病人在暴 露隐私部位的时候得到很好的掩饰。在这一过程中，应注意充分运用开放式提问，避免诱导式提问、多重提问、审问 式提问，给予必要的鼓励与提示，给予必要的阐明与非语言的关注。（二）解释过程需要用病人能懂的语言向病人进行解释。在解释的过程当中，首先给出最重要的 信息，要检验病人是否真正的懂得了，医生对病人进行解释后，应让病人重复所 讲的内容有一个反馈。只有真正的懂得，才能很好的执行。要获得病人对治疗方 案的同意，包含治疗的效果，治疗的副作用，治疗的经济负担等信息。（三）结束在结束的时候，检查病人是否达到了治疗的目的，熟悉病人的希望与企求。1 .情感支持鼓励病人对健康与今后

9、的治疗等问题进行自由的讨论，同意病人提出担心的问题 与不懂的问题。2 .诊治处理应该予以清晰的解释，清晰的指导，检查病人的懂得程度，探究病人的依从性。3 .结束谈话医生对诊疗情况向病人做一个小结，把下一步的诊疗计划全面地向病人进行解释 与交代。向病人讲清下一步重点应该注意什么，病友好地结束会谈。物理降温、注射法北京急救中心北京急救中心医疗培训中心一、物理降温物理降温是指用比人体温度低的物体（固体、液体、气体）使皮肤的温度降低, 以达到治疗的目的。（-）冰袋应用应用冰袋可减轻局部充血、出血及疼痛，操纵炎症的扩散，降低体温、减少脑细 胞的耗氧量。具体操作方法如下。1 .将冰块放入帆布袋内，用锤子敲

10、碎，放入盆中，用水冲去棱角及污垢，以免 损坏冰袋，使患者不适。2 .将冰块装入冰袋或者冰囊内量以占冰袋或者冰囊体积的一半为宜，驱出空气, 夹紧袋口并倒提抖动，检查有无漏水，擦干后装入布套。3 .将冰袋放于需要部位，高热患者可敷前额及头顶、颈部、腋下、腹股沟等部 位。鼻部冷敷时，可将冰囊吊起，使其底部接触鼻根，以减轻压力。4 .用毕整理用物，将冰袋倒置后晾干，储存时吹入少许空气拧紧袋口放于干燥 阴凉处，以免橡胶粘连。（二）酒精擦浴酒精是一种发挥性的液体，擦浴时在皮肤上迅速蒸发、汲取与带走机体大量的热, 又因酒精具有刺激皮肤血管扩张的作用，因此其散热效果较强。酒精擦浴多用于 高热患者的降温，但是体

11、弱、高热恶寒、对冷敏感与风湿患者不宜使用。1 .用物准备治疗碗内盛30%-50%乙醇溶液200-300ml （温度32c左右），小毛巾或者纱布 2块，大毛巾，冰袋，热水袋及套，便器，必要时可备衣裤一套，备屏风。2 .操作步骤（1）备齐用物携至床旁，向患者做好解释，关好门窗，调节室温至21-24, 用屏风遮挡，协助排便。（2）头部放置冰袋，以助降温，并可防止擦浴时表皮血管收缩，血液集中到头 部，引起充血。足底放置热水袋，使患者舒适，促进下肢血管扩张，加速全身血 循环，有利于散热。如系伤寒患者应在腹部冷敷，以免腹部充血引起肠穿孔与出 血。中暑患者可同时置冰袋于大血管丰富处。（3）协助患者脱去上衣，

12、露出一上肢，下垫大毛巾，将拧至半干的小毛巾缠在 手上成手套式，以离心方向边擦边按摩。自颈部（侧面）沿上臂外侧擦至手背； 自侧胸部经腋窝沿上臂内侧至手心，用大毛巾擦干皮肤，以同法擦拭另一上肢， 每侧上肢各擦3分钟。（4）使患者侧卧，露出背部，垫上大毛巾，从颈部向下擦拭整个背并按摩3分 钟，擦干皮肤，穿好上衣。（5）脱去裤子，露出一侧下肢，垫大毛巾，自髓部沿大腿外侧擦至足背，自腹 股沟经股内侧擦至踝部，自股下经胭窝擦至足跟，擦干皮肤，以同法擦拭另一下 肢，每侧下肢擦3分钟。（6）穿好裤子，撤去大毛巾，热水袋，盖好被子，整理床单位。半小时后测量 体温，并记录在体温单上，如体温降至39c下列，应取下头

13、部冰袋，让患者休 /息、O.注意事项（1）擦浴中应注意观察患者情况，如有寒战、面色苍白，或者脉搏、呼吸特殊 时，应立即停止操作，并报告医师。（2）擦至颈部、腋窝、肘部、腹股沟、胴窝等大血管丰富处，应稍用力擦拭， 停留时间稍长，以助散热。通常全部擦浴时间为15-20分钟。（3）禁擦枕后、心前区、腹部、足底。二、注射法 将一定量的无菌药液经皮内、皮下、肌内、静脉途径注入体内，达到全身疗效的 方法称注射法。（-）注射原则.严格遵守无菌操作原则（1）注射前务必洗手，戴口罩，衣帽整洁。（2）无菌注射器及针头务必用无菌镶子夹取，针筒内面、活塞、乳头及针梗与 针尖均应保持无菌。1 .严密消毒注射部位皮肤用棉

14、签蘸2%碘酊，以注射点为中心，由内向外呈螺 旋形涂擦，直径应在5cm,待干后用70%乙醇溶液以同法脱碘，干后方可注射。2 .选择合适的注射部位 不能在有炎症、化脓感染或者皮肤病的部位进针。3 .防差错（1）认真执行“三查七对”制度，做到注射前、中后三看标签认真查对，以免 遗漏或者错误。（2）严格检查药液治疗，查看药液有无变质、沉淀或者混浊，药物是否已失效, 安甑或者密封瓶有无裂痕等现象，有则不能应用，注射药液应现配现用。（3）注意用药可供皮下、肌内静脉途径给药，应严格遵循医嘱给药途径准确无 误。（4）同时注射几种药物时，应注意药物的配伍禁忌。4 .防意外（1）防过敏：全面询问过敏史，特别在做过

15、敏试验时，要备有急救器材与药品, 如氧气、盐酸肾上腺素、灭菌注射器等，以防万一。（2）防空气栓塞：注射前务必排尽注射器内的空气，以免空气进入血管形成栓 子。（3）防断针：注射前备有血管钳，以保证急用。注射器应完整无裂痕，空筒与 活塞号码相一致，以防漏气、注射器乳头与针栓务必紧密衔接。针头大小合适， 针尖锐利无弯曲（特别注意针梗与针栓衔接处有无弯曲）。不宜在硬结与瘢痕处 进针。掌握正确的进针方法，如肌内注射时应往常臂带腕部力量垂直快速进针， 并注意留针（针梗）于皮肤外1/3O（4）防损伤神经与血管：选择合适的注射部位，避免损伤神经与血管。5 .掌握无痛注射要点针尖务必锋利（无钩、无锈、无弯曲）。

16、注射部位选择正确。肌肉务必松弛，注 意说明与解释，分散患者注意力，取得合作，使肌肉松弛，易于进针。掌握“二快一慢（进针及拔针快、推药慢）”的方法：注射时做到二快一慢， 且注药速度应均匀。同时注射多种药物时，应先注射无刺激性的药物，再注射 刺激性强的药物，同时选择针头宜粗、长，进针要深，以减轻疼痛。（二）药物抽吸法.自安甑内吸药法将安瓶尖端药液弹至体部，乙醇溶液棉签消毒安甑颈部，用砂轮在安粗颈部划一 锯痕，然后重新消毒，拭去细屑，用小纱布按住颈部，折断安甑，用注射器将针 头斜面向下，伸入安甑内的液面下，抽动活塞进行吸药。吸药时不得用手握住活 塞，只能持活塞柄，吸毕，将安甑套在针头上备用。1 .自

17、密封瓶内吸药法除去铝盖中心部分，用2%碘酊、70%乙醇溶液棉签消毒瓶塞，待干后往瓶内注 入所需药液的等量空气，以增加瓶内压力，避免形成负压，倒转药瓶及注射器， 使针头在液面下，吸取所需药量，再以示指固定针栓，拔出针头。然后把针头向 上，轻拉活塞使针头中的药液流入注射器内，并使气泡聚集在乳头口，稍推活塞, 驱出气体。如注射器乳头偏向一侧，驱出气泡时应使注射器乳头朝上倾斜，使气 泡集中于乳头根部，然后按上法驱出。2 .吸取结晶或者粉剂注射剂法用无菌0.9%氯化钠溶液或者注射用水将药溶化（某些药物需专用溶媒）待充分 溶解后吸取。粘稠油剂注射时可先加温（药液易被热破坏者除外），或者将药瓶 用双手对搓后

18、再抽吸。如为混悬液，应先摇匀后再吸取，油剂及混悬剂使用时应 选用稍粗且长的针头注射。（三）皮内注射法皮内注射法是将小量药液注入表皮与真皮之间的方法。要紧用于各类药物的过敏 试验，以观察局部反应、预防接种、局部麻醉的先驱步骤。1 .用物无菌1ml注射器，4.5-5号针头。2 .部位（1）皮肤试验：取前臂内侧下段。因该处皮肤较薄，皮色较淡，易于注射与辨 认。（2）预防接种：常选用三角肌下缘部位注射，如卡介苗、百日咳疫苗等。3 . 操作方法（1）将用物备齐携至床边，核对，向患者解释，以取得合作。作皮试前，应全 面询问有无过敏史，如对需要注射的药液有过敏史，则不能作皮试，应与医师取 得联系，更换其他药

19、物后再作试验。（2）用1ml注射器及针头，抽取药液，排尽空气。（3）选前臂掌侧（或者三角肌下缘部位），用70%乙醇溶液棉签消毒皮肤待干, 左手绷紧皮肤，右手持注射器，使针头斜面向上，与皮肤呈5。-15刺入皮内。（4）待针头斜面进入皮内后，放平注射器，注入药液0.1ml,药量要准确，使 局部形成一圆形隆起的皮丘，皮肤变白，毛孔变大。（5）注射完毕，迅速拔出针头，切勿按揉，清理用物，按时观察反应。（6）如需作参照试验，用另一注射器与针头，在另一前臂的相同部位，注入0.1ml 等渗氯化钠溶液20分钟后，参照观察反应。4 .注意事项（1）假如需要作参照试验，用另一注射器与针头，在另一侧前臂的相同部位，

20、 注入0. 1ml等渗生理盐水20分钟后，参照观察反应。（2）皮肤消毒忌用碘酊，进针勿过深拔针不按压，以免影响结果的观察。（四）皮下注射法皮下注射法是将少量药液注入皮下组织的方法。要紧用于需要迅速达到药效、不 能或者不宜经口服给药时使用。1 .用物无菌l-2ml注射器，5. 5-6号针头。2 .部位上臂三角肌下缘、上臂外侧、腹部、后背及股外侧方。3 .操作方法（1）将用物备齐携至床边，核对，向患者解释，以取得合作。选择注射部位， 用2%碘酊与70%乙醇溶液进行皮肤消毒，待干。（2）将药液吸入注射器，排尽空气，左手绷紧皮肤，右手持注射器，食指固定 针栓，针头斜面向上与皮肤呈30。- 40角，过瘦

21、者可捏起注射部位，迅速刺 入针头的2/3,放开左手固定针栓，抽吸无回血，即可推注药液。（3）注射完毕，用消毒棉签轻按针刺处，快速拔针，清理用物。4 .注意事项针头刺入角度不宜45。，以免刺入肌层。尽量避免应用对皮肤有刺激作用的药 物作皮下注射。经常注射者，应更换部位，轮番注射。注射少于1 ml的药液， 务必用1ml注射器，以保证注入药液剂量准确。（五）肌内注射法肌内注射法是将药液注入肌肉组织的方法。要紧用于注射刺激性较强或者药量较 大的药物；不宜或者不能作静脉注射，要求比皮下注射更迅速发挥疗效的情况。 1 .用物无菌2-10ml注射器，6-6. 5号针头。5 .部位应选择肌肉较厚，离大神经、大

22、血管较远的部位。其中以臀大肌为最常用，其次 为臀中肌、臀小肌、股外侧及上臂三角肌。6 .方法（1）臀大肌注射定位法：十字法：以臀裂顶点向左或者右一侧划一水平线， 从患者骼崎最高点作一垂直平分线，将臀部分为4个象限，其外上象限并躲开内 角（从骼后上棘至大转子连线），即为注射区。联线法：取骼前上棘与尾骨线 的外上1/3处为注射部位。（2）臀中肌、臀小肌注射定位法：以示指尖与中指尖分别置于骼前上棘与骼 崎下缘处，这样骼崎、示指、中指便构成一个三角形，注射部位在示指与中指间 构成的角内。此处血管、神经较少，且脂肪组织也较薄，故被广泛使用。以骼 前上棘外侧三横指处（以患者自体手指宽度）为标准。为使臀部肌

23、肉松弛，可取 侧卧位（上腿伸直，下腿稍弯曲）、俯卧位（足尖相对，足跟分开）、坐位（坐 位椅要稍高，便于操作）。7 .操作方法（1）将用物备齐携至床边、核对，解释，以取得合作，协助患者取适当体位。（2）用2%碘酊与70%乙醇溶液消毒皮肤，待干。（3）吸取药液排尽空气，用左手拇指与示指绷紧皮肤，右手持针，如握笔姿势, 以中指固定针栓，针头与注射部位呈90。，快速刺入肌肉内。通常进针2.53.0 cm （消瘦者及儿童酌减）。（4）松开左手，抽动活塞，如无回血，固定针头，注入药物。注射毕以消毒棉 签按压进针点，快速拔针。（5）清理用物，归还原处。8 .注意事项（1）切勿把针梗全部刺入，以防针梗从根部折

24、断。（2）两种药液同时注射时要注意配伍禁忌；需长期作肌内注射者，注射部位应 交替更换，避免硬结的发生。（3） 2岁下列婴幼儿不宜选用臀大肌注射，因有损伤坐骨神经的危险，幼儿在 未能独自走路前，其臀部肌肉发育不好，应选用臀中肌、臀小肌处注射。（六）静脉注射法静脉注射法是将药液进入静脉的方法，药物不宜口服、皮下或者肌内注射，同时 需要迅速发生药效时，药物因浓度高刺激性大、量多而不宜采取其他注射方法; 试验及诊断检查时，由静脉注入药物，输液与输血，静脉营养治疗。用物注射盘内无菌注射器（根据药液量选用），针头6.2-7号或者头皮针，止血带, 治疗巾或者一次性纸巾。按医嘱备药物。2 .部位肘窝的贵要静脉

25、，正中静脉、头静脉，或者手背、足背、踝部等处浅静脉。3 .操作方法（1）将备齐用物携至床边，核对，向患者解释，以取得合作。（2）用注射器吸取药液，排尽空气，套上安甑。（3）选择合适静脉，以手指探明静脉方向及深浅，在穿刺部位的肢体下垫治疗 巾或者纸巾，在穿刺部位的上方（近心端）约6cm处扎紧止血带，用2%碘酊消 毒皮肤，待干后以70%乙醇溶液脱碘，嘱患者握拳，使静脉充盈。（4）穿刺时，以左手拇指绷紧静脉下端皮肤，使其固定，右手持注射器，针头 斜面向上，针头与皮肤呈20。角，由静脉上方或者侧方刺入皮下（图9-5-8）, 再沿静脉方向潜行刺入。（5）见回血，证实针头已入静脉，可再顺静脉进针少许，松开

26、止血带，嘱患者 松拳，固定针头，缓慢注入药液。（6）在注射过程中，若局部肿胀疼痛，提示针头滑出静脉，应拔出针头更换部 位，重新注射。（7）注射毕，以消毒棉签按压穿刺点，迅速拔出针头，嘱患者屈肘按压片刻。清理用物。4 .注意事项（1）注射时应选择粗直、弹性好、不易滑动的静脉。如需长期静脉给药者，应 由远心端到近心端进行注射。（2）根据病情及药物性质，掌握注入药液的速度，并随时听取患者的主诉，观 察体征及其病情变化。（3）对组织有强烈刺激的药物，注射前应先作穿刺，注入少量等渗氯化钠溶液, 证实针头确在血管内，再推注药物，以防药液外溢于组织内而发生坏死。5 .静脉注射常见失败的原因（1）针头斜面一半

27、在血管内，一半在血管外，回血断断续续，注药时溢出至皮 下，皮肤隆起，患者局部疼痛。（2）针头刺入较深，斜面一半穿破对侧血管壁，见有回血，但推药不畅，部分 药液溢出至深层组织。（3）针头刺入过深，穿透对侧血管壁，药物注入深部组织，有痛感，没有回血, 如只推注少量药液，局部不一定隆起。（七）静脉输液法静脉输液是一种经静脉输入大量无菌溶液或者药物的治疗方法。1.目的（1）补充血容量，改善微循环，维持血压，常用于治疗烧伤、出血、休克等。（2）补充水与电解质，以调节或者维持酸碱平衡，常用于各类原因的脱水、禁 食、大手术后。（3）输入药物，达到解毒、操纵感染、利尿与治疗疾病的目的。常用于中毒、 各类感染等

28、。（4） %卜充营养，维持热量，促进组织修复，获得正氮平衡。常用于慢性消耗性 疾病、禁食等。（5）输入脱水剂，提高血液的渗透压，以达到预防或者减轻脑水肿，降低颅内 压，改善中枢神经系统功能的目的，同时借高渗作用，达到利尿、消肿的作用。 2 .用物无菌物品无菌输液器有密闭式与开放式2种，可根据病情及输入溶液性质选择 应用。其他用物注射盘内另加止血钳、调节器、网袋（密闭式用）、胶布、剪刀, 必要时备夹板、绷带、输液架。药液选择按医嘱进行。3 .部位静脉输液常用部位同静脉输入法，有肘窝的贵要静脉、正中静脉、头静脉，或者 手背、足背、踝部等处浅静脉。4 .操作方法（1）按治疗本，带输液架至床旁，向清醒

29、患者解释输液目的，以取得配合，选 择合适的静脉，调节输液架高度，嘱患者排便。（2）洗手戴口罩，根据医嘱备药，擦去瓶上灰尘，检查瓶口有无松动、破裂现 象，认真核对药名、浓度、剂量与有效期，在光线充足条件下检查药液的质量， 将瓶上下摇动，使用直立一倒置字形检查，每瓶对光检查时间很多于10秒, 如发现有絮状物、沉淀、变色等均不得输用。取下输液瓶铝盖中心部分，套上网 袋，检查输液器的有效期与无菌状态，备齐其余用物携至床旁。（3）操作前认真做好查对，协助患者摆体位，放妥止血带（为防止交叉感染， 要做到治疗巾、止血带每人“一巾一条”），以2%碘酊、75%乙醇溶液消毒瓶 塞，如液休内需加药时则应在治疗室进行

30、，加入其他药液应摇匀（注意药物配伍 禁忌），在瓶签上注明床号，所加药物名称、剂量。将输液管的针头与通气管针 头去掉针帽，同时插入瓶塞至针头根部，通气管另一端固定在网袋上。（4）将输液瓶倒挂在输液架上，用手挤压点滴管，然后松开，使药液进入点滴 管的1/2为止，排气后将调节器置于紧贴莫菲管下端夹紧，以便穿刺时易见回血。（5）常规消毒穿刺部位皮肤，扎止血带，嘱患者握拳，使静脉充盈。（6）以左手绷紧皮肤，右手持针，针尖斜面向上，与皮肤呈2030。刺入皮 肤，见回血后再沿静脉走向进针少许，松止血带，嘱患者松拳，打开调节器旋钮, 并以胶布固定好针柄及胶管。（7）根据患者的病情、年龄、药物性质调节滴速，通常

31、成人每分钟60-80滴， 儿童每分钟30-40滴1分，对年老、体弱、婴幼儿、心肺疾患输入速度宜慢； 严重脱水，心肺功能良好者速度可适当加快，当输入高渗溶液、含钾药物、升压 药物等时滴速宜慢。（8）再次查对，交代注意事项。消毒双手后，方可为下一位患者治疗。在输液 过程中应定时巡视患者，随时观察反应及滴速。如为继续输液，原则上输一瓶配 一瓶，以防准备过早造成药物污染，或者降低药效，应及时更换输液瓶，其方法 是；先除去铝盖中心部分，套上网袋，常规消毒瓶塞后，挂于输液架上，从第1 瓶内拔出通气针头与输液管瓶针，分别插入瓶内，待输液畅通方可离开患者，若 输2瓶以上液体，而溶液间又无配伍禁忌者，可使用连续

32、滴入法，两瓶间用短 管相连，短管两端连接针头，插入两个相连的瓶塞内，在远端输液瓶内插入通气 管。(9)输液过程中需临时加入少量药物，应先按注射法抽吸药物，常规消毒输液 瓶塞后，将药液注入瓶中并摇匀，再按药物性质调节输液速度。(10)输液完毕，夹紧调节器，除去胶布，利用敷盖针眼的纱布按压穿刺点上方, 迅速拔出针头，嘱患者屈肘片刻(其他部位拔针后应按压片刻)，整理病床单元, 整理用物，归还原处。血常规报告分析王明义威海市立医院一、简介血常规，被广泛用于疾病的协助诊断、预后推断疗效观察与术前准备等。标本采集要求：尽可能在避免干扰因素条件下(如吸烟、运动与情绪兴奋)进行 血常规的检测。通常使用毛细血管

33、采血法与静脉采血法。手工分析法包含白细胞计数及分类(WBC),血红蛋白测定(Hb),红细胞计数(RBC),血小板计数(PLT) o全自动血液分析仪：国用以撇弃血常规叫法，通常称作CBC。测定效率高，准确 度与精密度高。测定参数增多18项。但部分标本仍需要手工复检。血常规报告模式：通常报告项目为1824项，要紧项目(白细胞、红细胞与血 小板及其有关检测参数)，常见栏目与标识(t 3 )。其他项目：核左移，毒性变，形态描述，病理细胞，血沉。二、白细胞(一)中性粒细胞.中性粒细胞增多中性粒细胞增多是指70%或者绝对值7 X 109 /Lo(1)生理性增多：见于运动。(2)病理性增多急性感染：化脓性球

34、菌感染。组织损伤坏死：手术、心梗等。急性大出血、溶血。中毒：尿毒症、酮症、药物中毒。非造血系统恶性肿瘤、白血病。1 .中性粒细胞减少中性粒细胞减少是指50%或者绝对值1. 5X 107L(1)感染性疾病：病毒性感染、伤寒。(2)血液系统疾病：再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症。(3)化疗药物副作用或者放射线损伤。（4）脾功能亢进、过敏性休克、自身免疫性疾病。2 .中性粒细胞核象变化（1） WBCt伴核轻度左移：轻度感染或者感染早期（2） WBC t伴核明显左移感染加重（3） WBC I伴核左移：感染极严重.中性粒细胞毒性变大小不等，中毒颗粒，空泡变性，核变性等毒性变要紧见于机体感染。（二）嗜酸性粒细

35、胞.嗜酸性粒细胞升高（1）寄生虫病：血吸虫、蛔虫、钩虫。（2）变态反映性疾病：哮喘、尊麻疹。（3）皮肤病：湿疹、银屑病。1 ,嗜酸性粒细胞降低（1）感染性疾病。（2）长期应用肾上腺皮质激素者。（三）嗜碱性粒细胞,升高（1）慢性粒细胞性白血病、真性红细胞增多症、骨髓纤维化。（2）黏液性水肿。（3）重金属中毒。1 .降低无临床意义。（四）淋巴细胞.升高（1）儿童常生理性增多（2）感染性疾病：病毒、结合等；中性粒细胞的降低淋巴细胞相对增高。（3）淋巴细胞性白血病、淋巴瘤。（4）移植物抗宿主反应。1 .降低放射病、免疫缺陷病，长期应用肾上腺皮质激素等。2 .淋巴细胞队毒性变要紧分3型（泡沫型、不规则型

36、、幼稚型），临床报告方式通常为异型淋巴占虹 见于传单、病毒性肺炎、病毒性肝炎等病毒感染。（五）单核细胞.升高见于疟疾、结核、单核细胞性白血病、淋巴瘤、急性感染恢复期。1 ,降低无临床意义。（六）典型病例分析.病例一女性，32岁，主述咽部疼痛、吞咽困难，体温39。检查见咽部明显充血，扁桃体红肿，颌下淋巴结重大、压痛。血液常规报告：白细胞20.3X10,7L,中性粒细胞93.5%,伴有中毒颗粒与空泡, 淋巴相对降低。伴随症状是鉴别诊断的要紧根据。要询问病人在要紧症状的基础上是否又同时出 现一系列其他症状。具有鉴别诊断意义的阴性或者阳性病史如发热的病人有咳嗽，我能够问一问，是否具有胸痛，是否具有痰，

37、痰是什么样, 是否具有喘息等。诊治通过患者于此次就诊前，已经同意过诊断的医院、做过的检查及诊断结果。如已进行 过治疗，治疗情况如何（所用药物的名称、剂量、疗效等）。病程中通常情况睡眠、食欲、精神、体力、体重变化与大小便情况共5项。（3）既往史（系统回顾）既往健康状况：过去曾经患过的疾病，特别是与现病有密切关系的病史。在写 住院病例时，要求医生在写既往病史时，要做系统回顾，每一个系统都要写出是 否具有出现这些症状。药物过敏、手术外伤、传染病（预防接种）、输血史等。（4）个人史包含习惯与嗜好、社会经历、职业工作条件等。假如患者吸烟，要写出，同时还 要标明一天是吸多少支，有多长的烟龄，饮酒饮了多长时

38、间，每天的量是多少？（5）月经史（6）婚育史对男性病人，一样要询问是不是已婚，育有几个孩子，身体状况如何。（7）家族史要询问一级亲属（父母、同胞兄弟、姐妹、子女）的健康状况；注意与现在疾病 的有关情况。1 .问诊技巧避免审问及讯问的态度。对患者的态度不能简单粗暴，同时又要注意把问诊把握好，千万不要让患者跑题 跑得很远，去谈一些不相干的情况。具有顺序及逻辑性；如有几个症状同时出现，务必确定其先后顺序，分别询问。 比如病人告诉医生，我发热了，我还咳嗽，我有痰。这时，医生要一个症状一个 症状地来问。患者告诉你，他先有发热，先把发热按照这个主诉、现病史的七个 要素先问完，问完后，患者告诉你，他再出现的

39、是咳嗽，那么第二步就围绕着咳 嗽的主诉，根据七个要素来询问，最后患者再问咳痰。紧密围绕病情询问：开放式询问一有针对性的询问一直接的选择性询问。语言通俗易懂，避免特定的医学术语及英语。注意倾听，及时核实患者陈述中不确切或者有疑问的情况。存在认知及精神障碍的患者，应与家属及陪同人员核实问诊内容。接诊基本知识与技能（二）冯伟捷首都医科大学附属北京天坛医院一、住院病人接诊（一）体格检查报告分析：患者白细胞与中性粒细胞百分比与绝对值均增高与，淋巴细胞百分比 与绝对值低嗜酸性可细胞降低并伴有血小板增高。提示患者符合细菌感染，同时 感染严重但抵抗力强，预后好。2 .病例二女性，62岁，主述咽部疼痛，体温37

40、C,检查见咽部明显充血，扁桃体红肿， 颌下淋巴结肿大、压痛。血常规报告:白细胞7.9义1。9/ L,中性粒细胞89.8%。报告分析：患者百细胞总数正常，中性粒细胞百分比与绝对值均增高，淋巴细胞 百分比与绝对值降低，嗜酸性粒细胞降低。提示患者体弱，抵抗力较弱。如今细 菌感染，血常规可表现白细胞总数不高，而分类出现特殊。如报告核左移与毒性 变，则示病情较重。3 .病例三女性，25岁，主述咽部疼痛，全身酸疼乏力。体温37。检查见咽部明显充血。 血常规报告：白细胞2.7X107L,中性粒细胞40.5%,淋巴细胞相对增高，占 41.3%,学学制涂片异型淋巴占5%。报告分析：患者白细胞总数、中性粒细胞百分

41、比与绝对值均降低，淋巴细胞百分 比与绝对值增高。符合上呼吸道病毒性感染血常规变化。三、红细胞（一）红细胞与血红蛋白相对升高常见于严重呕吐、腹泻、出汗过多。1 .绝对升高（1）生理性：新生儿、高原居民；现有Hb参考区间较低部分正常人会出现增高。（2）病理性：慢性心肺疾病，真性红细胞增多症。2 ,下降（1）生理性下降：妊娠中晚期、老年人。（2）病理性下降：各类贫血，如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血、 失血性贫血。（二）红细胞平均值参数.平均红细胞容积（MCV）全血中每个红细胞的体积（飞升fl）.平均红细胞血红蛋白含量（MCH）全血中每个红细胞所含血红蛋白量（皮克pg）.平均红细胞血红蛋白浓

42、度（MCHC）全血红每升红细胞所含血红蛋白量（g/L）（四）红细胞体积分布宽度反映红细胞大小不等的客观指示，在贫血的鉴别诊断中有着重要意义。通常使用 标准差或者变异系数来表示，如RDW-SD或者RDW-CV来表示。（五）红细胞形态检查部分医院会对贫血患者外周血进行涂片染色，从而观察报告RBC大小、形态、染 色与内涵物的特殊。RBC形态检查与Hb、RBC计数结果相结合，可粗略地推断贫 血原因，对贫血的诊断与鉴别诊断有很重要的临床价值。1 .红细胞大小正常红细胞、小红细胞、大红细胞、巨红细胞。2 .红细胞形态改变球形红细胞、椭圆形红细胞、镰形红细胞、口形红细胞、靶形红细胞、泪滴性红 细胞、棘形红细

43、胞、红细胞形态不整、幺昏钱状红细胞。3 .染色反应特殊低色素性红细胞，高色素红细胞，嗜多色性红细胞。4 .红细胞结构特殊嗜碱性点彩，染色质系体（howell-jolly） , Cabot环，有核红细胞。（六）典型病例分析.病例一男性，26岁头晕乏力就诊。胃镜检查为十二指肠球后溃疡，伴有活动性出血， 粪便潜血阳性。血液常规报告：Hb99g/L, MCV、MCH. MCHC降低而RDW增高。涂片染色：成熟红 细胞轻度大小不一，部分红细胞体积偏小，形态基本正常，红细胞淡染区扩大， 胞内未见特殊结构。报告分析：患者轻度贫血，红细胞平均参数分析符合小细胞低色素贫血，而RDW 增高为小细胞不均一性。结合临

44、床资料与其他报告，符合轻度细胞低所素性贫血, 红细胞呈不均一性。建议进行骨髓穿刺与血清铁等指标检测（患者最后确诊为缺 铁性贫血）。小细胞均一性贫血报告解读:HGB 90； HCT 30.2； MCV 68； MCH 20； MCHC 298； RDW-SD 47.2； RDW-CV 19； PLT （-）。患者轻度贫血，红细胞平均参数均降低，符合小细胞低色素性贫血，结合RDW 正常，符合细胞低色素均一性，可见于地中海性贫血等。血小板检测受部分小细 胞干扰，故计算参数为（-）。1 .病例二男性，50岁，5年因胃癌行胃切除术，近一年渐感头晕、乏力，活动后气慌、气 急。血液常规报告，HGB64g/L

45、, MCV高，MCH高，MCHC正常,RDW增高。报告分析：患者轻度贫血，红细胞平均参数分析符合大细胞性贫血，而RDW增高 为大细胞不均一性贫血。结合临床资料与其他报告，符合大细胞不均一性贫血。 建议进行骨髓穿刺及血清B12与叶酸等指标检测。（该患者最后确诊为巨幼红细 胞性贫血）。（七）网织红细胞计数网织红细胞是晚幼红细胞脱核后，到完全成熟的红细胞之间的过渡细胞。网织红细胞有关参数RET#绝对值、RET%百分比，LFR低荧光、MFR中荧光、HFR高荧光，IRF （幼稚网 织红细胞比），RMI （网织红细胞成熟指数），IRF二MFR+HFR。荧光强度越高，示细胞越幼稚。网织红细胞计数是反映骨髓红

46、系增生的重要指标。1 升高提示骨髓红细胞增生活跃，见于急性溶血性贫血、急性失血性贫血。疗效 观察：如缺铁贫与巨幼贫治疗有效。2 .降低提示骨髓造血功能低下，见于再生障碍性贫血.典型病例分析男性，40岁，既往体制差，常有发热及服用多种药物史，近期因尿色呈红茶样 就诊。血液常规报告，红细胞2.0X10“/L,血红蛋白58g/L,血小板正常网织红12%, 尿潜血阳性。报告分析：患者中度贫血，根据红细胞平均参数分析，为正色素正细胞性贫血， 网织红与高荧光强度网织为红提示骨髓红系增生旺盛。故与病史与其他实验室结 果，该患者被确证为溶血性贫血。（八）红细胞沉降率红细胞沉降率（ESR）：简称血沉，是指离体抗

47、凝血静置后，红细胞在单位时间 内沉降的速度。魏氏法：男性015mni/h,女性020nlm/h。ESR是较为常用而缺乏特异性的试验，但对推断机体有无感染、组织损伤、坏死 或者疾病有无活动、进展、恶化等有一定价值。1 .生理性增快：见于经期、妊娠3个月、老年等。2 .病理性增快：见于各类炎症、损伤及坏死、恶性肿瘤、高球蛋白血症、贫血、 高胆固醇血症。四、血小板（一）血小板计数减少1 ,造血功能障碍：再障贫血、白血病、放射损伤、骨髓纤维化。2,血小板破过多：特发性血小板减少性紫瘢、脾功能亢进。3,血小板消耗亢进：DICo（二）血小板计数增多.骨髓增生性疾病：免刑粒细胞性白血病、真性红细胞增多症。1 .反应性增多：急慢性炎症、急性失血或者溶血、脾切除术后。（二）血小板有关参数.MPV血小板平均体积，反映血小板体积大小。1 .P-LCR反映大血小板比率。血小便体积增大的大血小板增多，通常反映骨髓巨 核系增生。2 . PDW增高反映血小板大小不一。（三）典型病例分析.病例一女，7岁，1月来牙龈出血、双下肢紫瘢。体检：脾肋下刚及。血常规报告：PLT45X107L, MPV与PDW增大，红系白系正常。报告分析：细胞与红细胞及其有关参数均正常，PLT降低，