【文档】2022年XX市医疗保障局“双随机、一公开”监管工作方案.docx

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1、2022年XX市医疗保障局“双随机、一公开“监管工作方案为深入贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府有关部署要求， 切实做好全市医疗保障基金“双随机、一公开”监管工作，制定本方 案。一、工作目标根据国家医疗保障局关于做好2022年医疗保障基金监管工作 的通知和XX省医疗保障局2022年医疗保障基金监管工作方案 （X医保函2022） 4号）要求，实现市医疗保障局内部联合“双随 机、一公开监管常态化。按照全面加强全市医疗保障基金监管六 项措施“市县两级要建立医保、卫健、市场监管等部门组成的联合 执法机制，每年针对两定机构至少开展一次联合检查”的要求，深入 推进部门联合抽查，对检查对象的年度抽查比例不

2、低于5%。二、主要工作任务（一）健全完善制度机制。明确领导机构，制定工作方案计划。 健全完善医保基金监督检查人员名录库，建立完善医保基金监督检查 专家库（范围涵盖临床医师、药师、医保、信息技术人员、律师、会 计师、审计人员等）和检查对象名录库（定点医药机构），落实动态 维护机制。建立检查事项清单，做好动态调整工作。责任单位：市局各科室、医保中心完成时限：4月底（二）制定年度随机抽查计划。市局各科室、医保中心要依据 监管职责，结合监管重点、风险点、业务领域的工作要求等，本着统 一组织、均衡开展、突出重点的原则，认真谋划本单位2020年抽查 计划，对抽查对象和检查方式相近的抽查，应当在计划中合并，

3、防止 出现单一事项和各自为政的抽查检查。责任单位：市局各科室、医保中心完成时限：3月中旬（三）严格依计划开展随机抽查检查。按照年度随机抽查工作 计划，通过公开、公正的方式从检查对象名录库中随机抽取检查对象, 并充分考虑工作实际，随机抽取被检查对象、随机选派检查人员，严 格按照工作方案计划要求，科学合理地实施随机抽查检查，对抽查计 划有调整的，要严格履行相关工作程序，不得随意更改。对于计划中 的每次抽查，都要有具体的工作方案，确保抽查有序开展。责任单位：市局各科室、医保中心完成时限：年底前（四）积极推进部门联合抽查。积极推进部门联合抽查，实现 “进一次门，查多项事”，尽可能减少对被检查单位正常工

4、作的干扰。 要科学合理地确定抽查比例，确保一定的监管覆盖面和震慑力。责任单位：市局各科室、医保中心完成时限：年底前（五）强化抽查检查结果公示运用。抽查检查结果通过政府网站等进行公示，主动接受社会监督。对抽查发现的违法违规行为依法 加大惩处力度，对涉嫌犯罪的及时移送司法机关。对抽查发现的违法 失信行为实施联合惩戒，形成有效震慑，增强两定机构守法的自觉性。责任单位：市局各科室、医保中心完成时限：长期（六）加大随机抽查宣传、业务培训力度。强化对随机抽查的 宣传报道，不断扩大两定机构、社会的认知度和参与度，积极宣传报 道好的经验做法，形成良好的社会监督氛围。每次抽查工作开始前均 要安排好随机抽查培训，

5、加强执法人员培训，不断提高执法能力和监 管水平，确保抽查结果认定规范统一。责任单位：市局各科室、医保中心完成时限：长期三、工作要求（一）加强组织领导。成立由市医疗保障局局长任组长，分管 局长任副组长，市局各科室、医保中心负责人为成员的“双随机、一 公开”监管工作领导小组，加强对“双随机、一公开”工作的组织领 导、统筹协调。领导小组办公室设在基金监管科，分管局长兼任办公 室主任，负责建立健全相应工作机制，制定科学务实的工作方案，细 化目标任务和推进措施，确保各项工作任务落到实处。（二）搞好协调配合。市局各科室、医保中心要按照有关要求， 结合工作职责，加强联络沟通，主动配合，密切协作，形成合力，强 力推进工作落实。（三）落实信息报送制度。建立信息联络员制度，各县（区、 市）医疗保障局、汾西医保要及时报送“双随机、一公开”监管工作 结果记录、结果落实等情况。市医疗保障局做好相应的结果记录、公 示发布、结果运用等工作。