山西中条山集团胡家峪矿业有限公司南和沟坑口“1·13”车辆伤害一般事故调查报告.docx

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1、山西中条山集团胡家峪矿业南和沟坑口 113车辆伤害一般事故调直报告2019年1月13日15时50分58秒，山西中条山集团胡 家峪矿业南和沟坑口发生车辆伤害事故，造成2人死 亡，直接经济损失193. 24万元。事故发生后，省应急管理厅、运城市政府及市应急管理局 （原市安监局）、垣曲县政府及县安监局领导高度重视，要求 全力抢救受伤人员，妥善处理善后工作，尽快查明事故原因， 严肃追究相关人员责任。省、市两级分别下发事故通报，要求 深刻吸取事故教训，立即在非煤矿山领域开展平安生产大检查 和事故隐患大排查，坚决防范各类生产平安事故发生。省安委办于1月14日下发关于山西中条山集团胡家峪 矿业“1 13”事

2、故提级调查的函，要求运城市政 府组织进行事故调查。运城市政府于1月15日成立了由市应 急管理局（原市安监局）牵头，市纪委监委、市总工会、市公 安局、垣曲县人民政府及相关部门参加的山西中条山集团胡家 峪矿业“1 13”事故调查组。事故调查组按照“四 不放过”的原那么，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了 事故责任，确定了相关责任人员处理意见，提出了防范类似事 故重复发生的措施建议。4、姬书清，男，52岁，中共党员，研究生学历，2016年 7月任胡家峪矿业公司党委副书记、经理。姬书清作为胡家峪 矿业公司主管行政工作的主要负责人，在落实企业平安生产主 体责任的过程中，未能严格按照平安生产法第十八条

3、第四 款“催促、检查本单位的平安生产工作，及时消除生产平安事 故隐患”的规定认真履行职责，应当承当该起事故的主要领导 责任。依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条和安 全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第七款 的规定，建议给予其党内严重警告和行政记过处分。5、张国合，男，53岁，中共党员，大专学历，2017年7 月任胡家峪矿业公司党委书记、副经理。张国合作为胡家峪矿 业公司党委书记、副经理，未能按照“党政同责、一岗双责” 的规定和要求，认真履行平安生产方面的工作职责，应当承当 该起事故的重要领导责任。依据中国共产党纪律处分条例 第一百二十一条和平安生产领域违法违纪行为政纪处分暂行

4、 规定第十二条第七款的规定，建议给予其党内警告和行政警 告处分；。6、张国，男，50岁，中共党员，本科学历，2017年12 月任胡家峪矿业公司副经理，分管平安生产工作。张国作为 分管平安生产的负责人，未能严格按照胡家峪矿业公司平安生 产责任制和职责分工，认真履行“深入现场，排查各类平安隐 患，指导解决基层单位平安生产工作中存在的问题“，应当承 担该起事故的重要领导责任。依据中国共产党纪律处分条例 第一百二十一条和平安生产领域违法违纪行为政纪处分暂行 规定第十二条第七款的规定，建议给予其党内警告和行政警 告处分。7、孙金聚，男,52岁，中共党员，高中文化，2018年1 月任胡家峪矿业公司安环科副

5、科长（主持工作）。孙金聚作为 主持平安管理机构工作的负责人，未能严格按照平安生产法 第二十二条第五款、第六款“检查本单位的平安生产状况，及 时排查生产平安事故隐患，提出改进平安生产管理的建议”和 “制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为” 的规定，以及本单位平安生产责任制中“经常深入现场检查生 产中的不平安隐患，发现三违现象，立即予以制止或停止 操作”的规定，认真履行职责，应当承当该起事故的主要领导 责任。依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条和安 全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第七款 的规定，建议给予其党内严重警告和行政记过处分。|8、郑金牛，男，50岁，中共

6、党员，大专学历，2018年1 月任南和沟坑口竖井队队长。郑金牛作为竖井队队长，未能严 格按照胡家峪矿业公司平安生产责任制规定的“认真贯彻落实 国家、集团公司和矿业公司的平安生产规章制度、规定、指示， 将平安操作规程落实到每个人头，领导本单位员工实现平安生 产”、“每周组织一次平安检查，对查出的隐患做到件件有交 代，对查出的重复隐患，要采取有效措施解决”和“每周不少 于四天深入现场，到各作业岗位检查平安隐患和了解掌握工人 平安思想状态，发现不平安因素和危险人，采取措施及时处理” 等要求，认真履行职责，应当承当该起事故的直接领导责任。 依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条和平安生 产领域违法违

7、纪行为政纪处分暂行规定第十二条第七款的规 定，建议给予其党内严重警告和行政记过处分。9、张建军，男，44岁，中共党员，大专学历，2017年2 月人南和沟坑口竖井队副队长，分管平安工作。张建军作为负 责竖井队平安工作的负责人，未能严格按照胡家峪矿业公司安 全生产责任制规定的“带头遵守各项规章制度和操作规程，严 禁违章指挥、违章作业，并检查执行情况，发现违章立即制止 并进行教育，对屡教不改者，停止其作业并提出处理意见上报 有关部门”和“经常对职工进行平安思想教育，提高职工平安 意识，制止违章指挥、违章作业”，认真履行职责，承当该起 事故的直接领导责任。依据中国共产党纪律处分条例第一 百二十一条和平

8、安生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定 第十二条第七款的规定，建议给予其党内警告和行政警告处分。10、李忠国，男，43岁，初中文化，2016年6月任信号 班班长。李忠国作为信号班班长，未能严格按照胡家峪矿业公 司平安生产责任制规定的“对本班组工人在生产建设中的平安 健康负全面责任”和“及时检查处理事故隐患，遇有险情时， 立即采取措施并向有关领导汇报。发现违章作业者，停止作业, 进行教育，对教育无效者建议领导处理”，认真履行职责，承 担该起事故的具体领导责任。依据平安生产领域违法违纪行 为政纪处分暂行规定第十二条第七款的规定，建议给予其撤 职处分。11、李国强，男，42岁，初中文化，2017年1

9、0月任运输 班班长。李国强作为运输班班长，未能严格按照胡家峪矿业公 司平安生产责任制规定的“对本班组工人在生产建设中的平安 健康负全面责任”和“及时检查处理事故隐患，遇有险情时, 立即采取措施并向有关领导汇报。发现违章作业者，停止作业, 进行教育，对教育无效者建议领导处理”，认真履行职责，承 担该起事故的具体领导责任。依据平安生产领域违法违纪行 为政纪处分暂行规定第十二条第七款的规定，建议给予其撤 职处分。12、叶云杰，男，52岁，中共党员，大学本科，2013年 5月任中条山有色金属集团安环部副主任。叶云杰作 为中条山集团公司平安管理部门分管平安生产的负责人，未能 认真履行对集团公司所属生产经

10、营单位的平安监管职责，致使 有关单位的平安管理存在的习惯性违章得不到有效解决，在该 起事故中负有一定的领导责任，依据平安生产领域违法违纪 行为政纪处分暂行规定第十二条第七款的规定，建议给予其 行政警告处分。13、高继红，男，52岁，中共党员，大学本科，2006 年11月任中条山有色金属集团安环部主任。高继红 作为中条山集团公司平安管理部门的主要负责人，未能认真履 行对集团公司所属生产经营单位的平安监管职责，在该起事故 中负有一定的领导责任，依据有关平安生产追责问责的规定， 建议对其进行诫勉谈话。14、姚院华，男54岁，中共党员，大学本科，2010年3 月任运城市平安生产监督管理局监管一科负责人

11、。姚院华作为 平安监管部门负责非煤矿山行业平安监管职能科室的负责人， 在组织对胡家峪矿业的日常监管和执法检查过程中， 未发现从业人员存在习惯性违章行为，组织监督检查不够严密 细致，在该起事故中负有一定的监管责任，依照有关问责追责 规定，建议其向运城市应急管理局写出书面检查。 |(-)相关单位1、责令山西中条山集团公司向运城市人民政府写出深刻检 查，由运城 市人民政府安委办对该集团公司进行约谈，进一 步落实企业的平安生产主体责任，规范提高企业平安生产水平, 加强对从业人员的平安培训教育，深入开展反“三违”活动和 事故隐患排查治理，加强双重预防机制建设，坚决杜绝各类生 产平安事故发生。2、根据平安

12、生产法第一百零九条第一款的规定，建议 由运城市应急管理局对山西中条山集团胡家峪矿业公司进行 处分。五、建议采取的防范措施1、为防止类似事故发生，该公司在运输巷道应当采取如 下措施：（1）增设出入坑口人员专用运输车辆，出入坑口的 上下班人员一律乘坐人员专用运输车辆；或者建立相应制度, 明确规定：在入坑人员上下班的一定时间段内，停止矿石运输 作业，禁止电机车出入运输巷道；（2）在运输巷道的出入口 和碉内车场、井口，设置人员通道的过桥和护栏，严禁人员在 电机车通道上行走；（3）在运输巷道出入口、车场、井口以 及巷道内的适当位置，设置“未经作业许可，严禁人员在电机 车通道行走”的平安警示标志；（4）按

13、照金属非金属矿山 平安规程的要求，整改完善运输巷道内的人行通道。2、切实加强平安生产教育和培训工作，注重提高员工的 平安风险辨识能力和平安生产意识，不仅要会平安，更要懂安 全、要平安，在平安生产考核中，不仅要重视员工平安生产的 知识能力，更要重视员工的平安生产意识，把“不伤害自己、 不伤害他人、不被他人伤害、不让他人伤害别人”作为员工对 平安生产的认知能力。3、健全和完善平安生产管理制度和平安生产操作 规程，在制度和规程的落实上狠下功夫。要通过学规程、背 规程、用规程活动，使员工熟知制度和规程。要通过监督检查、 批评教育、经济处分、事故案例教育、违章行为曝光、反“三 违”活动等多种手段，使员工

14、养成遵章守纪的良好习惯。4、建立健全平安风险分级管控和隐患排查治理的双重预 防机制。在全员、全过程、全方位危险因素辨识的基础上，认 真分析评估危险因素，按照各级各类人员的平安生产职责，通 过制度建设、生产条件改善、责任考核等具体措施，落实分级 管控的责任。要切实加强生产平安事故隐患的排查治理工作, 把事故消灭在萌芽状态。5、进一步完善公司的生产平安事故专项应急救援预案、 现场应急处置方案和岗位应急处置卡。不仅要对生产平安事故 发生后，有关人员的应急响应和应急处置措施做出明确具体的 规定，也要对出现异常情况或事故预兆时，有关人员的应急响 应和应急处置措施做出明确具体的规定，并定期进行演练和培 训

15、，切实提高各级各类人员应急处置的能力。山西中条山集团胡家峪矿业“L13”事故调查组一、事故单位基本情况山西中条山集团胡家峪矿业隶属于山西省中条 山有色金属集团，属国有中型采选联合地下矿山企业。 公司位于山西省运城市垣曲县毛家镇毛家湾村境内，距垣曲县 城25公里。公司前身为中条山有色金属公司胡家峪铜矿，始 建于1958年，I960年正式投产，2003年变更为现名。公司下 属四个主体生产单位分别是：桐木沟坑口、南和沟坑口、老宝 滩坑口和选矿厂。矿区面积3. 4055km2,年开采铜矿石48万吨， 铜精矿粉1万吨左右，现有职工1000人。公司证照齐全，且 均在有效期内，属于正常生产企业。胡家峪矿业公

16、司设有生产平安管理委员会，主任1人，副 主任2人，成员17人，下设平安环保科，副科长1人，科员5 人，专职平安员22人，负责矿业公司平安管理工作。南和沟 坑口平安工作由平安环保科直接管理。|发生事故的是南和沟坑口，该坑口始建于1958年，1960 年建成投产，共分三期建设，790m以上为一期，790nl-490s为 二期，4901Tl-240m为三期。该坑口为地下开采，采用平峭-竖井 联合开拓、有底柱分段崩落法回采工艺，电机车运输，主平碉 标高790m。目前已开采至240nl中段。截至2018年年末，该坑 口保有地质储量9. 8万吨。年实际生产能力约5万吨（主要是 上部中段残矿回收），该坑口现

17、有员工277人。南和沟坑口开拓系统采用平碉竖井联合开拓，采用两级提 升运输系统。第一级提升运输为790m-490m中段，主要有790m 主平碉、主井（混合竖井840nl-490m）、副井（盲竖井790nl-490m） 及专用进风井组成。主井主要用于提升矿石和废石，副井用于 提升人员、材料；第二级提升运输为490nl-240m中段，主要有 490nl运输平巷、540nl运输巷道、主井（三期主井540-240m）、 副井（三期副井490-240m）及三期进风井组成。主井用于 490-240in矿石提升，副井用于人员、材料、废石的提升。两级 提升系统相距大约800米。目前，南和沟坑口主要生产中段为2

18、40中段。240中段矿 石通过三期副井提升至290中段矿仓，再通过三期主井（箕斗 井）提升至560水平通过溜井到540中段矿仓，由电机车运至 540中段装矿仓，再通过二期混合井（箕斗井）提升至790中 段矿仓，再由790主平碉电机车运至选矿厂。240中段人员通 过三期副井提升至490平碉，再通过490平碉人行道走到490 平碉混合井马头门，再由490-790混合井提升到790主平砸 然后通过790主平碉到达地面。790m主平碉是南和沟坑口主运输平碉，用于行人和电机车 运输。平碉长约380m,宽3. 8m,高2. 85m,断面是三心拱形。 巷道内铺设有双轨道，采用循环运输，入碉方向右侧设有水沟,

19、 宽0. 45m,水沟上铺设有篦状盖板作为人行道，人行道宽1. 12m。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过2019年1月13日15时35分58秒，竖井队二班信号工卫 亚洁、李宇鹏在490新井口完成交接班后，沿790平碉走到距 桐口 9米处，此时电机车司机刘根锁也发现二人距电机车前方 约3米，立即采取反电制动措施，但电机车由于惯性向前滑行 了 10米多才停下来，致使二人同时被挤在巷道壁与第一节车 厢之间，时间为15时50分58秒。刘根锁急忙下车查看二人 倒在地下后，立即大声呼救并拆开机车和矿车之间的链接装置。（二）应急处置情况1、企业应急处置情况下班途经790平碉的李福军、付永年、

20、张爱杰、孙云峰4 人听到呼叫，立即赶到了事故现场，与刘根锁将挤压人员的车 辆推开。与此同时，正准备下班的范晋楠在790碉口外不远处 听到呼叫后，急忙跑到坑口调度室报告，调度员姜学京立即向 带班领导仝志刚报告，仝志刚与准备接班的带班领导陈黎迅速 赶赴事故现场，同时 报告胡家峪矿业公司经理姬书清，并 通知竖井队队长郑金牛带人赶赴现场抢救。姬书清一边赶往事 故现场一边启动事故应急预案，并授权仝志刚为现场指挥，随 后将事故报告集团公司经理助理张良学和安环部副主任叶云 杰。仝志刚、陈黎赶到现场后，指挥在场人员将受伤人员抬出 碉口，并通知胡家峪医院院长薛增民前来救治受伤人员。大约 8To分钟后薛增民赶到，

21、对两名受伤人员做了初步检查，告知 二人情况危急，于是仝志刚立即安排郑金牛组织人员将两名伤 者送往集团公司医院进一步抢救。后经集团公司医院抢救无效, 二人于当天18时死亡。2、政府应急响应及处置情况2019年1月13日17： 27,垣曲县安监局局长高峰接到中 条山集团安环部副主任叶云杰的事故报告后，于17： 33向县 政府常务副县长李鹏报告了事故情况。李鹏 指示，要求按 规定程序上报事故，做好善后工作及事故现场保护工作。高峰 于17： 46向运城市安监局长朱武生 报告了事故，18： 10 向市安监局调度室 报告了事故。李鹏和高峰当即安排县安 监局副局长赵言龙牵头，带着中条山集团安环部、中条公安分

22、 局等相关人员赶赴事故现场了解详情。垣曲县安监局于当天18： 35将事故调度汇报卡 到运城市安监局调度室，18： 49将 事故信息填报至平安事故统计直报系统中。|（三）伤亡人员情况此次事故造成2人死亡，无设备设施损失。伤亡人员基本 情况如下：I卫亚洁，男，25岁，信号工。2016年12月1日参加工作， 大专学历，短期合同工。李宇鹏，男，37岁，信号工。2018年7月1日参加工作， 大专学历，短期合同工。三、事故原因及性质(一)事故原因1、直接原因(1)信号工卫亚洁、李宇鹏二人，下班出井时，违反胡家峪矿业公司入坑平安管理制度(中胡政发【2018】91号) 和胡家峪矿业公司运输巷道行人运输管理制度

23、中：“注 意来往车辆、风水管线、天井地井、过道叉、拐弯要一停二看 三通过”和“在运输巷道行走，人员应沿人行道行走”等相关 规定，行走于电机车通道上，是此次事故的直接原因之一；(2)卫亚洁、李宇鹏二人，平安意识冷淡，对车辆伤害 事故的风险认识不清，在危险区域中行走，注意力不集中，未 能及时发现迎面开来的电机车，以至于未及早采取离开轨道的 避让措施，是此次事故的直接原因之二；(3)卫亚洁、李宇鹏在发现电机车已经临近时，下意识 地选择了向距离自己最近的巷道壁一侧躲避，而该侧矿车边沿 与巷道壁之间的距离仅有20cm,未采取向空间开阔的另一侧躲 避，躲避行为不当，是此次事故的直接原因之三；(4)当班电机

24、车司机刘根锁违反该公司电机车司机岗 位操作规程第4条“电机车运行中，司机身体的任何部位不 准伸出车外，并时刻观察前方路况，遇有情况立即发出信号, 减速或停车。特殊情况可反电停车”和第6条“电机车出入坑 口门、弯道、道岔、交叉路口或遇人员上下班时，要一慢、二 看、三鸣笛、四通过，提前发出信号并做好刹车准备”的规定, 注意力不集中，未能及时发现前方行走在电机车轨道上的卫亚 洁、李宇鹏二人，以至于未能及时采取刹车或反电停车的措施, 是此次事故的直接原因之四。2、间接原因（1）企业对从业人员的平安生产教育和培训不到位。该 公司虽然对从业人员进行了岗前平安生产教育培训和年度 （2018年）平安生产教育培

25、训，但培训的效果不佳，以至于3 名员工，同时违章违规。卫亚洁、李宇鹏2人缺乏平安自保互 保意识，违章违规行为没能得到相互提示和监督；（2）企业平安生产管理制度和平安操作规程落 实不到位。该公司虽然制定了一系列的平安生产管理制度和安 全操作规程，但对这些平安生产管理制度和操作规程的执行不 严格，监督考核存在漏洞，对个别员工习惯性违章行为，缺乏 应有的监督检查和教育处分；（3）平安风险辨识不到位，分级管控的措施不完善。该 公司在平安风险分级管控中虽然辨识出了运输系统存在车辆 伤害的事故风险，但却把车辆伤害辨识为黄色风险，由队（段） 落实措施和防控。其管控的措施只是对车辆运行过程和行人的 行走路线做

26、出规定，而未能作为公司级的管控责任，从人车分 流的隔离措施和运行时间上采取根本性措施，以防止车辆伤害 事故的发生；（4）车辆伤害事故的现场应急处置方案不完善。该公司 的现场应急处置方案中包含了车辆伤害现场处置方案， 但该方案只是对车辆伤害事故发生后的自救互救、应急响应和 应急处置做出了规定，而未对车辆伤害事故发生前一旦出现异 常情况或事故预兆出现时员工的应急处置措施做出相应规定, 也未对此进行相应的教育和培训，以至于事故发生前，员工应 急处置措施不当，导致事故发生。（二）事故性质经调查认定，此次事故为一般生产平安责任事故。四、对相关人员和单位的责任认定及处理意见（一）相关人员1、卫亚洁，男，2

27、5岁，大专学历，信号工（短期合同工）， 2016年12月参加工作，在事故中死亡。卫亚洁违反平安生 产法第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本 单位的平安生产规章制度和操作规程”、第五十五条“从业人 员应当接受平安生产教育和培训，掌握本职工作所需的平安生 产知识，提高平安生产技能，增强事故预防和应急处理能力”、 金属非金属矿山平安规程和胡家峪矿业公司运输巷道行 人运输管理制度“在运输巷道内，人员应在人行道行走”等 规定，在运输巷道行走时未走人行道，未掌握应知的平安生产 知识，事故预防和应急处理能力差，应当承当该起事故的直接 责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。2、李宇鹏，男，3

28、7岁，大专学历，信号工（短期合同工）， 2018年7月参加工作，在事故中死亡。李宇鹏违反平安生产 法第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单 位的平安生产规章制度和操作规程”、第五十五条“从业人员 应当接受平安生产教育和培训，掌握本职工作所需的平安生产 知识，提高平安生产技能，增强事故预防和应急处理能力”、 金属非金属矿山平安规程和胡家峪矿业公司运输巷道行 人运输管理制度“在运输巷道内，人员应在人行道行走”等 规定，在运输巷道行走时未走人行道，未掌握应知的平安生产 知识，事故预防和应急处理能力差，应当承当该起事故的直接 责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。3、刘根锁，男，46岁，初中文化，电机车司机，2009年 参加工作，2017年10月由电耙工转岗为电机车司机。刘根锁 违反金属非金属矿山平安规程和胡家峪矿业公司电机车 司机岗位操作规程“电机车运行中，司机身体任何部位不准 伸出车外，时刻观察前方路况，遇有情况立即发出信号，减速 或停车，特殊情况可反电停车”和“电机车出入坑口、弯道、 道岔、交叉路口或遇人员上下班时，要一慢二看三鸣笛四通过, 提前发出信号并做好刹车准备”的规定，注意力不集中，未能 及时发现前方有效观察距离内行走在电机车轨道上的人员，以 至于未能及时采取刹车或反电停车措施，应当承当该起事故的 直接责任。建议对其重新进行平安教育和培训I,调整工作岗位。