涡阳县花沟镇“2022·3·16”一般高坠事故调查报告.docx

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1、涡阳县花沟镇“2022316”一般高坠事故调查报告2022年3月16日17时30分许，位于涡阳县花沟镇杨 元行政村后信湖自然村发生一起高坠事故，致1人死亡，1 人受伤。事故发生后，依据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第493号）、安徽省生产安全事故报告和调查 处理办法（省政府令第232号）的规定，经县政府负责同 志同意，县政府成立了“2022316”事故调查组，县应急局为 事故调查组长单位，成员由县应急局、公安局、总工会、住 建局、自然资源和规划局、农业农村局、花沟镇政府等单位 抽调与本事故无直接利害关系的人员组成，依法对该起事故 进行全面调查。按照相关规定，事故调查组还邀请县监委参

2、 加了事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效的原则，通过实地勘察、调查取证、技术 鉴定、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过、 原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和人员的处理意见，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:一、事故概况2022-06-24（一）事故发生时间：2022年3月16日17时30分许。（二）事故单位：涡阳县花沟镇信某献无资质包工头。（三）事故伤亡情况：1人死亡，1人受伤。（四）直接经济损失：35万元。二、事故单位和相关人员情况（一）事故单位情况涡阳县花沟镇信

3、某献无资质包工头，住址：涡阳县花沟 镇杨元行政村后信湖自然村，联系电话：1555677*。（二）事故相关人员情况1 .信某，男，60岁，家庭住址：涡阳县花沟镇杨元行政 村后信湖自然村，身份证号码：34212419620*,本人 在事故中死亡，有泥瓦工技术，农闲时从事建筑施工业。2 .高某钦，男，56岁，涡阳县花沟镇韩王行政村蒋桥自 然村，身份证号码：34212419660*,本人在事故中受 伤，有泥瓦工技术，农闲时从事建筑施工业。三、事故现场勘查情况事故现场位于涡阳县花沟镇杨元行政村后信湖自然村, 一栋已建成三层毛坯房，施工墙体未安装防护网、脚手架。 现场北侧是邱某清家，东侧是信某美家，南侧是

4、一条东西走 向的土路及信某永、信某林家，西侧一间瓦房，一条南北走 向的土路。事发现场楼房西侧外墙悬挂简易吊笼，作业方式 类似于吊篮，吊笼采用楝子作为横梁，后方压重三个砂袋作 为配重，吊笼下挑板平铺于钢筋支架上，并采用钢丝绳通过 手动葫芦固定于钢筋支架上端，从而可以达到人工可控下降 的目的，支架紧贴墙面，挑板作为人员作业面，外侧固定有 单根较细的圆木作为简易护栏，吊笼北侧两块木板、中间一 块木板、南侧两块木板，正下方地面堆放有砖块，靠近墙面 有两段断裂的木板，木板背面有用钉子加固的附加木板（已 断裂，且肉眼可见原木板本身在木枝节位置有老的开裂纹理, 同时背后加固的木板较为窄薄）。四、事故发生经过

5、和救援情况（一）事故发生经过发生事故所建房屋是在后信湖自然村邱某冬原宅基地 翻建，属于建设用地，始建于2021年2月份，建设至2021 年5月份主体结构基本完工，共有三层，砖混结构，东西长 11米，南北长12米，占地面积132平方米，建筑面积约390 平方米。该处建房未按照农村宅基地申请和建房流程审批， 属于未批先建，且该处房屋不符合土地利用总体规划，不能 予以审批。2022年3月16日上午，信某献打电话给邱某军、信某 星、信某、高某钦四人到后信湖自然村邱某冬家给其粉刷外 墙，每人每天220元工钱。四人到邱某冬家后，在三楼屋面 搭设简易吊笼，共计搭设三幅吊笼（四个支点），总计六块 木板用于工人

6、站在上面粉刷外墙。吃过中午饭大约十二点半，四人开始粉刷外墙，邱某军 和信某星在最北面的架子上自北向南粉刷外墙，信某和高某 钦在中间的木板上粉刷外墙，四人均未佩戴安全帽、安全带 和安全绳。下午五点半左右，简易吊笼中间的两块木板西面一块突 然断裂，导致信某和高某钦从约7米高度直接坠落至地面, 当时现场人员拨打了 120和110电话，医护人员赶到现场时, 确认信某当场死亡，高某钦送往急救中心救治。（二）事故救援情况事故发生后，现场人员及时拨打120、110电话报警，并 组织施救，信某经抢救无效死亡。县委副书记、县长丰霄寒 对事故处置和善后工作进行了安排部署。县委常委、常务副 县长过文彬，县应急局、县

7、住建局、花沟镇政府及花沟镇派 出所主要领导现场指导协调事故应急救援和善后处置工作。 截止到目前，包工头信某献已于死者家属达成协议，遗体也 已运回家中安葬，事故善后处置基本结束。事故善后处理比 较及时，没有造成不良社会影响。（三）救援评估结论事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置和救援 行动开展有序，对该起事故处置到位，救援过程中没有引发 次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。五、事故原因及性质（一）直接原因1 .物的不安全状态：承重木板安全状况：木板两端未 有效固定，两块并行的木板不连为整体，木板本身在木枝节 位置有老的开裂纹理，同时背后加固的木板较为窄薄，不足 以负载两人及

8、施工材料的重量。外侧固定有单根较细的圆 木作为简易护栏，不足以满足安全强度及间距。2 .人的不安全行为：信某、高某钦安全意识淡薄，作业 前未认真查看用于承重木板安全状况，未按规定佩戴安全带、 安全帽、安全绳等安全防护用品。在没有有效防护栏等安 全设施的条件下，冒险升至距离地面高度7米处登高作业， 突遇简易吊笼放置的木板断裂，人随之坠地。（二）间接原因1 .包工头信某献。为节省成本，使用简易土法吊笼，不能 满足正常的施工安全要求，未向从业人员提供符合国家标准 的劳动防护用品，未对从业人员进行安全教育，同时未对投 入的简易土法吊笼进行安全性检查，致使后信湖自然村粉刷 外墙施工现场不具备安全生产条件

9、，是此起事故发生的原因。2 .涡阳县花沟镇杨元村民委员会。该施工现场在不具备 安全生产条件的情况下进行施工，村委会未进行安全检查告 知，也未向花沟镇人民政府或有关部门报告，对此起事故负 有相应责任。3 .涡阳县花沟镇人民政府。落实安全生产属地管理责任 不到位；未及时发现后信湖自然村粉刷外墙施工现场存在安 全隐患，并及时进行督促整改，对事故的发生负有管理责任。（三）事故性质经调查认定，花沟镇“2022316”高坠伤亡事故是一起一 般生产安全责任事故。六、事故责任认定和处理建议（一）信某，安全生产意识淡薄，没能认识到高处作业 中存在的风险因素，未系挂安全带、未佩戴安全帽的情况下违规进行高处作业，对

10、事故发生负有直接责任，鉴于其在事 故中死亡，建议免于追究责任。（二）信某献，农村建筑施工队工头。未落实安全生产 管理职责，未对现场使用的安全防护用品用具进行检查，未 对工人进行安全教育，未督促从业人员正确使用和佩戴安全 防护用品用具，未及时发现和纠正工人违规作业行为，对事 故的发生负有主要管理责任。依据建设工程安全生产管理 条例第六十二条第（四）项、第（六）项（1）、第六十六条 （2）以及安全生产法第九十五条第一项（3）,建议由县应 急管理局对其进行行政处罚。（三）信伟，中共党员，花沟镇杨元行政村两委委员， 负责安全生产工作，未对建设施工领域进行安全隐患排查, 未及时发现后信湖自然村粉刷外墙施

11、工现场存在安全隐患, 并及时进行整改（1）建设工程安全生产管理条例第六十二条第（四） 项规定：违反本条例的规定，施工单位有下列行为之一的, 责令限期改正；逾期未改正的，责令停业整顿，依照中华 人民共和国安全生产法的有关规定处以罚款；造成重大安 全事故，构成犯罪的，对直接责任人员，依照刑法有关规定 追究刑事责任：（四）未向作业人员提供安全防护用具和安 全防护服装的；（六）使用国家明令淘汰、禁止使用的危及 施工安全的工艺、设备、材料的。（2）建设工程安全生产管理条例第六十六条规定： 违反本条例的规定，施工单位的主要负责人、项目负责人未 履行安全生产管理职责的，责令限期改正；逾期未改正的, 责令施工

12、单位停业整顿；造成重大安全事故、重大伤亡事故 或者其他严重后果，构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑 事责任。施工单位的主要负责人、项目负责人有前款违法行 为，尚不够刑事处罚的，处2万元以上20万元以下的罚款 或者按照管理权限给予撤职处分；自刑罚执行完毕或者受处 分之日起，5年内不得担任任何施工单位的主要负责人、项 目负责人。（3）安全生产法第九十二条第一项规定：生产经营 单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导 致发生生产安全事故的，同安全生产监督管理部门依照下列 规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百 分之四十的罚款；改，对此起事故负有主要监管责任。建议由花沟镇党委

13、 进行党政纪处理。（四）刘俊英，中共党员，花沟镇人民政府三级主任科 员兼杨元行政村第一书记。未有效组织建设施工领域安全生 产隐患排查工作，未及时发现后信湖自然村粉刷外墙施工现 场存在安全隐患，并及时进行整改，对事故发生负有领导责任。建议 向花沟镇政府作出深刻的书面检查。（五）孙连强，中共党员，花沟镇农业综合服务站站长， 负责农业农村、宅基地联审工作。未对后信湖自然村粉刷外 墙施工现场进行检查，未及时督促整改存在安全隐患，对事 故发生负有管理责任。建议由花沟镇党委进行党政纪处理。（六）黄森林，中共党员，花沟镇党委委员、组织委员， 分管安全生产、应急管理等工作。未有效组织建设施工领域 安全生产隐患

14、排查工作，未及时发现后信湖自然村粉刷外墙施 工现场存在安全隐患，并及时进行整改，对事故发生负有管 理责任。建议向花沟镇党委政府作出深刻的书面检查。（七）谢咏，中共党员，花沟镇党委副书记，分管农业 农村、自然资源、土地综合整治和规划等工作，对本镇村民 自建房安全管理不到位；未督促本镇规划、自然资源、农业 农村负责人定期对本镇村民自建房开展安全生产隐患排查； 未及时发现后信湖自然村个人建房施工工地存在安全隐患， 并及时进行整改。对事故的发生负有管理责任。建议向花沟 镇党委政府作出深刻的书面检查。（八）涡阳县花沟镇杨元村民委员会，未对建设工程进 行安全隐患排查，在不具备安全生产条件的情况下进行施工,

15、 未及时报告。建议花沟镇杨元村民委员会向花沟镇党委政府 写出深刻书面检查。（九）涡阳县花沟镇人民政府，未严格履行属地管理责 任，对辖区内农民自建房“打非治违”工作领导不力，对事故 的发生负有责任。建议向涡阳县人民政府做出深刻书面检查。七、事故防范措施为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制 类似事故的发生，提出如下建议措施。（一）各镇（街道）、开发区、各部门要坚持以习近平 总书记关于安全生产重要论述武装头脑、指导实践，务必将 安全生产摆到重要位置，切实解决思想认知不足、安全发展 理念不牢和抓落实存在很大差距等突出问题，认真吸取此次 事故的惨痛教训，切实加强对安全生产工作的组织领导，牢

16、固树立安全生产“红线”意识，强化安全管理，做好“五落实， 五至U位”工作；不断加强对建筑施工领域从业人员安全生产教 育培训力度，切实提高从业人员安全防范意识。（二）各镇（街道）、开发区、各部门要完善和落实安 全生产责任和管理制度，强化党委政府领导责任、部门监管 责任和企业主体责任，认真抓实安全生产专项整治三年行动, 扎实推进安全生产治理体系和治理能力现代化，实现事故总 量持续下降，有效防范各类事故的发生，为全县经济社会发 展提供安全稳定的社会环境。（三）负有安全生产监督职责的有关部门，要严厉依法 打击无资质、超资质承揽工程、安全防护缺失等违法违规行 为。加强对复工复产企业安全生产工作的管理服务，压实企 业安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制和事故隐患 排查治理制度，严格贯彻执行各项安全操作规程；要采取多 种方式开展隐患排查，认真落实隐患排查“一单四制”制度， 建立健全安全生产长效机制。花沟镇“2022316”一般高坠伤亡事故调查组