注样表仅供参考NO系统自动生成《食品经营许可证》申请书.docx

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1、注：样表仅供参考NO：系统自动生成食品经营许可证申请书经营者名称（盖章或签字）：庆元县*申请日期：2017年08月03日敬告1 .申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担 的义务。2 .申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申 请材料的真实性、有效性、合法性负责。3 .提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当 在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表（委托代理 人）签字（盖章）。4 .提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5 .填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6 .在申请许可过程中，申请人应当认真阅读

2、申请书的内容。经营者 名称庆元县*社会信用代码 （证件号码）923311*法定代表人 （负责人）胡*住所浙江省丽水市庆元县松源街道*路*号经营场所浙江省丽水市庆元县松源街道*路*号仓库地址（如有）主体业态食品销售经营者经营项目保健食品销售；是否举行 听证厂是，否听证举行 日期听证结论是否现场 核查厂是，否现场核查 日期现场核查 负责人核查结论受理意见受理人员签字：年 月日审查意见审查人员签字：年 月 日核准意见审核人员签字：年 月 日审批人员签字：年 月 日日常监督管理机构日常监督管理人员备注核发食品经营许可证情况登记表发证人员签字发证日期年 月 日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份,副本

3、1份。领取人签字（盖章）：胡XX2017 年8月3日领取人身份证身份证明复印件粘贴处备注填报说明.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。1 .按营业执照上标注填写社会信用代码；如无社会信用代码,则填写营业执照注册号; 个体经营者填写相关身份证件号码。2 .本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独 资企业的投资人;分支机构的负责人;合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）; 个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。3 .住所应当与营业执照上标注的住所一致。4 .填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号,与营业执照上要求一 致。5 .申请人应选择主体业

4、态和经营项目，并在口中打V。6 .本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责 人。附申报资料资料名称1 .食品经营许可证申请书；.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；2 .与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；.食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食 品安全的规章制度；3 .利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格 证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方 法等材料；.申请销售散装熟食制品的,应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生 产单位的食品生产

5、许可证复印件；4 .在餐饮服务中提供自酿酒的经营者,应提供具有资质的食品安全第三方机构出具 的对成品安全性的检验合格报告；.申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。经营者名称庆元县*社会信用代码 （证件号码）923311*住所浙江省丽水市庆元县松源街道*路*号经营场所浙江省丽水市庆元县松源街道*路*号实体门店厂是，否仓库地址（如有）主体业态食品销售经营者食杂店（V200 m2）是否含网络经营：否；如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图。经营项目保健食品销售；申请副本数（份）1有效期（年）5经济性质个体工商户职工人数（人）应体检人数（人）

6、邮政编码E-mail保证申明申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一 致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：胡*2017委托代理人签字：年 月法定代表人（负责人）情况登记表姓名胡*f生别男民族汉族职务负责人户籍登记住址浙江庆元县*镇*村*号证件类型中华人民共和国居民身份证证件号固定电话150*移动电话150*法定代表人（负责人）签字：胡*2017年8 月 3日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：

7、过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员 所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的 情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：胡*2017年8 月 3日（身份证件复印件粘贴处）食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员分 类姓名性 别民 族户籍登 记住址证件类 型证件号职务联系电话任免单位安全管 理人员胡*男汉 族浙江庆 元县* 镇*村 *号中华人 民共和 国居民 身份证XTSXTX TX XjXTx XTS负 责 人150*备注食品经营单位食品安

8、全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公 早。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安 全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或 者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：胡*2017 年8月3日从业人员情况登记表序号姓 名IE nJ 性另民 族户籍登记住址证件类型证件号职 务联系电话任免单位健康证编 号工 种发证单位1胡*男汉 族浙江庆元县*镇梆村林号中华人民共和国居民身份证KLZ负 责 人159*2017*庆元县疾病预防控制中心

9、食品安全设施设备登记表食品安全设施设备：序号设备名称数量位置备注1货架22货柜2保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位） 愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：胡*法定代表人（负责人或业主）（签名）：胡*2017 年8 月 3日2017 年8 月 3日委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）上 元县瑞倪维儿美容工作室 的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、 厂 同意 不同意修改自备材料中的修改材料2、厂 同意厂2、厂 同意厂不同意 修改有关表格的填写错误3、厂 同意厂不同意领取领取许可证有关证书4、厂 同意 不同意 核对申请材料中的复印件并签署核对意见 5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话:移动电话:委托人签字或加盖公章年 月 日备注1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限,由委托人选择“同意”或“不同意”，并在口中打，；第5项按授权内容自行填写。（委托代理人身份证明复印件粘贴处）