消化内科常见疾病护理常规--护理诊断及措施.docx

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1、肝硬化【定义】 肝硬化是由于一种或者多种致病因素长期或反复地作用于肝脏，造成肝组织 慢性、进行性、弥漫性损害，引起的以门静脉压增高和肝功能障碍为主要临床表现的一种常 见的慢性肝病。【病因】1、病毒性肝炎：在我国病毒性肝炎（尤其是乙型和丙型）是引起肝硬化的主要原因，其 中大局部开展为门脉性肝硬化。病毒的持续存在是演变为肝硬化的主要原因。从病毒性肝 炎开展至肝硬化的病程，可短至数月，长达20-30年。2、慢性酒精中毒：在欧美国家，因酒精性肝病引起的肝硬化可占全部肝硬化的50%-90%。 我国近年来有上升趋势，占同期住院肝硬化总数10%左右。一般而言，每日摄入乙醇50 克，10年以上者8%-15%可

2、致肝硬化。3 .胆汁淤积：持续肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积存在时，高浓度的胆汁酸和胆红素损害肝 细胞，使肝细胞发生变性、坏死，逐渐开展为胆汁性肝硬化。4 .循环障碍：多见慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉（或）下腔静脉等，可致 长期肝细胞淤血，肝细胞缺氧、坏死和结缔组织增生，逐渐开展为心源性肝硬化。5 .化学毒物或药物：长期反复接触化学毒物如四氯化碳、磷等，或长期服用甲基多巴、双 醋酸汀等，可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化。6 .营养障碍：慢性肠道炎症、长期食物中缺乏蛋白质、维生素等物质，可引起吸收不良和 营养失调，降低肝对其他有害因素的抵抗力；某些代谢障碍疾病可引起代谢产物沉积在肝 脏

3、，也损害肝细胞，久之可开展为肝硬化。7 .寄生虫感染：血吸虫感染在我国南方多见，可导致血吸虫病，进一步引起肝脏纤维化导 致肝硬化。人体感染华枝睾吸虫后治疗不及时可发生肝硬化8、免疫紊乱：自身免疫性肝炎最终可开展为肝硬化。【临床表现】 以门静脉压增高和肝功能障碍为主一、肝功能代偿期：病人易疲乏，食欲减退，可伴有腹胀、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等 二、肝功能失代偿期：表现为肝功能减退，门脉高压症和全身多系统病症和体征1、肝功能减退：（1）全身表现：面色晦暗，精神不振，消瘦乏力，皮肤干燥，低热，水肿（2）消化系统表现：上腹饱胀不适，恶心，呕吐，腹泻，腹胀，黄疸等（3）出血倾向和贫血：常有鼻出血、牙龈出

4、血、皮肤紫瘢、胃肠出血倾向及不同程度的贫 血（4）内分泌紊乱：男性病人性欲减退、毛发脱落，女性病人月经失调、闭经、不孕，病人 面、颈、上胸、肩背处出现蜘蛛痣，肝掌2、门静脉高压症：（1）腹水：这是肝硬化最突出的表现，失代偿期病人75%以上有腹水1、保持良好的心境和乐观精神，正确对待疾病2、注意饮食卫生，合理安排作息时间适当的体育锻炼，增强体质3、 禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。4、 在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合对一些可诱发或加重溃疡病症，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平、 保泰松等。消化性溃疡消化性溃疡：指在各种致病因子的作用下发生于胃、十二指肠黏膜的炎症与坏死性病变

5、。因 溃疡的形成与胃酸-蛋白酶的消化作用有关，故又称为消化性溃疡。包括胃溃疡（GU）、 十 二指肠溃疡（,DU）一、常见主要的病因有：幽门螺杆菌感染：HP感染是近年来较为公认的主要发病因素，尤其是十二指肠溃疡；胃酸、胃蛋白酶自身消化:尤其是十二指肠溃疡发病的主要攻击性因素，特别是高胃酸；非密体抗炎药（NSAID）:是另一重要因素，特别是胃溃疡的发病；其他因素:吸烟是不可忽视的重要因素之一;饮食因素如无规律饮食、暴饮暴食、高盐饮食、 长期食用过冷、过热、过硬和刺激性强的食物及嗜酒等;遗传因素；情绪不稳、忧伤、焦虑、 长期紧张状态等精神或心理因素;胃排空延缓和十二指肠液返流二、病症特点：腹痛为本病

6、最主要病症。其特点为:部位胃溃疡多在上腹部偏左，十二指肠溃疡多在上腹 部偏右丁性质多呈钝痛、灼痛、或饥饿样疼痛;胃溃疡的节律为进食一疼痛一缓解，十二指肠 溃疡为疼痛一进食一缓解，又称空腹痛，约半数病人夜间痛;精神刺激、过度劳累、饮食不 当、某些药物及气候变化常为诱致发作或加重，休息、牛奶、抑酸剂常使疼痛减轻或缓解。 其他表现如恶心、呕吐、食欲减退、返酸、暧气等三、并发症：出血:是本病最常见的并发症。饮食不当或服用对胃有刺激性的药物为诱发因素，表现有 呕血与黑便，重者出现失血性休克征象；急性和慢性穿孔（穿透性溃疡）:前者是最严重并发症，常发生于饮食过饱和饭后剧烈运动， 表现为上腹突然剧痛并迅速向

7、全腹弥散的持续性腹痛，弥漫性腹部压痛、反跳痛、肌紧张, 肝浊音消失;后者主要为疼痛规律变得顽固而持续，疼痛常放射至背部等；幽门梗阻:主要见于十二指肠或幽门管溃疡。炎症水肿和幽门部痉挛引起者，呕吐等病症 可随炎症好转而缓解;瘢痕收缩引起者，为持久性的明显上腹饱 餐后加重，呕吐频繁，呕吐 物有发酵酸性宿食，重者出现失水和低钾低氯性碱中毒，检查有胃蠕动波、振水音等； 癌变:不超过1%的胃溃疡者，此时上腹痛的节律性消失，病症顽固，严格内科治疗无效, 粪便隐血试验持续阳性。四、实验室及其他检查(1)胃液分析:十二指肠溃疡胃酸增多，以BAO和夜间胃酸分泌增加明显。粪便隐血试验:活动期可阳性，持续性阳性提示

8、癌变的可能。(3) X线钢餐检查:龛影为溃疡的X线直接征象，是诊断溃疡病的可靠依据之一;十二指肠球 部激惹和变形、胃大弯侧痉挛性切迹等为溃疡的间接征象。(4)纤维或电子胃镜及黏膜活检:是确诊消化性溃疡首选的检查方法，同时具有良、恶性溃疡 鉴别价值。HP检测:阳性常提示活动期。五、护理诊断.疼痛:腹痛 与胃酸刺激溃疡面或胃酸作用于溃疡引起化学性炎症，或病变区肌张力增 强或痉挛有关。1 .营养失调：低于机体需要量与疼痛或食后饱胀不适致摄入量减少及消化吸收障碍有 关。2 .焦虑 与疾病反复发作、病程迁延，或出现并发症有关。3 .潜在并发症出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。六、护理措施.一般护理注意劳逸结合

9、，防止过度身心劳累，腹痛剧烈者卧床休息;向病人介绍疾病的过程及帮助其去除病因;指导和帮助病人减少或消除诱发疼痛和加重的因素。1 .饮食护理向病人解释摄取足够营养对溃疡修复和全身状态恢复的重要性；提供愉快舒畅的进餐环境；教育病人少量多餐，细嚼慢咽，按时就餐，防止过饥过饱、餐间零食和睡前进食；禁饮酒、咖啡、浓茶等刺激性饮料，防止进食过冷、热、酸、辣、油煎、油炸等刺激性大 的食物和调味品；保证充足的营养、热量和维生素，牛奶富含钙质和脂肪可使胃排空延缓、胃窦扩张、胃 酸分泌增多，应适量饮用；就餐时限定液体的入量，饭后2小时维持坐位;恶心、呕吐剧烈者暂禁食，按医嘱静脉营 养。2 .病情观察 重点观察呕吐

10、物及粪便性状，以尽早发现出血、幽门梗阻;观察腹痛的性 质、部位及腹痛涉及范围，有无腹膜刺激征等穿孔迹象;注意病人全身状态及治疗反响的变 化，以尽早发现癌变的可能性。3 .用药护理H2受体拮抗剂，常见的副作用有乏力、转氨酶升高、粒细胞减少、皮疹、男子乳房发育、 阳痿等，但雷尼替丁和法莫替丁无抗雄性激素作用；质子泵抑制剂，注意肝损害、男性乳房发育等副作用，长期服用可有上腹饱胀、腹痛、便 秘、恶心等消化不良反响；胃黏膜保护剂，硫糖铝的副作用主要有便秘、口干、皮疹、眩晕、嗜睡;胶体钮主要有轻 微头痛、头晕、腹泻、便秘、皮疹及一过性转氨酶升高等，此药可使粪色发黑，舌苔、牙齿 黑染;前列腺素类药物可有轻微

11、腹痛、腹泻等副作用，该药可致流产，孕妇应慎用；制酸剂，可溶性制酸剂长期服用可引起碱中毒和钠潴留致高血压;不溶性含镁制酸剂可致 腹泻;含钙、铝、秘的制剂可致便秘；抗胆碱能药，不用于胃溃疡，合并幽门梗阻、近期溃疡出血、青光眼、前列腺肥大者忌用， 十二指肠溃疡病人使用时注意心率加快、口干、瞳孔散大、汗闭、尿潴留等副作用。4 .并发症的护理出血：及时通知医生，同时安置病人卧床休息，头偏向一侧；准备抢救用物，迅速建立静脉通道，抽血验血型，配血备用；消除病人紧张心理.，必要时遵医嘱给镇静剂；量少者给温凉流质，量大者暂禁食，同时做好口腔护理密切观察血压、脉搏、呼吸、肤色、肢体温湿度、尿量和呕血、黑便的量及性

12、状等；量大者记录每天出入量，动态监测红细胞、血红蛋白、红细胞比容、血尿素氮等；遵医嘱实施各种止血及维持有效循环血量的措施，无效者尽快做好术前准备工作 穿孔:尽快通知医生，立即安置病人适宜体位;禁食及胃肠减压;迅速建立静脉通道; 做好术前准备工作。七、健康教育告之病人及家属发病和病情加重的相关因素；指导或帮助病人提高对环境的适应能力，保证良好的精神状态；帮助病人纠正不良的生活、饮食习惯，建立合理的饮食结构；教会病人正确的用药方法、药物副作用或不良反响的预防，嘱病人坚持治疗及忌用对胃黏 膜有损害的药物；告之病人并发出血、穿孔、幽门梗阻、癌变的临床迹象，嘱病人一旦出现应及时就诊。（2）侧支循环建立和

13、开放：食管静脉曲张易致上消化道大出血，腹壁静脉曲张在脐周和腹 壁可见迂曲的静脉，痔静脉曲张易形成痔核（3）脾大：晚期脾功能亢进而呈全血细胞减少（4）电解质紊乱：低钾和低钠是肝硬化病人常见的现象三、并发症（1）上消化道出血：是本病最常见的并发症。多突然发生呕血、黑粪，可引起失血性休克 或诱发肝性脑病，死亡率高。（2）感染：由于抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素，易并发感染，如肺炎、大肠 杆菌败血症、胆道感染及自发性腹膜炎等。（3）肝性脑病：是本病最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。（4）原发性肝癌：假设肝脏进行性增大、肝外表出现肿块，持续性肝区疼痛、腹水增加且为 血性及不明原因的发热等，应

14、怀疑并发原发性肝癌。（5）肝肾综合征：肝硬化合并顽固性腹水时，病人可有自发性少尿或无尿、氮质血症、稀 释性低钠血症和低尿钠，但肾脏无明显器质性损害，故又称功能性肾衰竭。（6）电解质和酸碱平衡紊乱：常见的有低钠血症，与长期低钠饮食、长期利尿或大量放腹 水有关；低钾、低氯血症与代谢性碱中毒，与摄入缺乏、呕吐、腹泻、利尿及继发性醛固酮 增多有关。【辅助检查】1.血常规：代偿期多正常，失代偿期有轻重不等的贫血。合并感染时白细胞计数可升高， 脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少。2.肝功能检查：代偿期正常或轻度异常，失代偿期转氨酶常有轻、中度增高，清蛋白降 低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白比率降低或倒置。凝

15、血酶原时间延长。2 .腹水检查：一般为漏出液，假设并发自发性腹膜炎、结核性腹膜炎或癌变时腹水性质发生 相应变化。3 .影像学检查：食管吞领X线检查显示食管静脉曲张呈现虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底 静脉曲张呈菊花样充盈缺损。超声显像、CT和MRI检查可显示肝、脾形态改变及腹水征象。【治疗原那么】肝硬化治疗应采取综合性措施。首先针对病因治疗，注意休息和饮食，使病情缓解，延长代偿期和保持劳动力。代偿期病人可服用抗纤维化的药物（如秋 水仙碱）及中药，忌用对肝脏有损害的药物。失代偿期病人主要是对症治疗、改善肝功能和 防治并发症。有手术适应证者慎重选择时机进行手术治疗，肝移植手术是治疗晚期肝硬化的 新方法

16、。【护理问题】营养失调：与肝功能减退，胆汁分泌缺乏有关一、 体液过多：与门静脉压力增高，血浆白蛋白低等因素有关有体液缺乏的危险：与利尿、大量放腹水、主动摄水量缺乏有关二、 皮肤完整性受损：与营养不良、全身水肿及长期卧床有关气体交换受损：与大量腹水、肺部感染有关三、 潜在并发症：出血一与食管胃底静脉曲张有关【护理措施】一、 卧床休息，有腹水时可协助安排舒适的半卧位，下肢水肿严重时，可协助患者抬高 下肢，以利于水肿消退，注意患者平安二、饮食护理1对于无腹水和食管静脉曲张的肝功能代偿期的患者可采用高热量、高蛋白、高维生素、易 消化的普食和软食，防止食用刺激性调味品和油腻食物。每4-5餐有利于提高营养

17、摄入量 2对于食管静脉曲张的病人宜采用高热量、高蛋白、高维生素的软食或少渣软食3对于腹水的病人应采用低盐饮食4对于肝功能明显减退或有肝性脑病征兆者应严格限制蛋白质食物三、皮肤护理1保持床单位清洁及衣物清洁，如穿着柔软内衣、防止衣着过紧2按时翻身按摩，预防压疮3修剪病人指甲，以免抓伤皮肤4对严重瘙痒的病人，按医嘱使用止痒水等四、认真记录24小时出入量，定期测量腹围和体重，以观察水肿的消长情况五、严格准医嘱用药，将药物对肝脏的影响减到最小量六、密切观察生命体征及病情变化七、乙型肝炎后肝硬化患者假设同时处于肝炎活动期，应实施隔离措施八、肝功能不全或有肝昏迷前期病症出现时，不能随意使用镇静药和麻醉药九

18、、心理护理，鼓励患者说出内心的感受和忧虑，增加与病人交谈的时间，在精神上给予病 人真诚的抚慰和支持急性胰腺炎一概念 急性胰腺炎(acute pancreatitis)是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后 引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反响。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、 发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常 呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹 膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎。二、 病因及发病机制 引起急性胰腺炎的病因较多，我国以胆道疾病为常见 病因，西方国家那么以大量饮

19、酒引起者多见。1. 胆道系统疾病 国内报道约50%以上的急性胰腺炎并发于胆石症、胆道感染或胆道蛔 虫等胆道系统疾病，引起胆源性胰腺炎的因素可能为：胆石、感染、蛔虫等因素致oddi 括约肌水肿、痉挛，使十二指肠壶腹部出口梗阻，胆道内压力高于胰管内压力，胆汁逆流入 胰管，引起急性胰腺炎。当胆石通过0ddi括约肌时（特别是形状不规那么的），造成括约肌 痉挛，那么高压的胆汁逆流入胰管而诱发胰腺炎。当胆道感染时细菌经过胆、胰共同的淋巴 管回流入胰腺，再加之Oddi括约肌有不同程度的狭窄，而引起胰腺炎的发生。2. 饮酒和暴饮暴食 大量饮酒和暴饮暴食均可致胰液分泌增加，并刺激Oddi括约肌痉 挛，十二指肠乳

20、头水肿，使胰管内压力增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。慢性嗜酒者 常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致使胰液排出障碍。3. 其他 手术与创伤；内分泌与代谢障碍；感染；药物；特发性。4. 发病机制急性胰腺炎（Acute Pancreatitis,AP）的发病机理主要是由于胰酶对胰腺的 自我消化，对其周围组织的消化，从而继发一系列的器官的功能障碍。三、临床表现1 .腹痛 为最早出现的病症，往往在暴饮暴食，或极度疲劳之后发生，多为突然发作, 位于上腹正中或偏左。疼痛为持续性进行性加重似刀割样。疼痛向背部、胁部放射。剧烈的 腹痛多系胰腺水肿或炎性渗出压迫、刺激腹腔神经丛。假设为出血坏死性胰腺炎，

21、发病后短暂 时间内即为全腹痛，急剧腹胀，似向腹内打气样感，同时很快即出现轻重不等的休克恶心、 呕吐，为迷走神经被炎性刺激的表现，发作频繁，起初为进入食物胆汁样物，病情进行性加 重（或为出血坏死性胰腺炎），很快即进入肠麻痹，那么吐出物为粪样。大量的坏死组织积聚 于小网膜囊内那么在上腹可以看到一隆起性包块，触之有压痛，往往包块的边界不清。少数病 人腹部的压痛等体征已不明显，但仍然有高烧、白细胞增高以至经常性出现似“局部性肠梗 阻”的表现，这往往在腹腔或盆腔形成局限性脓肿，应做B超检查和指肛检查。2. 恶心、呕吐及腹胀起病后多出现恶心、呕吐，大多频繁而持久，吐出食物和胆汁,呕吐后腹痛并不减轻，常同时

22、伴有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。3. 发热 多数病人有中度以上发热，一般持续35天，假设持续发热1周以上并伴有包 细胞升高，应考虑有胰腺脓肿或胆道炎症等继发感染。4. 水、电解质及酸碱平衡紊乱 多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒, 重症者可有显著脱水和代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙降低，局部可有血糖增高，偶可 发生糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷。5. 低血压和休克见于急性坏死型胰腺炎，极少数病人可突然出现休克。四、实验室检查.白细胞计数：多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。1 .血尿淀粉酶测定血清（胰）淀粉酶在起病后612小时开始升高,48小时开始下降持续3 5天血清淀粉酶超过正常值3

23、倍可确诊为本病，淀粉酶的高低不一定反映病情轻重，出血坏 死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常，其他急腹症如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、 肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超过正常值3倍。2 .血清脂肪酶测定：血清脂肪酶常在起病后2472小时开始上升高，持续710天对病后 就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值且特异性也较高。3 .淀粉酶内生生肌酢清除率比值：急性胰腺炎时可能由于血管活性物质增加使肾小球的通 透性增加肾对淀粉酶清楚增加而对肌酎清除未变。4 .血清正铁白蛋白：当腹腔内出血时红细胞破坏释放血红素经脂肪酸和弹力蛋白酶作用能 变为正铁血红素后者与白蛋白结合成正铁血白蛋白重症胰腺炎起病小

24、时内常为阳性。5 .生化检查：暂时性血糖升高可能与胰岛素释放减少和胰高血糖素释放增加有关持久的空 腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死提示预后不良高胆红素血症可见于少数临床患者多于发 病后47天恢复正常血清ASTLDH可增加。6 . X线腹部平片：可排除其他急腹症如内脏穿孔等“哨兵科”和“结肠切割征”为胰腺炎 的间接指征弥漫性模糊影腰大肌边缘不清提示存在腹水可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征。7 .腹部B超：应作为常规初筛检查急性胰腺炎B超可见胰腺肿大胰内及胰周围回声异常； 亦可了解胆囊和胆道情况、；后期对脓肿及假性囊肿有诊断意义但因患者腹胀常影响其观察。五、治疗要点 治疗原那么：减少胰腺分泌，减

25、轻疼痛，防止并发症。1. 轻症急性胰腺炎的治疗要点 禁食禁饮胃肠减压；静脉输液，补充血容量，维 持水电解质和酸碱平衡；剧烈腹痛者可给予哌替咤；抗感染；抑酸治疗：常静脉给予 H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。2. 重症急性胰腺炎的治疗要点 除给予轻症的治疗措施外还应：抗休克及纠正水电 解质平衡紊乱；营养支持；减少胰液分泌，使用生长抑素、胰升糖素和降钙素等。3. 其他治疗 积极处理并发症；中医治疗效果好；腹腔灌洗；手术治疗六、护理诊断及护理措施一、疼痛：腹痛与一线及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关(1) .体位与休息：绝对卧床休息，降低机体代谢率；协助患者取弯腰、屈膝侧卧位，以减 轻疼痛；防止患者坠

26、床，保证患者的平安。(2) .禁饮禁食和胃肠减压：多数患者需禁饮食13天，明显腹胀患者需行胃肠减压，以 减少胃酸分泌，进而减少胰腺分泌，减轻腹痛和腹胀；患者口渴时可含漱或湿润口唇，并做 好口腔护理。(3) .用药护理：腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替呢等止痛药；禁用吗啡，以防引起Oddi括 约肌痉挛，加重病情；观察用药前后疼痛有无减轻，疼痛性质和特点有无变化。(4) 观察并记录患者腹痛的尾部、性质和程度以及发作的时间、频率。二、有体液缺乏的危险：与大量呕吐导致失水有关(1),严密观察患者病情，监测患者的生命体征，准确测量和记录每天的出入量、尿比重； 观察患者有无软弱无力，口渴，神志不清等失水病症；

27、动态观察实验室检查结果，如监测血、 尿淀粉酶、血糖、血清电解质等。(2)呕吐的观察和处理：观察患者呕吐的特点，记录患者呕吐的次数，呕吐物的性质、量、 颜色、气味；遵医嘱给予止吐药，慢慢恢复正常饮食和体力。(3)积极补充水分和电解质：禁食患者每天的液体入量常需到达3000ml,应即使建立有效 静脉通路输入液体及电解质，维持有效循环血量根据年龄、心功能调节输液速度，及时补充 因呕吐、禁食所丧失的液体，纠正酸碱平衡失调。(4)防治低血容量性休克：迅速准备好抢救用物；取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入；尽快建立静脉通路，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量；假设循环衰竭持续存在，按 医嘱给予升压药。三

28、、活动无耐力：与频繁呕吐导致失水、电解质丧失有关（1）生活护理：协助患者进行日常的生活活动，患者呕吐时应协助其坐起或侧卧，头偏向 一侧，以免误吸；保持患者衣物整洁，去除异味。（2）平安的护理：告知患者突然起身可能出现头晕，心悸等不适，指导患者动作应缓慢。四、发热：体温过高与胰腺自身炎症有关（1）严密观察患者的体温的变化情况并记录，在测量体温的同时要观察患者的面色、脉搏、 呼吸及出汗等体征。（2）促进散热，降低体温，遵医嘱给予物理降温，如酒精擦浴；必要时给予物理降温，须 注意防止退热时大量出汗发生虚脱，半小时后应再次测量体温。（3）维持水、电解质平衡，即使补充水分和电解质。（4）促进舒适，预防并

29、发症，做好基础护理以及皮肤护理，防止出现压疮。五、恐惧与腹痛剧烈及病情进展急骤有关（1）鼓励患者战胜疾病的信心，多与患者进行沟通，转移患者的注意力。（2）告知患者家属多与患者沟通，并关心患者。（3）举例告知患者配合治疗的重要性，告知治疗痊愈并出院的患者的例子。五、知识缺乏：缺乏有关本病的病因和预防知识. 疾病知识指导向病人及家属介绍本病的主要诱发因素和疾病的过程，教育病人积极治疗胆道疾病，注意防治胆道蛔虫。1 .生活指导 指导病人及家属掌握饮食卫生知识，病人平时应养成规律进食习惯，免暴 饮暴食。腹痛缓解后，应从少量低脂低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食，应防止刺激性强、产 气多、高脂肪和高蛋白食物，

30、戒除烟酒，防止复发。上消化道出血一、I既念上消化道出血，指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胃空 肠吻合术的空肠以及胰、胆病变的出血，是常见急症之一。上消化道大出血：一般指在数小 时内出血量超过1000ml或循环血容量的20%,主要表现为呕血和（或）黑便，并伴有血容 量减少引起的急性周围循环衰竭。二、病因：临床上最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出 血性胃炎和胃癌。（一）上消化道疾病1 .食管疾病食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎），食管癌，食管损伤（物理损伤：食管 贲门黏膜撕裂综合征又称MalloyWeiss综合征、器械检查、异物或放射性损伤；化学损伤: 强酸

31、、强碱或其他化学剂引起的损伤）。2 .胃十二指肠疾病消化性溃疡，胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征），急性糜烂出血性胃 炎，胃癌，胃血管异常（血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieularoy病变 等），其他肿瘤（平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌），胃 黏膜脱垂，急性胃扩张，胃扭转，膈裂孔疝，十二指肠憩室炎，急性糜烂性十二指肠炎， 胃手术后病变（吻合口溃疡、吻合口或残胃黏膜糜烂、残胃癌）、其他病变（如重度钩虫病、 胃血吸虫病、胃或十二指肠克罗恩病、胃或十二指肠结核、嗜酸性粒细胞性胃肠炎、胃或 十二指肠异位胰腺组织等）。（二）门静脉高压引起的

32、食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病1、各种肝硬化失代偿期。2、门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。3、肝静脉阻塞综合征。（三）上消化道邻近器官或组织的疾病1 .胆道出血胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的胆道 受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道。2 .胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。3 .主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠。4 .纵隔肿瘤或脓肿破入食管。（四）全身性疾病.血管性疾病过敏性紫瘢，遗传性出血性毛细血管扩张（Rendu-Osler-Weber病），弹性假 黄瘤（Gr6nbiad-Strandberg综合征），

33、动脉粥样硬化等。1 .血液病血友病，血小板减少性紫瘢，白血病，弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。 3.尿毒症。4 .结缔组织病结节性多动脉炎，系统性红斑性狼疮或其他血管炎。5 .急性感染流行性出血热，钩端螺旋体病等三、临床特点呕血、黑便，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。当失血量在短期内超过全身总 量的25%时（1000ml）,会出现心跳加快、血压下降、引起头晕、心慌、出冷汗、口渴、精 神萎靡、意识模糊甚至由于灌注量缺乏引起休克等病症。呕血与黑便： 是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑粪, 幽门以下者可仅表现为黑粪。但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑粪，

34、而出血量 大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃而出现呕血。失血性周围循环衰竭： 早期有组织缺血的表现。 呈休克状态时，表现为面色苍白、 血压下降、脉压变小、呼吸急促、四肢湿冷、口唇发纳、心率加快、烦躁不安或神志不清。 休克未改善时尿量减少。发热：于大量出血后24h内出现发热，一般不超过38.5,可持续35天。氮质血症：常在出血后数小时开始上升，2448h达高峰，如无继续出血，24天降至正常。贫血与血象变化：急性大出血后均有失血性贫血，出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数 及红细胞压积可无明显变化，一般需要经34小时以上才出现贫血。上消化道大出血25 小时，白细胞计数可明显升高，止血后23天才

35、恢复正常。但肝硬化和脾亢者，那么白细胞 计数可不增高。四、实验室检查测定红细胞、白细胞、血小板计数，血细胞比容，肝、肾功能，粪便隐血试验等，估计失血 量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。胃镜检查：多在出血后2448h内做急诊胃镜检查，明确诊断及对出血灶进行止血治疗。X线钢餐造影检查：在出血停止数天和病情基本稳定后进行检查。对明确病因亦有价值。护理评估健康史重点询问有无：消化性溃疡、胃癌、肝硬化等病史 损害胃黏膜的因素 急性应激 既往出血史及治疗情况五、治疗原那么: 补充血容量 止血去除病因防治并发症补充血容量：可用平衡盐液或葡萄糖盐水、右旋糖酎或其他血浆代用品，尽早输入全血

36、。止血：非食管胃底静脉曲张破裂出血：常用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，如西咪替丁、雷尼替西、奥美拉哇等。食管胃底静脉曲张破裂出血：常用血管加压素、生长抑素如奥曲肽。其他止血措施：内镜直视下止血。食管胃底静脉曲张破裂出血者还可使用三腔双气囊管压迫止血。六、护理诊断体液缺乏与上消化道出血有关。营养失调：（低于机体需要量）与上消化道大出血血液丧失过多；限制饮食，营养摄入缺乏 有关。活动无耐力 与失血后贫血、急性期禁食等因素有关。有受伤的危险与气囊长时间压迫食管胃底黏膜、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。恐惧 与呕血、黑便等因素有关。潜在并发症：失血性休克。七、护理措施一、一般护理休息与体位：

37、1、大出血时取平卧位并将下肢略抬高，呕吐者取半卧位或侧卧位。2、 恢复期要注意劳逸结合，根据病情决定病人的活动量，切记突然运动，保持足够睡眠。 二、饮食护理： 少量出血可适当进流质。大量出血者暂时禁食，出血停止后2448h,给 予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应少量多餐。食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后限制蛋白质和钠的摄入。一、病情观察：1、严密监测生命体征，注意神志，必要心电监护。发现出血或休克及时通知医生并配合抢 救，大出血期间每15-30分钟测生命体征一次并记录。2、准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量30ml/h.3、观察有无休克表现。4、定期复查红

38、细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、电解质等。 5、观察患者呕吐物、排泄物的颜色、量、次数，准确记录出入量，密切观察患者神志、面 色、口唇、指甲的颜色，警惕再次出血。出血量的估计：1、大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。2、出现黑便，提示出血量在50ml 70ml甚至更多。3、胃内出血量达250ml 300ml,可引起呕血。4、出现头量、心慌、乏力、提示出血量在400500ml以上，继续或再次出血的征象：反复呕血。黑便次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜红色血便，伴肠鸣音亢进。在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，或经过迅速输液、输血后，中心静 脉压仍在下降。血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂时性缩小，如不见脾恢复肿大亦提示有继续出 血。四、用药护理：建立静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量。配合医生实施止血治疗。作好配血、备血及输血准备。肝病导致出血者宜输新鲜血。观察治疗效果及药物不良反响。三腔双气囊管压迫止血的护理 五、健康指导