专科手术麻醉之泌尿外科手术麻醉.docx

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1、专科手术麻醉之泌尿外科手术麻醉一、刖百特殊年龄段患者需要接受肾脏和泌尿生殖系统手术的机会多一些。老年人除了生理性的老龄化改变以外，常伴发心血管和呼吸系统疾 病。询问病史、体格检查和适当的实验室检查对于评估伴发疾病是 很必要的。对于小儿泌尿疾病患者，应该仔细询问病史来排除其他 的非泌尿系统先天性损害。（一）泌尿生殖系统的疼痛传导途径和脊髓投射节段泌尿系统手术主要涉及肾脏、肾上腺、输尿管、膀胱、前列腺、尿 道、阴茎、阴囊、睾丸和精索。由于它们的感觉神经支配主要是胸 腰段和#5部脊髓（表3-11-1）,这样的结构非常适合实施区域麻 醉。表3-11-1泌尿生殖系统的疼痛传导途径和脊髓投射节段器官交感神

2、经脊髓节段副交感神经疼痛传导脊髓水平肾T8L,输尿管T】oL2膀胱TnL2前列腺ThL2阴茎L】和七阴囊NS睾丸RoL2CNX （迷走神经）T】。LS2 4T10 12,S24THL2（顶部），S24（颈部）4TL/2, S24NSS2 4NSRo LNS表示无明显的伤害感受器功能（二）肾脏血流和肾功能评估 肾脏接受大约15%25%的心输出量，或者说每分钟11. 25L的 血液通过肾动脉，这取决于机体的状况。大部分血液由肾皮质接 受，仅5%心输出量流经肾髓质，这导致肾乳头对于缺血非常敏 感。肾脏血流通过各种能够控制血管平滑肌活动和改变血管阻力的 机制来调节。运动时肾血管交感神经张力增加使肾血流

3、分流给运动 中的骨骼肌，同样的，在机体休息状态下肾血管松弛。手术引起的 交感刺激会增加血管阻力，减少肾血流，而麻醉药可能会通过减少 心输出量来减少肾血流。引起肾入球小动脉血管舒张和收缩的内在机制自动调节肾脏血流。 当平均动脉压降至60mmHg以下时，平均动脉压的下降将减少肾的血 流并最终影响肾小球滤过率(glomerular filtratin rate,GFR) o因为有内在机制的自主调节，持续的60mmHg以上的低平均 动脉压虽影响肾血流，但不影响GFR。在正常或去神经支配肾脏， 当平均动脉压维持在60160mmHg时，都能维持肾的自主调节。 泌尿外科患者常合并肾功能不全，术前进行充分的肾

4、功能评估对围 术期肾脏保护意义重大。常用的实验室检查包括： 肾功能及电解质：尿素氮、肌酎、钠、钾、氯、二氧化碳、尿酸 钙磷；尿常规； 肾小球滤过率、肌酎清除率、核素肾血流图；影像学检查：肾脏CT、肾脏、输尿管和膀胱的CT扫描、肾血管造影等。(三) 药物对肾功能不全患者的影响肾衰竭会严重影响吗啡和哌替嚏的临床作用。但是对于芬太尼类药 物则影响不大。所有吸入麻醉药部分被生物转化，代谢的非挥发性产物几乎完全通 过肾脏消除。但是，吸入麻醉药对中枢神经系统作用的消退依赖肺 排泄，所以肾功能受损并不会改变对这些麻醉药的反应。轻度或中 度肾功能不全患者应选择对其无害的麻醉药，依据这样的观点，所 有现代强效吸

5、入麻醉药都是合适的。七氟烷稳定性差，钠石灰可以 导致其分解，并在肝脏进行生物转化。已有报道，血浆无机氟化物 浓度在长时间吸入七氟烷后接近肾脏毒性水平(50uniol/L)。但 是，在人类还没有发现七氟烷损害肾脏功能的证据。尿毒症患者使用大剂量麻醉剂和镇静剂麻醉时，有关这些药物的分 布没有报道。这些药物在排泄以前被大量代谢，所以，当复合30%50%氧化亚氮时，他们的作用没有明显延长。苯二氮草类药 物，尤其是地西泮，其半衰期长，所以在有些病例会产生蓄积。在 尿毒症患者，由于有效的吸入麻醉药相对于静脉药物来说更容易逆 转，因此全麻诱导时吸入麻醉药更具有优势。琥珀酰胆碱可能引起血清钾离子水平快速而短暂

6、地升高。创伤、烧 伤或神经功能损伤患者，最高可达57nnnol / L,这可能是由于肌 膜去神经性化后对于琥珀酰胆碱和乙酰胆碱的超敏感的结果，这可 能会引起心血管系统崩溃。在尿毒症高钾血症患者，血清钾的进一 步升高是非常危险的，因此，除非患者在术前24小时已经接受透析 治疗，否则不推荐使用琥珀酰胆碱。如果患者最近进行了透析或者 血清钾正常，使用琥珀酰胆碱据报道是安全的。非去极化肌松药的 药物分布已经得到深入研究。肾衰竭通过降低药物的消除或者肾脏 对其代谢或降低其代谢酶活性来影响非去极化肌松药的药理学作 用，例如美维库铉。因此，肾衰竭患者的肌松药作用时间可能延 长。然而，顺式阿曲库铉是阿曲库铉的

7、单顺式异构体，器官非依赖 性机制(霍夫曼消除)占整个顺式阿曲库铉消除的77%。因为肾脏 排泄只占顺式阿曲库铉消除的16%,所以肾衰竭对其作用时间的影 响很小。(四) 泌尿外科手术的麻醉特点多数泌尿外科手术的患者为老年患者，因此在进行泌尿外科手术麻 醉时应考虑到老年人的生理特点。1.心血管系统(1) 动脉粥样硬化导致收缩期高血压，脉压增大。(2) 心室肥厚伴有心室顺应性降低，导致每搏量下降。(3) 最快心率的降低导致心排血量减少。(4) 瓣膜的纤维钙化。(5) 自主神经系统功能减低导致对容量、体位、麻醉深度的变化难 以调节，对椎管内阻滞时血流动力学改变的敏感性增加，对肾上腺 素能激动药和拮抗药的

8、反应降低。2. 呼吸系统肺弹性减低，导致肺不张和通气/血流比失调；残气量增加，肺活 量和用力呼气一秒率下降；肺泡无效腔量和解剖无效腔量增加。3. 中枢神经系统进行性神经元缺失和神经递质活性的减低导致对麻醉药需要量减 少。4. 泌尿系统肾血流量和肾小球滤过率下降；保钠和浓缩尿液的能力下降。5. 肝脏系统肝血流量减少，经肝药物消除能力降低。6. 氧消耗减少，热量产生减少，增加对低温的敏感性和术后寒战。7. 老年患者的麻醉特点(1) 硬脊膜外麻醉可导致药液向头侧的过度扩散。(2) 睾丸相关手术要求感觉阻滞平面到T9,上尿路手术需到T6平 面，下尿路手术需到T10平面。(3) 肝、肾功能的减退、蛋白结合力的改变和分布容积的改变，导 致所有静脉麻醉药需要量减少。神经肌肉阻滞药的剂量，在整个成 人期相似。(4) 吸入麻醉药的MAC和年龄成反比。