贵州省知识产权质押贷款风险资助申请表.docx

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1、附件3贵州省知识产权质押贷款风险资助申请表申请单位： （公章）借款单位：联系人：联系 ：填报日期：年 月 日贵州省市场监督管理局（贵州省知识产权局）填写说明一、申请单位认真填写申请书及提供相关印证资料，二、申请表内各栏目内容应当真实，表述准确，无内容时填“无三、申请表用A4纸打印，左侧装订，加盖公章，同时附电子文本。一、基本情况3请位况 申单情单位名称统一社会信用代码注册地址注册时间通信地址负责人联系方式联系人联系 /手机借款 人情 况借款单位名称统一社会信用代码注册地址法定代表人联系人联系 所属行业农、林、牧、渔业 口采矿业 口制造业 电力、热力、燃气 及水生产和供应业口建筑业口 批发和零售

2、业口交通运输、仓储和 邮政业口住宿和餐饮业 口信息传输、软件和信息技术服务业金 融业口房地产业口租赁和商务服务业口科学研究和技术服务业口 ML环境和公共设施管理业口居民服务、修理和其他服务业 口教育 口卫生和社会工作口文化、体育和娱乐业其 专利商标等质押贷款情况合同期限年 月日至 年 月 日贷款期限年 月日至年 月日银行实际 放款金额企业贷款 用途银行实际放款履行时间年 月 日履行放款完毕。二、知识产权质押基本情况(可另附表) 专利商标等质权登记情况质权登记证名称质权证 字号质押期限（年月日至年月日）质押金额1.2.3.4.5.(可另附表) 出质情况专利、商标等知识产权名称证书号1.2.3.4.5.6.三、申报单位的承诺我单位所提交申请材料的各项内容均真实、合法，假设有不实之处， 愿放弃本次资助申请，退还所取得的资助资金，并承当由此产生的一切 法律后果。申请人（签章）：年 月 日