2022用粪菌移植治疗肠道急性移植物抗宿主病（全文）.docx

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1、2022用粪菌移植治疗肠道急性移植物抗宿主病(全文)异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)是多种血液系统疾病无可取代的治 疗手段。移植物抗宿主病(GVHD)是其常见的并发症,也是制约患者生 存的重要原因。国内资料显示，中度和重度急性GVHD ( aGVHD )的发 生率为13%47%，仅有25%30%的HI级和1 %2%的IV级aGVHD患 者获得长期存活(2年1 aGVHD主要累及皮肤(81% 胃肠道(54% ) 和肝脏(50% )三个器官，其中胃肠道aGVHD( GI-aGVHD )是allo-HSCT 后非复发死亡的主要原因。近年，利用粪菌移植(fecal microbiota tr

2、ansplantation, FMT )治疗aGVHD已成为研究热点。一、典型病例患者，男，35岁，诊断为骨髓增生异常综合征伴多系血细胞发育异常 (MDS-MLD ) JPSS-R中危”，长期输血依赖。患者及家属有强烈移植意 愿，但患者无HLA相合同胞和无关供者，综合考虑后选择行表兄供表弟 (旁系)单倍型造血干细胞移植。患者造血重建顺利，转入移植后病房继续治疗。移植后28 d( +28 d 出现皮肤aGVHD ,+ 33 d发生肠道aGVHD , 起初患者表现为黄色稀水便，每日总量570 ml ,每日腹泻次数27次，根 据MAGIC分级标准评估患者为m级肠道aGVHD ,后患者粪便性状转为 墨

3、绿色水样便，每日总量1 070 ml ,腹泻次数210次，并伴随出现腹痛、 血便(进展为IV级肠道aGVHD X在整个治疗期间，患者先后应用甲泼尼II级：每日腹泻量1 000 ml ; m级：每日腹泻量1 500 ml ; IV级：大 量腹泻伴血便或腹痛,肠梗阻。近年来更多中心采用MAGIC分级标准, 其中成人标准为：0级：每日腹泻500 ml或3次；1级：每日腹泻 500999 ml或34次；2级：每日腹泻1 000-1 500 ml或57次;3 级：每日腹泻1 500 ml或7次；4级：严重腹痛伴或不伴肠梗阻或便 血（无论排便量如何）。当然实际aGVHD的严重程度分度标准采用皮肤、 胃肠道

4、和肝脏aGVHD综合评估，才能更好地指导临床治疗。2 .疗效评估：FMT治疗aGVHD疗效判定尚无统一标准。目前局部中心对aGVHD的完 全缓解定义为供体FMT后28 d内aGVHD病症的完全消失,假设在第28 天开始逐渐减少免疫抑制药物治疗，患者逐渐出现病症那么定义为缓解后复 发。改善定义为至少有一个aGVHD分级有局部反响，如果aGVHD分级 没有改善或FMT后1个月至少有1级进展，那么被归类为治疗无应答。根 据患者在治疗后2周内腹痛、腹泻（频率和量X血脓便等病症的严重程 度,评估FMT治疗肠道aGVHD的疗效和平安性。如果腹泻和肠痉挛和 （或）出血消失，或大便量在3 d内平均减少500

5、ml/d以上，那么定义为 临床缓解。如果粪便量减少500 ml/d并且肠脓毒症和出血减轻,那么定义 为临床改善。根据FMT和随访期间的不良事件评估平安性,患者FMT后 随访时间至少为8周。3 .不良事件监测：FMT相关不良事件分为短期（1个月）和长期（个月）不良事件。目前，FMT被认为是一种总体上平安的治疗方法，特别是WMT显示更低 的不良事件发生率，不良反响主要表现为消化道病症，为短期不良事件, 且主要发生在治疗后36 h内，一般不需要药物处理。发热、感染是要特 别重视的不良事件。国外已有FMT引起多重耐药菌的传播及菌血症和败 血病的个案报道。GVHD是制约造血干细胞移植成功的瓶颈之一 z

6、FMT是肠道aGVHD的 一种新型治疗手段，具有较好的临床疗效和平安性。因其作用机制、制品 的复杂性以及长期随访数据的缺乏，给临床应用及监管带来了挑战，需要 我们进一步研究FMT的作用机制、改进粪便材料的制备和给药方式、确 定适当的随访时间以及在复杂的监管问题上取得进展，最终改善SR-GI-aGVHD 的疗效。龙（2mg,kg-1-d-1 他克莫司、巴利昔单抗、重组人n型肿瘤坏死因子 受体-抗体融合蛋白、布地奈德等，均治疗无效。与患者沟通后，予放置胃 空肠管行FMT ,首次FMT后第2天，患者腹痛、腹泻病症没有任何I改善， 腹泻量反而增加（最多到达1 255 ml），但在FMT后第3天，患者腹

7、痛 程度减轻,腹泻量明显减少，最少时24 h腹泻量仅225 ml ,血便渐止, 1周后行第二次FMT患者的肠道aGVHD逐步控制好转直至完全缓解， 最终患者在糖皮质激素等药物减量后病情无反复，顺利出院。二、GI-aGVHD的发生、开展及其与肠道菌群失调的相关性GI-aGVHD主要是由于胃肠道免疫系统稳态机制紊乱和供者细胞毒性淋 巴细胞过度反响所致。预处理及感染造成上皮细胞损伤和炎症环境，患者 抗原呈递细胞（APC ）黏附分子、共刺激分子和抗原表达增加，呈递抗原 导致供者T细胞激活、增殖、产生Th1型细胞因子、细胞毒性T细胞和先 天性免疫细胞，作用于胃肠道，其肠上皮干细胞、Paneth细胞、杯状

8、细 胞、黏液层是GI-aGVHD的攻击靶点，导致肠道通透性增加、肠道紧密 连接破坏、黏液层和抗菌物质减少，随后激活免疫反响受体和细胞因子风 暴。健康人群中肠道菌群以拟杆菌门、厚壁菌门和放线菌门为主，占90%以上。 肠道菌群失调已被证实是GI-aGVHD的影响因素。allo-HSCT后，患者 共生菌群向肠球菌相对转移这种转变在随后开展为GVHD的患者中尤为 明显，发生GVHD的患者的肠球菌比例由21 %增加到46% ,在GVHD 活跃期可高达74%。研究说明，aGVHD患者较非GVHD患者厚壁菌门（毛螺菌科和瘤胃球菌科）和肠球菌属占比更高，其中肠道aGVHD患者 粪便中拟杆菌门占比更低。对55例

9、allo-HSCT患者的随机对照研究中（23 例接受自体FMT治疗，18例对照组），肠道微生物群组成变化的分析表 明，治疗组患者重建了重要的共生群（毛螺菌科、瘤胃球菌科和拟杆菌X 在严重GI-aGVHD患者中，肠道短链脂肪酸（SFCA ）水平显著下降（醋 酸盐75.8% ,丙酸盐95.8% , 丁酸盐94.6% ）, SCFA变化与对应的产丁 酸盐菌种的增减一致。布劳特氏菌（Blautia ）是占优势的人类结肠毛螺菌 科,具有产生丁酸盐的能力,allo-HSCT后12 d布劳特氏菌的存在与较 低的复发率、GVHD死亡率和更好的总生存率有关。在小鼠GI-aGVHD 模型中，给予丁酸盐或产生丁酸盐

10、的细菌（如梭状芽泡杆菌）可减轻 GI-aGVHD。此外,移植后粒细胞缺乏合并发热时使用具有抗厌氧共生菌 活性的广谱抗生素（如亚胺培南招司他丁、哌拉西林他嘤巴坦）与GVHD 相关死亡率增加有关。最正确剂量他克莫司可诱导大鼠肝移植后产生适宜的 免疫抑制，使移植物功能正常、肠道菌群稳定，致使包括普拉梭菌和双歧 杆菌的益生菌增加，拟杆菌、肠杆菌等有害菌减少。因此，特定的微生物 群和代谢改变与GI-aGVHD的发生及严重程度相关。总之，造血干细胞移植后，抗生素和免疫抑制剂的使用都会影响患者肠屏 障和肠道菌群的多样性和构成变化,这些变化贯穿GI-aGVHD发生开展 的全过程，同时肠道菌群失调进一步导致患者

11、继发性炎症损害。虽然难以 明确肠道菌群与GI-aGVHD的因果关系，但是可以肯定GI-aGVHD合并 严重肠道菌群失调这一客观存在，提示重建肠道菌群对治疗GI-aGVHD 的重要性。同时，由于GI-aGVHD以典型广泛肠黏膜屏障损害为特征表 现，也提示重建肠道菌群过程中需要重视其平安性。三、FMT用于GI-aGVHD的治疗FMT是将健康人粪便的功能菌群移植到患者肠道内。FMT至少可追溯到 公元4世纪的中国东晋时期，葛洪所著肘后备急方记载治疗食物中毒 和严重腹泻的方法：”饮粪汁一升，即活”。2013年，FMT被纳入美国医 学指南，推荐用于复发性/难治性难辨梭状芽泡杆菌感染。然而，将大量微 生物群

12、系输入免疫抑制状态且合并肠黏膜屏障损坏患者的肠道内能否导 致继发性微生物感染，一直是医学界担忧的问题。2014年，Kelly等对99 例接受FMT治疗的低免疫状态（HIV感染、器官移植、肠道肿瘤、炎症 性肠病使用免疫抑制剂等疾病）合并难辨梭状芽胞杆菌感染病例进行了回 顾性分析，结果显示FMT的平安性可以接受。2015年（ui等研究显示， 以FMT为基础升阶梯治疗方案:单次FMT为阶段1屡次FMT为阶段2 , 治疗无效时FMT联合糖皮质激素为阶段3 ）能使57.3%的糖皮质激素依 赖性溃疡性结肠炎脱离糖皮质激素依赖。2016年日本Fujioka等首次应 用FMT及其联合用药治疗4例糖皮质激素耐药

13、/依赖的肠道aGVHDo此 后，FMT用于allo-HSCT后糖皮质激素耐药/依赖GI-aGVHD（SR-GI-aGVHD ）的治疗备受关注。目前aGVHD的一线治疗药物为糖皮质激素zGI-aGVHD的有效率为50% , 其中SR-GI-aGVHD患者生存率仅为5%30%。在一项纳入721例 allo-HSCT患者的单中心回顾性研究中，nIV度SR-aGVHD占35.7% , 进一步分析发现这局部患者胃肠道或肝脏受累风险增加之5倍，这可能导 致患者allo-HSCT后早期死亡。目前FMT主要用于口IV度 SR-GI-aGVHD r局部临床数据也证明了其疗效。2016年日本Fujioka等 报告

14、：4例SR-GI-aGVHD行12次FMT后1周内胃肠道病症得到改善， 与FMT前相比，糖皮质激素剂量平均减少69%。2017年奥地利格拉茨 医科大学对于3例严重难治性肠道aGVHD （IV级）行屡次FMT ,均获得 局部缓解（PR ）,其中1例患者每日腹泻量高达6 000 ml , FMT后1周 内显著减少为1 000 ml。2020年美国的阿姆斯特丹癌症中心的前瞻性研 究:15例SR-GI-aGVHD患者接受FMT治疗,10例获得完全缓解（CR ）, 5例为缓解（4例死亡X本中心开展了一项非随机对照的I /期临床研 究，共纳入41例IV度糖皮质激素耐药的肠道aGVHD患者（其中23例接 受

15、FMT治疗），治疗后21 d , FMT组CR率达56.5% （ 13/23 ）,明显高 于对照组的16% （ 3/18 ）,随访结束时，FMT组患者的中位生存时间明显 优于对照组（539 d对107 d , P=0.021 X以上的临床应用均采用的是鼻 十二指肠方式行单次或屡次FMT ,且FMT过程出现的胃肠道反响均为一 过性，在粪菌来源严格质控的情况下，此类患者中未见FMT相关的感染 及死亡情况发生。然而，一项分析全球2000至2020年间129项研究所 含的FMT相关不良事件（AE ）显示，所有FMT相关严重不良事件（SAE ） 发生率为1.4%，均发生于肠黏膜屏障受损患者。这提示需要重

16、视FMT用于GI-aGVHD的潜在风险。四、如何用FMT治疗肠道aGVHD(-)FMT前准备1 . FMT来源和制备：目前用于FMT的菌种主要来源于粪菌库。2015年南京医科大学第二附属 医院牵头成立我国最大粪菌库一中华粪菌库，作为公共库提供异基因来源 FMT。其供者来源于624岁健康人群,通过完成初筛到实验室筛查和监 查筛查等环节，对传染病、免疫性疾病以及遗传风险等风险因素进行排除 后保存的人群为合格供者。2014年，随着世界上第一套智能粪菌别离系 统GenFMTer进入实验室应用，FMT的开展进入了新阶段，基于智能化 粪菌别离系统及严格质控相关漂洗过程的FMT被定义为洗涤菌群移植(WMTX

17、 WMT的主要价值在于能够使传统FMT技术的不良事件发生 率下降，如治疗溃疡性结肠炎后出现的发热发生率。洗涤的过程在提高 FMT平安性的同时并未降低其疗效。获取用于疾病治疗的WMT为低温冻 存状态。WMT依旧属于FMT范畴。2 .患者前期肠道准备：受者肠道准备通常指的是术前肠道清洁和使用抗生素，对于GI-aGVHD 并非必需。对于必须要使用抗生素治疗合并疾病（如肺部感染）的患者, FMT治疗中也可以继续使用抗生素。不过，对于同时使用抗生素的患者， 建议考虑增加FMT次数。对于合并难辨梭状芽胞杆菌感染的患者，要尽量停用可能导致难辨梭状芽 胞杆菌感染的抗生素,建议尽早考虑FMTO抑制胃酸分泌药物的

18、使用需要结合给入途径决策，假设经过鼻空肠管途径移 植，不需要额外使用质子泵抑制剂；假设输注的菌液需经过胃，推荐移植前 使用质子泵抑制剂，以降低胃酸对菌群的影响。胃肠动力药物的使用需要 结合胃肠动力状态决策，假设腹泻明显，可在菌液输注前给予止泻剂，如洛 哌胺（通常为24 mg ）可用于减缓肠道蠕动，增加菌群在肠道的定植时 间；假设肠蠕动缓慢（如肠麻痹），可考虑在输入菌液日前肌肉注射新斯的 明，减少菌群在小肠内过度生长的风险。（二）FMT治疗aGVHD的;赧呈. FMT的途径选择：上消化道途径包括口服粪菌胶囊、胃镜、鼻胃镜、鼻十二指肠/空肠置管、 经皮内镜胃/肠造疹空肠置管；下消化道途径包括结肠镜

19、、结肠置管、乙状 结肠/直肠镜和经肛门保存灌肠。具体FMT途径的选择需根据综合评估结 果决定,GI-aGVHD患者推荐通过胶囊、胃管或鼻空肠管等上消化道途径。尚无FMT途径对GI-aGVHD疗效影响的直接证据。1 . FMT剂量及频次：管道法在近端空肠或十二指肠放置鼻十二指肠/空肠管或胃管输注菌液。 WMT实现菌群富集和定量，依据洗涤菌群移植共识，我们采用WMT治 疗GI-aGVHD使用剂量为1 5 U/次（1 U含1.0x 1013个细菌），每日1 次，间隔时间可超过1日，患者治疗多数为12次。依据年龄、体重决 定治疗剂量，如果低体重和低龄，所用剂量最少可为1 U。国外报道的基 于实验室手工

20、制备的方法与本中心不同，以粪便重量或粪水体积为计量单 位，比方，日本采用中位粪量为126 （ 34307 ） g ,与生理盐水混合成粪 悬液180230 ml ,通过鼻十二指肠管48 min内注入。其他中心采用 收集新鲜供体粪便（50 g ）,用无菌生理盐水稀释，获得300-500 ml 的粪便悬液，并于6 h内通过鼻十二指肠管缓慢注入（10cm3/min 1 胶囊法：在病情允许的情况下，FMT移植前48 h停用广谱抗生素。治疗 前4 h和治疗后1h禁食，嘱患者勿压碎、咀嚼或溶解胶囊。成人移植粪 便量需230 g , 30粒胶囊中位粪便微生物含量为38.6 （ 24.056.7 ） g , 如

21、果患者可耐受的吞服剂量为80%或更高，那么认为FMT是可行的。每天 口服至少15粒冻干粉胶囊，粪菌胶囊的服用缺乏指南或参考标准，暂不 作为急重症GI-aGVHD首选FMT方案。移植次数和周期尚无统一标准，通常参考FMT升阶治疗策略（step-upFMT strategy ）:阶段1 （单次FMT ）;假设1周左右患者病症未改善或持 续加重，那么采取阶段2 （22次FMT ）,评估时间仍为1周左右；阶段3 : 在阶段1或阶段2无效时，在FMT基础上联合常规药物治疗（如糖皮质 激素、环抱素A、抗TNF-痂体、全肠内营养等），从而发挥比单独使用 FMT或传统药物都更优的疗效。对于allo-HSCT后

22、的大局部 SR-GI-aGVHD患者，临床研究中使用单次FMT居多,1周后评估疗效, 对于疗效不佳的患者考虑可更换新的供体菌重再行FMT治疗，如仍然无 效，那么应重新鉴别腹泻原因或停用FMT。该治疗策略也适用于GbaGVHD 合并难治性难辨梭状芽胞杆菌感染或者多药耐药患者，在重复FMT治疗 基础上联合抗生素治疗。（三）FMT后的监测1.胃肠道aGVHD的病理改变及分级标准：GI-aGVHD的患者内镜下可见胃肠道黏膜红斑水肿、出血、溃疡。显微镜 下可见隐窝细胞凋亡、消失，黏膜正常结构改变。目前GI-aGVHD内镜 分级标准采用“Freiburg Criteria” ： 1级：无明确标准；2级:斑点红斑; 3级透明病变;4级融合性缺损、溃疡、黏膜脱落。再进一步对GI-aGVHD 的组织行显微镜下观察分级：1级：隐窝细胞凋亡；2级：单个隐窝丧失 或伴脓肿；3级：连续的隐窝坏死；4级：黏膜区域全剥除。而临床上最 常采用的是改良Glucksberg标值I IV级）：1级每日腹泻量500 ml ;