医院院感相关制度汇编.docx

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1、医院院感相关制度汇编目录医院感染管理委员会会议制度2医院感染管理委员会工作制度2医院感染管理办工作制度2医院感染管理制度3科室医院感染管理小组职责与工作制度4医院感染监测制度5医院感染爆发报告信息核查机制9医院感染信息报告制度10医院感染病例登记报告制度11医院感染爆发报告制度12医院感染培训制度14多重耐药菌医院感染培训制度14多重耐药菌管理协作机制15多重耐药菌管理定期联席会议制度16如存在感染，应根据医院感染诊断标准(2001年版)，并结合患者的发 病时间、病症和体征出现时间及疾病的潜伏期来判定是否为医院感染。如为医院感染，那么需调查医院感染可能的感染源和感染途径，并通过其病例 出现的规

2、律来判断是人传人(不同病例间隔时间约为该疾病的潜伏期)还是同一 暴露源所引起(短时间内大量病例出现)。3、判定是否为医院感染爆发根据医院感染爆发的定义，统计医院感染病例数是否到达定义规定。(1)医院感染发病例数是否为3例及以上。(2)同时还要判定病原体的同源性。如3例或以上的病原体具有同源性，那么可确定为医院感染爆发；应按医院 感染爆发事件报告及处置标准操作规程进行上报。(3)短时间内出现3例以上及以上临床症候，不能明确病原体的同源性时， 即可定义为疑似医院感染爆发病例；疑似病例应按医院感染爆发事件报告及处 置流程中相应要求上报。4、调查与救治控制措施应同时进行。调查必须及时、全面、客观，尤其

3、要 注意及时汇总调查意见。医院感染信息报告制度1、医院感染管理专职人员及临床医师应按照医院感染管理方法要求， 依据医院感染诊断标准医院感染监测规范及我院医院感染病例登记报 告制度，及时发现、诊断和报告医院感染病例。2、医院感染管理专职人员对住院病人进行前瞻性监测和目标性监测，及时 掌握医院感染各种信息，并将有关医院感染信息及时反应给相关科室。医院感染 办公室每季度将医院感染相关信息资料分别向医院感染管理委员会、分管院领导 及科室进行报告和反应一次。必要时及时报告。3、当临床医师发现医院感染病例或疑似医院感染病例，应及时向本科室医 院感染管理小组负责人报告，并于24小时内上报感染办。4、临床科室

4、住院病人中，在短时间内突然发生3例以上同种同源感染病例, 科室医院感染管理小组负责人应立即报告医院感染管理办室。5、如有5例以上疑似医院感染爆发，以及医院感染爆发直接导致患者死亡 或导致3人以上人身损害后果，医院感染管理委员会于12小时内向卫生行政主 管部门报告，同时向县疾控中心报告。6、如有10例以上的医院感染爆发事件，发生特殊病原体或者新发病原体 的医院感染，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，按照国家突发 公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求在2小时内向卫生行 政有关部门报告，同时向县疾病预防控制中心报告。7、确诊为法定传染病的医院感染病例，按照中华人民共和国传染病

5、防治 法的规定报告和处理。8、任何科室和个人对发生医院感染爆发及突发事件，必须做到早发现、早 隔离、早报告、早治疗。不得隐瞒、缓报、谎报，否那么情节严重的，依照国家的 有关法律法规及我院的有关规定进行处理，构成犯罪的依法追究刑事责任。医院感染病例登记报告制度1、医院感染病例由临床主管医师按照医院感染诊断标准2001年版 进行初步诊断，并及时进行病原微生物检测。2、当出现医院感染散发病例时一，主管医师应向本科室医院感染管理小组 负责人报告，于24小时内填写医院感染病例报告卡，上报院感办。3、院感办应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原 因，采取有效控制措施。4、感染日期确实定是以

6、出现病症的日期或微生物室出现阳性证据（收集 标本的日期）的日期认定。5、确诊为传染病的医院感染病例，需按中华人民共和国传染病防治法 的有关规定进行报告。6、对疑似医院感染的诊断，主管医师报告科主任，会同该科“医院感染 管理小组” 一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定 的按本制度XX条的规定进行报告。7、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院 感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否认。8、在本科室的“院内感染病例登记本”上登记感染病人信息。9、对所经治的病人，如在相对较集中的时间内出现较相同的感染，除了 向本科室负责人及时报告外，还应及时向

7、院感办进行报告，共同查找感染原因， 防止发生医院感染的爆发或流行。医院感染爆发报告制度1、医院感染爆发报告范围：包括疑似医院感染爆发和医院感染爆发。2、医院感染管理委员会是医院感染爆发期间医院最高综合管理机构，具有 调度全院各部门的权力；各委员是相应职能科室及各临床科室报告的责任人。3、医院感染管理办公室是医院感染爆发事件信息上报的主要责任部门。4、医院内报告程序：（1）临床科室发现疑似医院感染爆发，检验科发现同一科室送检标本的病 原体有聚集现象时，应当于第一时间上报医教部、护理部及医院感染管理办公室。（2）医院感染管理专职人员监测到医院感染流行趋势或接到科室医院感染 爆发（或疑似爆发）报告后

8、立即核查，并立即报告医院感染爆发应急处置领导小 组组长、主管院长，同时通报医教部、护理部、检验科、药械科、后勤保卫科等 部门，以有利于及时采取应急处置措施。（3）应急处置领导小组组长确定上报各级卫生主管部门、疾病控制部门的 时间及内容。5、在医院感染爆发中，相关临床科室医院感染管理小组（科主任、护士长） 是科室报告责任人。在医院感染委员会直接领导、医院感染管理办公室业务指导 下开展医院感染爆发控制具体工作。6、院外报告程序：非传染病引起的医院感染爆发由院感办填写医院感染爆发报告表并按程序 报告卫生局和疾控中心。传染病医院感染爆发除按感染爆发程序报告外，应按照 中华人民共和国传染病防治法等的规定

9、进行报告。(1)发生5例以上疑似医院感染爆发或3例以上医院感染爆发时，应于12 小时内向县卫生局报告，并同时向县疾控中心报告。(2)发生5例以上医院感染爆发；由于医院感染爆发直接导致患者死亡； 由于医院感染爆发导致3人以上人身损害后果时，由省卫生行政部门接到报告后 组织专家进行调查，确认发生以上情形的，应当于24小时内上报至卫生部。(3)发生10例以上的医院感染爆发；发生特殊病原体或者新发病原体的医 院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，应当按照国家突 发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)的要求，在2小时内向县 卫生局及县疾控中心报告。(4)医院感染爆发报告包括初次报

10、告和订正报告，订正报告应在爆发终止 后一周内完成。报告内容包括：医院感染爆发发生的时间和地点、感染初步诊断、 累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床症候群、疑似病原体及目 前医院采取的控制措施等。报告表附后。(5)确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。7、医院发生医院感染爆发流行时，应及时上报，不瞒报、缓报和谎报；如 出现以上不当行为，应追究各级各部门负责人的责任。8、全过程由医院感染管理委员会在医院内做出初步评价后上报各级卫生主管部门。医院感染培训制度1、感染管理专职人员须经过专业培训后方可上岗，每年至少参加15学时 的医院感染管理相关培训，不断进行知识更新，提

11、高医院感染管理水平和监控能 力。2、院感办每年年初制定该年度的培训计划。3、根据工作计划对全院医务人员、行管人员、工勤人员、新上岗的医务人 员、进修生及实习生进行有针对性的医院感染知识培训与考核。4、全院医务人员，行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感 染相关知识的培训。5、临床科室医院感染管理小组每月组织本科室人员学习医院感染和/或传 染病知识。6、院感办每月对科室医务人员医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考 核，及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。多重耐药菌医院感染培训制度依据职责不同，对工作人员分类别进行多重耐药菌管理培训，定期评估培训 效果。1、感染管理专职人员

12、接受多重耐药菌控制相关法律、法规、指南、标准的培训；掌握多重耐药菌 的流行病学、感染危险因素、耐药机制；诊断、治疗、预防与控制的方法，接受 多重耐药菌新进展、耐药新机制、相关的消毒、隔离方法、防控措施的培训；了 解本院多重耐药菌的流行趋势、危险因素等相关知识，为指导我院的多重耐药菌 的感染控制工作做好充分准备。培训方式：参加各级卫生行政部门组织的相关培训班及学术活动，自学各种 专业文献。2、检验科微生物室工作人员掌握多重耐药菌最新的检测技术、正确判定方法及实验室感染控制知识，学 习多重耐药菌流行病学、感染危险因素，接受预防与控制医院内多重耐药菌的制 度与措施的培训，掌握职业卫生防护与职业暴露处

13、置相关知识。培训方式：参加继续教育工程、院部组织的专业讲课、座谈等。培训时间每 年不少于3学时。3、医护人员学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素、耐药机制方面的知识；掌握多重 耐药菌的诊断、治疗、预防和控制措施；加强合理使用抗菌药物、消毒隔离、手 卫生、个人防护、医疗废物等相关知识的培训。培训方式：参加继续教育工程、新上岗人员岗前培训、兼职监控员的专业培 训、座谈、网上学习、专家共识、面对面指导、科内学习等。培训时间每年不少 于3学时。4、工勤人员不断强化多重耐药菌感染病人所处环境的消毒、清洁流程、医疗废物处置、 手卫生知识、个人防护的相关知识的培训。培训方式：讲课、座谈、现场面对面等。培训时

14、间每年不少于1次。多重耐药菌管理协作机制为加强院感办、医教部与护理部、检验科、药械科及临床科室的联系，通过 联席会议提高临床科室的执行力，到达多部门对细菌耐药联合干预，建立临床科 室、药械科、检验科及医院感染管理部门人员共同参与管理的协作机制如下：1、在多重耐药菌管理领导小组领导下，由医院感染管理办制订多重耐药菌 管理的定期联席会议制度，经医院感染管理委员会讨论通过后执行。2、多重耐药菌的日常管理主要由院感办牵头，医教部、护理部、检验科、药械科及临床科室协作进行。3、检验科微生物室负责多重耐药菌的判断和监测o在别离出多重耐药菌后， 首先必须在报告单上标记“多重耐药”，及时 报告送检的临床科室和

15、院感办， 并做好登记。4、医教部主要协助院感办催促医生落实医院相关制度和规定。在检验科报 告多重耐药菌后，主管/值班医师必须下“接触隔离”的长期医嘱，并严格落实 预防和控制措施，直到连续两次复查阴性或者临床感染病症好转或治愈方能停 “接触隔离”医嘱。5、护理部主要协助院感办催促护理人员落实医院相关制度和规定。在检验 科报告多重耐药菌后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，直到停止“接触 隔离”医嘱。6、药械科、医教部应参与抗菌药物临床应用的管理，定期公布各科室临床 抗菌药物的使用情况。7、临床科室必须认真落实医院多重耐药菌管理的相关制度和规定。8、院感办在接到多重耐药菌的报告后，应及时到相关科

16、室督查落实相应预 防和控制措施，并给予技术指导。对不执行或者未严格落实预防和控制措施的科 室，纳入常规考核。9、检验科微生物室和院感办每季度向全院公布临床常见别离细菌菌株及其 耐药情况。多重耐药菌管理定期联席会议制度为加强多重耐药菌的管理，防止多重耐药菌的传播，我院建立了多重耐药菌 多部门协作管理机制。为表达协作精神，经医院感染管理委员会讨论并制定多重 耐药菌管理定期联席会议制度。1、多重耐药菌管理定期联席会议由医院感染管理委员会召集，院感办具体 负责组织并通知相关部门。2、联席会每年至少召开二次，因多重耐药菌防控形势严峻或者其他原因需 要临时召开联席会议的，临时召开，做好会议记录。3、由于参

17、加联席会议的部门负责人多是医院感染管理委员会的成员，为整 合资源，医院感染管理委员会议可以和多重耐药菌管理定期联席会议同时进行。4、根据近期多重耐药菌监测情况，提出存在的问题，并对正确使用抗菌药 物提出合理化建议，拟定整改措施，明确下一阶段的工作重点。5、经联席会议讨论决定实施的事项，由院感办负责督查落实。6、召开联席会议时除抢救病人等特殊情况，通知参加的人员不得无故缺席。医院感染管理委员会会议制度1、每季度召开一次会议，讨论研究、协调和解决有关医院感染管理上存在 的问题，到达质量持续改进并着重落实解决12项重点或难点问题，遇到紧急 情况随时组织召开会议。2、认真坚持会议制度，到会时签到，原那

18、么上不请假，假设遇特殊情况，须提 前向委员会主任请假。3、及时整理完成会议记录。医院感染管理委员会工作制度1、医院感染管理委员会在分管院长领导下开展工作。制定全院预防和控制 医院感染管理规章制度，并监督实施。2、定期检查医院感染工作的落实情况，进行分析总结，提出改进措施。3、根据有关卫生学标准及预防医院感染要求，对医院的改建、扩建和新建， 提出建设性意见。4、对医院感染管理办公室拟定的全院医院感染管理工作进行考评。5、每季度召开一次会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大 事项，遇有紧急问题随时召开。医院感染管理办工作制度1、在分管院长及医院感染管理委员会领导下，具体负责拟定医院感染控

19、制 计划，并具体组织实施、汇总、分析、上报。2、按照医院感染监测规范要求开展重症医学科导管相关感染监测、多 重耐药菌监测、医务人员职业暴露监测等监测工作，定期总结、分析报告；每年 开展一次现患病率调查。3、对医院感染的爆发流行及时调查分析，并向院感染管理委员会报告，提 出控制措施。4、每年组织召开至少2次医院感染管理委员会会议，通报医院感染管理工 作情况，提出需要解决问题，研究探讨解决方法。5、定期组织召开多重耐药菌管理联席会议，公布全院常见病原微生物检出 及药敏鉴定情况和变化趋势。6、协调全院各科室的医院感染监控工作，提供指导和咨询。每月对科室执 行医院感染管理措施进行监督考核，提出存在问题

20、及整改措施，并对科室措施落 实情况进行督导。7、参与抗菌药物临床应用管理工作。8、按照医院感染培训计划及内容安排，组织对各级各类人员培训。9、根据国家法规的要求对一次性医疗用品存放、使用、销毁和无害化处理 进行管理，对消毒药械的使用进行监管。10、参与医院建筑卫生学的管理，对建筑布局、流程提出建议。11、对医务人员职业平安防护工作提供指导。医院感染管理制度1、认真贯彻执行传染病防治法、医院感染管理方法等法律、行政法 规的规定，针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关危险因素进行预 防、诊断和控制，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗平安。2、建立三级医院感染管理组织体系，发挥各

21、级作用，落实医院感染管理制 度，执行标准操作规范和流程。3、根据医院感染管理方法、医院感染监测规范制定并落实医院感染 聚集、爆发流行的监测制度和控制措施。认真执行医院感染爆发流行应急预案和 报告处置流程。4、全院职工每年均须接受医院感染管理知识培训，工作中要严格执行手卫 生规范、职业暴露防护、标准预防、多重耐药菌管理、消毒隔离、无菌技术操作 和医疗废物管理等。5、医院建筑布局、设施及工作流程符合医院感染与控制要求。加强对手术 室、重症医学科、新生儿室、产房、内镜室、血透室、消毒供应中心、口腔科等 感染管理重点部门的管理，使之符合感染管理要求。6、按照国家卫计委“两规一标”的要求，加强消毒供应管

22、理；严格执行无 菌物品管理和外来器械管理。7、遵照抗菌药物临床应用管理方法和卫计委有关规定，合理使用抗菌 药物，开展多重耐药菌监测。8、按规定做好医疗废物及污水管理的工作。科室医院感染管理小组职责与工作制度1、医院感染管理小组职责(1)由科主任、护士长、兼职医生、兼职护士组成，在科主任领导下开展 工作。(2)负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，组 织实施医院下发的各项医院感染管理制度，并监督落实。(3)对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院 感染发病率。(4)监督本科室多重耐药菌感染、定植患者隔离措施执行情况。(5)监督检查本科室抗感染药物合理使

23、用情况。(6)组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。(7)催促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离、防护制度，做好标准预 防和职业暴露防护工作。(8)监督本科室手卫生执行情况。对病员、工勤人员、陪护人员、探视人员 进行手卫生等知识的健康宣传。(9)催促本科室按规定接受环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测达标。对监 测不达标者，要查找分析原因，积极改进，进行复测直至达标。(10)催促科室做好医疗废物分类收集及交接登记，落实医疗废物管理制度。2、科室医院感染管理小组工作制度(1)医院感染管理小组在科室主任领导下开展科室医院感染管理工作。(2)小组成员定期召开会议或针对科室内存在的感染管理问题及时召开

24、会议, 研究分析本科室医院感染相关问题，做好记录。(3)定期组织科室职工学习医院感染相关制度及防控措施，有学习记录；组 织科室成员参加医院组织的感染知识培训与考核。(4)发现有医院感染爆发趋势时，及时报告院感办，并积极协助调查，采取 控制措施。(5)每日了解科室有无多重耐药菌感染患者，并通过晨交班沟通信息，催促 全科人员执行多重耐药菌防控措施。(6)负责本科室医院感染自查工作，自查内容包括科室手卫生依从率和手卫 生正确率；本科室对多重耐药菌的防控措施；科室职业暴露防护、医疗废物管理 等医院感染防控措施的执行情况。医院感染监测制度1、目的通过建立有效的医院感染监测制度，可以及时诊断医院感染病例；

25、掌握医院 感染管理的现状；防范医院感染爆发；评价医院感染防控措施及效果；指导临床 合理使用抗菌药物。2、适用范围全院各科室、部门3、定义(1)医院感染监测：是指长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人 群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反应给医院主管部门和科 室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。本制度规定的医院感染监测的内容包括:散发病例的监测、全院综合性监测、 目标性监测、多重耐药菌监测、现患率调查、医院环境卫生学监测、消毒灭菌效 果监测。(2)全院综合性监测：是指连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医 务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。(3)目标性监

26、测：是指针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其 危险因素的监测，如重症医学科医院感染监测、新生儿室医院感染监测、手术部 位感染监测等。4、标准规范(1)散发病例的监测报告及流程当出现医院感染散发病例时，主管医师在24小时内填写报告卡报告医院 感染管理办。发现在短期内同一科室出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源 的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象时应立 即报告科主任，并 通知医院感染管理办，以便及时采取控制措施，防止医院 感染爆发发生。医院感染管理办收到疑似医院感染爆发报告后，立即报告主管院长和医院 感染管理委员会、医院感染爆发应急领导小组。经调查证

27、实发生以下情形时，12小时内向XX市卫生局和疾病预防控制中 心报告，并按照国家卫生与计划生育委员会关于统一使用医院感染爆发信息报 告系统的通知(卫办医政函(2011) 815号)要求登录医院感染爆发报告平台 报告。I、5例以上疑似医院感染爆发；II、3例以上医院感染爆发。以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)的要求在2小时内进行报告:I、10例以上的医院感染爆发事件；II、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；IIL可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。确诊为传染病的医院感染及其流行、爆发时，应当按照中华人民共和国 传染病防治法和国家突发公共卫生事件应

28、急预案的规定进行报告和处理。报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在爆发终止后一周内完成。医院感染专职人员加强学习，增强识别医院感染爆发的意识与能力并对医 务人员进行相关培训。发生爆发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措 施。(2)全院综合性监测报告流程医院感染专职人员每天查看医院感染病例上报情况，结合微生物室报告，了 解医院感染信息，定期分析并反应各科室。(3)目标性监测现已开展的目标性监测有重症医学科导管相关感染的监测、外科手术部位感 染的监测、多重耐药菌感染监测和新生儿室医院感染监测，定期将目标监测的数 据及存在问题及时反应科室，提出并落实相应的感染预防措施。(4)多重耐药菌监测针

29、对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超 广谱B-内酰胺酶的细菌和泛耐药的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等从医疗、护 理、临床检验、抗菌药物使用、感染控制等多学科的角度，针对重点人群、重点 环节、高危因素实施目标性监测，临床科室、微生物室、医院感染管理办、药械 科根据各自的职责做好多重耐药菌感染防控工作。医院感染管理办通过每日了解微生物室多重耐药菌检出情况，对属于感染或 定植患者，督导科室对多重耐药菌隔离措施执行情况，一旦发现有传播迹象，比 如与患者共居一室的其他患者的标本培养出现同一菌种，医院感染管理办应与科 室感染控制小组成员一起进行更深入的追踪调查，以防流行的

30、发生。(5)现患率调查现患率调查是为了了解住院患者医院感染患病率，利用普查的方法，收集一 个特定的时间内，即在某一时点或时间内，实际处于医院感染状态的病例资料， 从而描述医院感染及其影响因素的关系。患者感染信息的收集包括查房、病程记 录、护理记录、实验室与影像学报告和其他部门的信息，病原学信息的收集主 要为微生物室检查结果。收集和登记患者基本资料、医院感染信息、是否接受手 术及有创操作等相关危险因素、病原体药物敏感试验结果和抗菌药物的使用情况。医院每年开展一次现患率调查，开展现患率的间隔时间原那么上相对固定，根 据四川省医院感染质量控制中心的要求统一进行。(6)医院环境卫生学监测各科室应做好环

31、境卫生学监测工作，普通科室不需常规进行环境卫生学监测。 手术室、重症医学科、新生儿室等重点科室、部门每季度进行环境卫生监测。在 某些特殊情况下，如遇到医院感染可能出现爆发、流行时，应加强环境微生物学 检测，及时发现传染源及传播途径，医院感染管理办应当及时进行环境卫生学监 测，相关科室必须积极配合医院感染管理办进行环境卫生学监测。(7)消毒灭菌效果监测对消毒、灭菌效果定期进行监测，灭菌合格率必须到达100%,不合格物 品不得进入临床使用部门。监测方法见医疗机构消毒技术规范。使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季 度一次，其中皮肤粘膜消毒液染菌量W10cfu/ml,其他使

32、用中消毒液染菌量W lOOcfu/ml,灭菌剂每月监测一次，应无菌生长。化学监测：应根据消毒、灭菌 剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应 每周一次(手术室、内镜室等重点科室每日一次)。压力蒸汽灭菌(方法及要求按消毒供应中心：清洗消毒及灭菌效果监测标 准)：须进行物理监测、化学监测，生物监测每周一次，采用新的包装材料和方 法进行灭菌时应进行生物监测。灭菌器安装、移位和大修后应进行物理监测、化 学监测和生物监测。过氧化氢等离子灭菌（方法及要求按消毒供应中心：清洗消毒及灭菌效果 监测标准）：必须进行物理监测、化学监测和生物监测。应用紫外线灯消毒，除进行日常监测外，每

33、半年进行一次紫外线强度监测, 使用中灯管照射强度70uw / cm2为合格。各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品: 应每季度进行监测，细菌总数20cfu/件，不得检出致病微生物。各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）： 须每月进行监测，应无菌检测合格。（8）开展医院感染监测的要求医院感染管理办按规定时间对监测资料进行汇总、统计、分析。医院感染管理办定期以医院感染通讯向全院各科室反应。医院感染管理办每年对全年的监测信息进行汇总、分析。将医院感染监测纳入常规考核工程。科室未按照要求上报感染病例、未按 时进行医院环境卫生学监测或监测不合格未追踪者纳入考核。医院感染爆发报告信息核查机制医院感染爆发报告信息核查机制是对各科室上报的医院感染爆发或疑似暴 发的信息进行进一步核查，以此来核实事件真相，防止信息错误，引起不必要的 资源浪费。1、首先调查是否为感染首先应根据患者的病症、体征并结合辅助检查等进行综合考虑是否为感染。 如患者不存在感染，而确实培养出同一病原体，那么还应查清该病原体是污染菌还 是定植菌。2、确定是否为医院感染