山东省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则-全文、附表及解读.docx

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1、山东省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则第一章总则第一条 为鼓励人民群众举报违法违规使用医疗保障基金行为，动员社会力量 共同维护医疗保障基金安全，根据中华人民共和国社会保险法医疗保障基金 使用监督管理条例国家医保局办公室财政部办公厅关于印发违法违规使用医 疗保障基金举报奖励办法的通知（医保办发202222号）等法律、法规和政 策规定，制定本细则。第二条自然人（以下称举报人）向医疗保障行政部门反映涉嫌违法违规使用 基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关 线索，经查证属实应予奖励的，适用本细则。违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等

2、医疗 保障资金的举报奖励，参照本细则执行。第三条县级以上医疗保障行政部门负责本行政区域内违法违规使用医疗保障 基金的举报奖励工作。医疗保障行政部门委托医疗保障经办机构、综合执法机构等组织开展举报处理 工作的，参照本细则执行。第四条举报奖励遵循依法保护举报人合法权益、自愿领取、奖励适当的原 则。第五条举报奖励所需资金纳入县级及以上医疗保障行政部门预算。本人对举报违法违规使用医疗保障基金奖金 元（大写 元）予以确认，并同意医疗保障行政部门向本人提供的银行账号以转账汇款方式发放奖励资金。举报人/受托人/代表人（签名、指印）：身份证或者其他有效证件号码：年 月 日山东省违法违规使用医疗保障基金举报奖励

3、实施细则政策解读为强化社会监督作用，鼓励人民群众举报违法违规使用医疗保障基金行为，共 同维护医疗保障基金安全，我局起草了山东省违法违规使用医疗保障基金举报奖 励实施细则。一、制定背景。2018年11月国家医保局、财政部印发欺诈骗取医疗保障基 金行为举报奖励暂行办法，省医保局于2019年3月联合省财政厅制定了山东 省打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行），2021年5月进行 了修订完善，建立起对举报欺诈骗保进行奖励的制度。随着医保基金监管工作深入推进，基金监管法律、法规不断完善。2021年5月1日医疗保障基金使用监督 管理条例施行后，医保行政部门监管范围进一步拓宽；2022年3月1

4、日实施的 医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法，明确将所有违法违规使用医保 基金行为纳入举报范围，由医保行政部门按照医保行政处罚等有关规定处理。为适 应基金监管新形势,鼓励群众共同守护好医保基金安全，2022年11月，国家医保 局联合财政部印发了违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法，并于2023年 1月1日正式施行。考虑到各地经济发展水平不一致等因素，新奖励办法未对具体 奖励标准作统一规定，由各省级、市级医保行政部门和财政部门，结合当地实际作 出具体规定。二、制定过程。新奖励办法印发后，省医保局着手起草山东省违法违规使用 医疗保障基金举报奖励实施细则（以下简称实施细则），征求了省财政厅、

5、各市医保局及有关处室、单位意见。1月29日通过官方网站向社会公开征求意见。 2月7日，召开评估论证会议。经局长办公会议审议通过，与省财政厅会签后印发 实施。三、主要内容。实施细则共6章25条，主要内容如下：（-）总则，规定了举报人的概念、举报奖励的基金范围以及奖励资金的来源。 按照国家局新奖励办法规定，举报人限于自然人；举报奖励的基金范围包括基本医 疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、居民大病保险、职工大额医疗费用补 助、公务员医疗补助等医疗保障资金；举报奖励所需资金纳入县级及以上医疗保障 行政部门预算。（二）奖励条件。同时符合下列条件的，可以奖励：举报对象明确且违法线索 证据有效；主要事

6、实和证据事先未被医保部门掌握；被举报行为经查证属实且已造 成基金损失；举报人愿意得到举报奖励，提供真实身份和联系方式等。有下列情形 之一的，不予奖励：举报人为医保部门人员或者受托履行职责第三方人员；当事人 主动供述本人及同案人员违法事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法行为; 作出处理决定前，举报人主动撤回举报;举报人身份无法确认或者无法取得联系的； 举报前，相关违法行为已进入诉讼、仲裁等法定程序等情形。（三）奖励标准。举报定点医药机构欺诈骗保，不超过案值3% ;举报参保人 员、经办机构欺诈骗保的，不超过案值5% ;举报参保人员、医药机构违法造成基金 损失的,不超过案值2%0举报人为定点医

7、药机构工作人员或原工作人员，可适当提 高奖励标准，最高不超过案值6%。最低奖励金额200元，最高奖励金额由原来10 万元提高到20万元。同一举报人就同一违法行为多处、多次举报的，不重复奖励； 多名举报人就同一违法行为分别举报的，奖励最先举报人多名举报人联名举报的， 视为同一举报人。（四）奖励程序。医保行政部门按照谁处理举报、谁发放奖金的原则确定 奖励资金发放主体。奖金超过5000元，集体审议研究决定。奖励资金原则上应当 使用非现金的方式兑付，按国库集中支付规定办理，举报奖励领取人需提供身份证 件和开户银行账号。（五）责任追究。规定了医保行政部门的严格审核责任和依法保密责任，规定 了举报人的诬告

8、陷害和弄虚作假责任，以及医保部门工作人员与举报人串通骗取奖 励资金的责任。（六）附则。规定各市可对具体奖励标准、奖励程序等作出具体规定，实施细则自2023年3月20日起实施，有效期5年，原实施细则同步废止。第二章奖励条件第六条奖励举报人须同时符合下列条件：（-）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据;（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联 系方式等；（五）其他依法依规应予奖励的必备条件。第七条 有下列情形之一的，不予奖励：（-）举报人为医

9、疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管 职责的第三方机构工作人员；（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违 规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定 程序；（六）其他依法依规不予奖励的情形。第三章奖励标准第八条医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予 一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元。案值是指举报事项涉及的应当追回

10、的医疗保障基金损失金额。最终认定的违法 事实与举报事项不一致的，不予奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致 的，只计算相一致部分的奖励金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳 入案值计算。第九条对违法违规使用医疗保障基金的举报，根据违法违规行为人及其不同 违法违规行为表现分类确定奖励标准：（-）举报定点医药机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基 金支出的，按照不超过查实案值的3%奖励；（二）举报参保人员等个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障 基金待遇的，按照不超过查实案值的5%奖励；（三）举报医疗保障经办机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保 障基金支

11、出的，按照不超过查实案值的5%奖励；（四）举报定点医药机构分解住院、挂床住院，违反诊疗规范提供不必要的医 药服务，重复收费、超标准收费、分解项目收费，为参保人员利用其享受医疗保障 待遇的机会转卖药品接受返还现金、实物或者获得其他利益提供便利，将不属于医 疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等造成医疗保障基金损失的 违法行为的，按照不超过查实案值的2%奖励；（五）举报参保人员等个人将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，重复享受医疗保障待遇，以及利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实 物或者其他非法利益等造成医疗保障基金损失的，按照不超过查实案值的2%奖 励。第十条举报人

12、为定点医药机构及其工作人员或原工作人员，提供可靠线索的，可适当提高奖励标准，最高不超过查实案值的6%o第十一条 多人、多次举报的，奖励按照以下规则发放：（-）举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，奖励 不重复发放；（二）两名以上举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举报 内容、提供的线索基本相同的，奖励最先举报人；（三）两名以上举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励。第四章奖励程序第十二条举报奖励资金由处理举报的县级及以上医疗保障行政部门负责发 放。第十三条 医疗保障行政部门在举报案件办结后15个工作日内，通知符合奖 励条件的举报人领取奖金。第十四条医疗保障行

13、政部门要规范审批权限和程序，及时兑付奖金。对符合 奖励条件的，及时提出奖励对象和奖励金额建议。举报奖励金额超过5000元的， 通过集体审议研究决定。填写举报违法违规使用医疗保障基金奖励审批表（见 附件1）,按照权限和程序审批后，向举报人发出举报违法违规使用医疗保障基 金领奖通知书（见附件2），通知举报人到指定地点办理领奖手续。第十五条 举报人应当在收到举报违法违规使用医疗保障基金领奖通知书 之日起2个月内，凭本人有效身份证明、开户银行账号到医疗保障行政部门指定的 地点办理奖金领取手续。委托他人代领的，受托人须同时持有举报人授权委托书、 举报人和受托人的有效身份证明。举报人逾期未领取奖励的，视为

14、主动放弃。联名举报的举报人应当推举一名代表人领取奖励，内部自行分配。第十六条举报人或者其受托人/代表人办理奖金领取手续时，应当在举报违 法违规使用医疗保障基金奖金确认书（见附件3 ）上签名、捺指印，并注明居民 身份证或者其他有效证件的号码，提供领取奖金的开户银行名称及银行账号。第十七条 医疗保障行政部门应当开辟便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报 奖励资金。举报奖励资金原则上应当使用非现金的方式兑付，按国库集中支付规定办理。第十八条举报违法违规使用医疗保障基金奖励审批表举报违法违规使 用医疗保障基金领奖通知书举报违法违规使用医疗保障基金奖金确认书和委 托人的授权委托书等材料由医疗保障行政部门按照

15、行政执法档案管理有关要求妥善 保存。第五章责任追究第十九条医疗保障行政部门发放举报奖励资金时，应当严格审核。发现通过 伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，或者存在其他不符合领取奖励的情形， 发放奖励的医疗保障行政部门查实后有权收回举报奖励，并依法追究当事人相应责 任。第二十条医疗保障行政部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人 相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。第二十一条 举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承 担相应责任。第二十二条 医疗保障部门工作人员与举报人串通，骗取举报奖励资金的，按 相关规定处理；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。第

16、六章附则第二十三条本细则由山东省医疗保障局、山东省财政厅负责解释。第二十四条 各市医疗保障局、市财政局可根据本细则，对具体奖励标准、奖 励程序等作出具体规定。第二十五条 本细则自2023年3月20日起施行，有效期至2028年3月19Ho山东省医疗保障局山东省财政厅关于印发山东省打击欺诈骗取医疗保障基 金行为举报奖励实施细则的通知（鲁医保发2021 21号）同步废止。附件：举报违法违规使用医疗保障基金奖励审批表.docx2一举报违法违规使用医疗保障基金领奖通知书.docx3.囱举报违法违规使用医疗保障基金奖金确认书.docx附件1举报违法违规使用医疗保障基金奖励审批表编号：举报人姓名身份证号码或

17、其他身份识别信息联系方式立案日期结案日期案件（宗）编号开户行账号举报内容案件查处情况基金监管机构奖励建议经核查，举报人举报的违法违规使用医疗 保障基金行为属实，查实违法违规金额 元。根据山东省违法违规使用医疗保障基金 举报奖励实施细则规定，应按%给予奖励，建议奖励金额元，大写yc o经办人：负责人：年 月日局领导审批意见年 月日附件2举报违法违规使用医疗保障基金领奖通知书 编号： 同志:你于 年月一日举报，经过立案调查，已依法作出处理，于 年月一日将处理结果告知你，并启动奖励程序。根据山东省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则的规 定，我局决定对你的上述举报给予 元（大写元）奖励。请自接到本通知书之日起2个月内，携带本人居民身份 证或其他有效身份证件、本通知书并提供开户银行账号到我局办理 奖金领取手续；由受托人/代表人办理领取手续的，须另行提供全体 举报人的书面委托书、受托人/代表人的居民身份证或其他有效身份 证件。无正当理由逾期未办理领取手续的，视为放弃领取奖励。联系人：联系电话：注：本通知书一式二联，第一联存入奖励档案，第二联交举报人。附件3举报违法违规使用医疗保障基金奖金确认书编号：案件编号案件名称案值金额奖励金额举报人证件号码开户银行银行账号