2022建立中国老年骨质疏松症三级防控体系专家共识（全文）.docx

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1、2022建立中国老年骨质疏松症三级防控体系专家共识（全文）摘要骨质疏松症患病率高、认知率低、诊断治疗率低，其严重并发症骨质 疏松性骨折治疗费用高、致残率及病死率高，严重影响老年人的身心 健康。建立老年骨质疏松症的三级防控体系，采取预防为主、防治结 合、分层诊疗、全周期管理的策略，提高全社会对骨骼健康知识的认 知，明确各级医疗机构在骨质疏松防治中的定位，整合医疗资源，降 低骨质疏松症及其骨折的危害，对实现健康中国战略具有重大意义。我国自1999年进入老龄化社会，老龄化程度日益加深。2021年公布 的第七次全国人口普查结果显示，60岁及以上人口占比18.7%，约 2.64亿人【1】。伴随着老年人口

2、规模的日益扩大，各种慢性病成为影 响国家经济社会开展的重大公共卫生问题，为此，国务院办公厅发布 了中国防治慢性病中长期规划（20172025年），提出坚持预防为 主、分级诊疗、早诊早治、实现全流程健康管理等一系列措施，全方 位、全周期保障人民健康2。骨质疏松症在我国65岁以上人群中的 患病率高达32.0% ,具有患病率高、治疗费用高、致残率和致死率高 的特点，严重危害老年人群的生活质量和预期寿命3 。中华医学会 骨质疏松和骨矿盐疾病分会发布的原发性骨质疏松症诊疗指南4 等系列文件对骨质疏松症的临床诊治起到了引领、指导和规范作用， 众多学者在老年骨质疏松领域开展了大量的工作，我国骨质疏松症的 内

3、分泌学院（ACE ）共同发布的骨质疏松症的诊断标准，主要基于骨 质疏松性骨折、DXA骨密度测量结果和/或骨折风险判定口5。（ 1 ） 腰椎、股骨颈、全麒或横骨1/3的T值4-2.5 ； （ 2 ）低创伤性椎体 或骸部骨折（不考虑骨密度）；（3 ） T值介于-2.5至-1.0之间且肱 骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折；（4 ） T值介于-2.5至-1.0之间 且骨折风险评估工具（FRAX ）评定为高骨折风险（阈值因国家不同 而异）如果可以，经骨小梁积分（TBS ）校正FRAX 。止匕外，根 据T值（W-2.5 ）诊断的骨质疏松症患者即使治疗之后T值-2.5 ,也 不修改诊断。、老年骨质疏松性骨折的

4、风险评估 治疗老年骨质疏松症的主要目标是最大程度地减少脆性骨折、降低相 关的伤残和病死率。全面客观评估个体骨折的发生风险是分层精准治 疗的基础。目前国内外相关指南推荐的骨折风险评估方法主要为脆性 骨折史、DXA测定的骨密度及FRAX评分等口6。AACE/ACE绝经 后骨质疏松症诊疗指南提出口5 ：所有诊断明确的骨质疏松症患者均 为骨折高风险人群；具备下述条件之一者，为骨折极高风险人群：（1 ） 12个月内发生骨质疏松性骨折者；（2 ）接受抗骨质疏松治疗期间新 发骨折者；（3）多发性骨折者；（4）使用可导致骨骼损伤的药物时 发生骨折（例如长期使用糖皮质激素）；（5 ）骨密度检查，有效部位 T值极

5、低者（例如-3.0 ） ; （ 6 ）高跌倒风险或有过跌倒后创伤史者；（7 ）骨折风险评估类工具（例如FRAX ）计算的骨折风险超过阈值 者。该指南明确提出需要依据骨折发生风险（高风险或极高风险）采 取不同强度的分层治疗措施。近年来越来越多的学者呼吁要重视骨质疏松的早期防治，应对骨折低 危和中危人群进行界定并细化干预措施。此外，老年骨质疏松症患者 的主要集居和就诊地（社区及基层医院）缺乏DXA检测仪，FRAX 评分也低估了国人骨质疏松性骨折的发生风险口7,因此我国骨质疏 松及其骨折的早期诊断和治疗受到较大限制。探索多维度、普适化的 适合中国国情的骨质疏松骨折危险分层方法，探索预防为先、防治结

6、合的全程管理模式势在必行。（一）基于骨折 所有部位（尤其椎体和骸部）的脆性骨折都是发生再次骨折的“前哨事 件”，为骨折极高危人群，应进行全面评估、强效抗骨质疏松药物治疗 和综合管理。（二）基于DXADXA测量的中轴骨骨密度降低是发生脆性骨折最主要的客观预测指 标。随着骨密度的降低，骨折的风险增加18。在相同的骨密度条件 下，随着年龄的增加、骨吸收标志物的升高及某些疾病（如糖尿病） 和糖皮质激素的使用，骨折的风险增加19。（三）基于FRAX 虽然骨密度是预测骨折最重要的因素，但仍然有相当一局部骨折发生 在低骨量甚至骨量正常人群2。FRAX适用于具有1个或多个骨 质疏松性骨折临床危险因素，未发生骨

7、折且低骨量者。FRAX工具计 算出未来10年骸部骨折概率23%或任何重要的骨质疏松性骨折（包 括能部、椎体、肱骨和前臂）发生概率220%时，视为骨质疏松性骨 折高危患者，建议进行干预治疗111，21 。国内研究提示FRAX可能 低估了个体发生骨折的风险,且FRAX评估需要网上进行、缺乏适于 我国人群启用抗骨质疏松药物治疗的阈值22 ,限制了其在临床中的 应用。基于骨质疏松骨折临床危险因素1.骨质蹄松性骨折临床危险因素的筛选：我国相当多的地区和医院还不具备进行DXA检测的条件23 , FRAX的应用也受至I限制，因此需要建立一种基于临床危险因素、相对简单、能够在不同层级医疗单 位实施的普适性较强

8、的骨质疏松骨折风险分层方法。由于缺乏有较强 循证证据的研究，我们综合各国指南、共识及评估工具4 , 15 , 21 , 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43 ,结合临床经 验及专家问卷调查，将骨质疏松骨折的临床危险因素归纳为以下12条：（1 ）年龄（女性260岁或绝经、男性270岁）。(2 )体重过低体重指数(BMI) 19 kg/m2 o(3 )经常跌倒或担忧跌倒。(4 )成年后发生过骨质疏松性骨折病史(包括椎体、骰部、前臂远端、 肱骨近端和骨盆等)。(5)阳性家族史(一级

9、亲属骨质疏松性骨折病史、骨质疏松家族史、 父/母驼背)。(6)40岁后身高减少24 cm ,或1年内身高减少2 2 cmo(7 )性激素缺乏(445岁绝经、除妊娠或哺乳外连续停经12个月、 切除卵巢且未进行激素替代；雄激素降低或有相应临床表现)。(8 )应用类固醇激素(如相当于醋酸泼尼松5 mg以上3个月)。(9张期素食或低奶制品摄入饮食又未进行钙剂补充(钙摄入量800 mg/d )。(10 )影响骨代谢的生活方式(运动量30 min/d、户外活动10 min/d且未服维生素D、大量饮酒、饮用含咖啡因饮料4杯/d、喜 饮浓茶、高钠饮食、吸烟)。（11）影响骨代谢的慢性疾病（类风湿性关节炎、糖尿

10、病、甲状腺或 甲状旁腺疾病、精神障碍、其他内分泌、消化系统或肾脏疾病等）。（12）影响骨代谢的药物（质子泵抑制剂、过量甲状腺激素、芳香化 酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物、抗病毒药物、口塞嘤烷二酮类 药物、抗癫痫药物等）。在没有条件进行DXA检测的医疗机构，可以根据上述12条临床危险 因素的累加值判断患者发生骨折的风险。该方法简单易行，可操作性 强，便于不同医疗机构、不同医疗条件下开展骨质疏松症的防治工作, 可以在临床应用中不断充实、修正、完善。2.不同骨质疏松性骨折风险人群的判定：根据是否存在脆性骨折及临床危险因素、骨密度测定（DXA或QCT ）、FRAX等综合评估，将老年人群分为骨折低风

11、险、中风险、高风险和极高风险4个等级（表表1不同骨质疏松性骨折风险人群的判定工程骨折低风险骨折中风险骨折高风险骨折极高风险施性骨折史椎体或靛部无无无有/无其他部位骨折无无有/无有/无骨质疏松性管折1缶床危险因素0项13项45项N6项骨密度DXA (T 值)-1,0-3.04T 值 e2.512080-12080-FRAX预测骨折段率主要骨质疏松性骨折30%85部骨折4.5%注：DXA为双能X我吸收法；QCT为定量CT； FRAX为骨折风险评估工具；-为无相关数据(1 )骨折低风险人群：满足以下4项条件：无脆性骨折史；无骨质疏松性骨折的临床危险因素；DXA测量的骨密度T值1.0或 QCT骨密度值

12、2120 mg/cm3 ;FRAX预测10年主要部位骨质疏 松性骨折概率10% ,毓部骨折概率1.5%。(2 )骨折中风险人群：无脆性骨折史，存在以下3项中的任何1项：有1 3项骨质疏松性骨折的临床危险因素；DXA测量的骨密度T 值在-2.5 1.0或QCT测量的骨密度值在80120 mg/cm ; FRAX预测10年主要部位骨质疏松性骨折概率为10%20% ,骰部骨折概率1.5%3.0%。(3 )骨折高风险人群：无椎体或髓部脆性骨折史，存在以下4项中的任何1项：存在除椎体或貌部以外部位的脆性骨折史；有骨质 疏松性骨折的临床危险因素45项；DXA测量的骨密度：T值 -3.02.5或QCT骨密度

13、值480 mg/cm ；FRAX预测10年主要 部位骨质疏松性骨折概率20%30%或骸部骨折概率3.0%4.5%。(4 )骨折极高风险人群：存在以下4项中的任何1项：发生过椎体或髓部的脆性骨折；骨质疏松性骨折的临床危险因素26项； DXA测量的骨密度T值-3.0 ;FRAX预测10年主要部位骨质疏 松性骨折概率230%或骸部骨折概率24.5%。五、老年骨质疏松性骨折的诊断（一）椎体骨折局部椎体骨折患者没有明显的外伤史，临床病症也不典型，易于漏诊。 胸腰椎X线侧位片为骨质疏松椎体压缩性骨折及其程度判定的首选方 法。目前多数采用Genant的半定量阅片法，根据椎体高度减低和变 形程度将椎体压缩性骨

14、折分为轻、中、重度，其判定标准分别为椎体 压缩20%25%、25%40%及40%,见图2。发生在胸腰段的 轻度变形需要和骨性关节炎相鉴别，建议结合骨密度综合诊断。2 Genant目视半定量判定椎体骨折方法（二）髅部、前臂及其他部位骨折X光平片是诊断骸部、前臂及其他部位骨折的主要依据。由于老年人 群也是肿瘤、转移癌以及代谢骨病的好发人群，CT扫描、磁共振扫描、 全身骨扫描以及正电子发射计算机断层显像（PET ） -CT有助于诊断 和鉴别诊断。老年骨质疏松症三级防控的干预措施 一、老年骨质疏松症的一级预防 适用人群：骨折低风险及中风险人群。标：预防性干预，减少或延缓老年人群随增龄出现的骨量丧失进程

15、, 降低罹患骨质疏松症的风险。干预方法：（-）健康教育骨质疏松症是一种慢性疾病，患者的日常行为和自我管理能力是影响 该病预后的重要因素，对患者进行相关知识教育可以改善临床结局并 减少花费145。应在全社会广泛开展骨骼健康科普知识和应急情况下 的急救处理等内容宣教。（二）维持骨骼健康的生活方式.平衡膳食：摄入富含钙、低盐、适量蛋白质及维生素和矿物质的均 衡膳食，推荐每日蛋白质摄入量为0.81.2 g/kg，包括至少2025 g 优质蛋白（如肉、蛋、乳制品）。每天摄入牛奶300 ml或相当量的 奶制品46。推荐蔬菜、水果、奶制品、鱼类、全麦、坚果等膳食47。 因长期食欲不振、疾病等原因导致食物摄入

16、量减少，可补充相应的营 养制剂。1 .充足日照：每天日晒半小时以上，不仅可以促进体内维生素D的合 成，也有利于身心健康，需防止晒伤48。有白内障的患者可以佩戴 墨镜以保护眼睛。2 .规律运动：对骨质疏松症有防治作用的运动包括有氧运动、抗阻运 动、冲击性运动、负重运动、传统健身运动以及组合式运动。抗阻训 练是抵抗骨质疏松症的有效方式49,可以改善肌肉和骨骼的结构与 功能，增加骨密度5。平衡力和协调力的提高能减少跌倒的发生。 应在综合评估的基础上制定个体化的运动方案，内容包括运动类型、 强度和持续时间等。建议每周150300 min中等强度的有氧运动、 主要肌群参与的肌肉强化活动（包括抗阻、冲击和

17、负重训练）以及包 含平衡训练活动在内的多元身体活动（如太极拳、跳舞等）。特别强 调老年人的运动应以平安为前提，循序渐进。运动前要热身，运动后 要放松，防止运动损伤。3 .控制风险因素：包括戒烟，限制过量酒精、咖啡、饮料和浓茶的摄 入，尽量防止使用影响骨骼健康的药物等136, 51 。随着吸烟量、烟龄 的增加，骨质疏松症的发生风险增加，应尽量减少抽烟或戒烟。建议 每日乙醇摄入量20 g，相当于240 ml葡萄酒、60 ml白酒或520 ml 啤酒。防止大量使用咖啡和含碳酸的饮料。（三）骨质疏松症风险人群筛查通过IOF骨质疏松风险1分钟测试题、骨质疏松骨折临床风险因素评 估等问卷调查、OSTA评分

18、、超声骨密度或外周DXA骨密度等简单易 行的检查，提高民众对骨质疏松症的防范意识，早期发现骨质疏松风 险人群。）跌倒风险的评估、预防与处理跌倒是大多数骨折的诱发原因，在全社会广泛开展预防跌倒及跌倒后 相关应急处理措施的宣教，可以减少老年人跌倒的发生，降低跌倒的 危害。1 .跌倒的风险评估：各种内因和外因共同作用引发老年人的跌倒事件。内因包括骨骼肌肉系统疾病、神经系统疾病、视力障碍、感觉障碍、 认知障碍、直立性低血压等。外因包括药物（如安眠药、镇静药物等）、 环境因素（如夜间照明缺乏、卫生间或浴室内缺乏扶手等辅助装置、路障、滑动的地毯、湿滑环境、门槛、台阶等）27。应特别强调重视与跌倒相关的环境

19、因素和自身因素的评估及干预52。可以用步速 测试筛查跌倒的风险。从椅子上站起来、走3m的距离后再回到椅子 上坐下，记录从站起到坐下所用的时间，12s，提示为跌倒风险人群。 有条件者可以使用更为专业的平衡量表进行评估51。2 .跌倒的预防：相关宣教知识包括：（1 ）易于跌倒的人群：高龄、有 跌倒史、恐惧跌倒、衰弱、肌少症、平衡力差；有易于引发跌倒的疾 病史和用药史等。（2 ）易于跌倒的时间：夜间如厕、清晨起床、久坐 或久蹲站立过快、接 、上下车、进餐前后、服用助眠药、降压药 防治水平有了明显的提升。然而随着日益增长的健康需求，骨质疏松 症防治中的一些瓶颈问题凸显。骨质疏松症的诊断以双能X线吸收法

20、(DXA )测定的骨密度为标准,而我国仅有局部医院具有DXA检查仪器，多数医院及社区不能开展骨质疏松症的诊断工作，客观上阻碍 了骨质疏松症的早期诊断和治疗，因此迫切需要建立一种多维度、可 在各级医疗机构使用的普适性的骨质疏松症临床诊疗方法。止匕外，目 前指南建议的骨质疏松症二级预防体系对推动我国骨质疏松症的综合 防控起到了积极作用，但随着人口老龄化加剧，骨质疏松症全程管理 的重点应该从治疗为主转变到预防为先、防治结合。建立由全社会和 各级医疗机构参与的骨质疏松症三级防控体系，有效利用各级卫生资 源，实现社会群体化防控、患者分层诊疗，可以预防或延缓骨质疏松 症及其骨折的进程，降低伤残和病死率，同

21、时优化医疗资源配置、减 轻医疗负担，对实现健康老龄化社会具有重大意义。基于此，国家老 年疾病临床医学研究中心(解放军总医院)、中国老年保健医学研究 会老年骨质疏松分会、中国老年保健医学研究会老年内分泌代谢分会 以及北京医学奖励基金会老年医学专业委员会组织国内骨质疏松、老 年病及相关领域的专家，查阅大量国内外文献及本领域的最新研究成 果、参考专业指南及共识，结合我国具体的临床实践，经过屡次讨论 和修改，撰写了本专家共识，旨在提升我国骨质疏松症的综合管理水 平、改善患者预后。老年骨质蹄松症三级防控人群的识别 和降糖药后等。（3 ）易于摔倒的地点：卫生间、浴室、门槛、台阶、 不熟悉的环境、滚动电梯等

22、。在全社会、医院、社区、家庭进行相应的防跌倒设施改造，强化平安 措施，如在卫生间和厨房装感应灯、浴室和卫生间使用防滑砖、安装 扶手、保持活动通道通畅、防止地毯和堆放杂物等是减少老年患者发 生跌倒的有效方法52。个体预防跌倒的措施：老人穿舒适的平跟防滑鞋，防止裤腿较长；及 时应用预防跌倒的辅助用品如拐杖、移动扶椅等助行器；严禁走路时 看手机；去不熟悉的环境找人陪同、减慢行动速度等。3 .跌倒时及跌倒后的应急措施：跌倒后应急处理得当，可以将跌倒对 机体的损害降到最低。跌倒时尽可能拉扶住身边的固定物，向前用手 撑地（可能出现尺骨或楼骨远端骨折），尽可能防止向侧位或后位跌 倒（易于发生或部或股骨颈骨折

23、）。摔倒后要保持镇静，先自我判断 是否伤及骨骼，如果出现剧烈疼痛或活动受限，应积极求助。发现其 他老人跌倒后，应呼叫120用担架或用平板整体平移方法搬送至医 院，减轻因搬运不当造成的疼痛及二次损伤。（五）元素钙 建议老年人每日元素钙的摄入量为1 0001 200 mgo全国营养调查显示，我国居民每日膳食摄入元素钙约400 mg53,尚需额外补充 元素钙500600 mg/d。膳食中动物性食物如乳类、蛋类和水产品含 钙量较高且容易吸收，尤其是乳制品（1 ml牛奶约含1 mg元素钙）。 牛奶不耐受者可以选择酸奶类制品。不能通过膳食得到足量元素钙的, 可以使用钙制剂进行补充，选择钙剂时需要考虑元素钙

24、的含量、来源、 平安性及性价比等因素。碳酸钙含钙量40% ,吸收率高，易溶于胃酸, 常见不良反响为上腹不适和便秘等。枸椽酸钙（柠檬酸钙）含钙量 21%，但水溶性较好，胃肠道不良反响小，可用于胃酸缺乏和有肾石 风险的患者。超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。 高钙血症及尿钙升高的患者禁用或慎用钙制剂。（六）维生素D日光照射皮肤合成维生素D是维生素D的重要来源。建议老年人在阳 光充足时尽可能多地暴露皮肤，每天日晒30 min以上。戴帽子、打 伞、使用防晒霜或隔玻璃晒等会影响维生素D的生成。不能通过日晒 获得充足维生素D者可以使用维生素D制剂进行补充，使血清25（OH ）维生素 D 水

25、平到达 30-50 ng/ml （ 1 ng/ml = 1 pg/L ） o 推 荐老年人的每日摄入量在8001 200 IU ,也可以依据维生素D的缺 乏程度使用不同剂量的维生素D 丫，,或使用强化大剂量补充（每天 使用维生素D3 5 000 IU治疗812周），待25 （OH）维生素D水 平30 ng/ml后改为维持剂量1 000 IU/do普通维生素D可以和活性维生素D联合用于骨质疏松症的防治，但不 推荐使用活性维生素D纠正普通维生素D缺乏；也不建议1年单次 较大剂量（如50万单位）口服普通维生素D ,后者可能增加跌倒的 风险55。对于肝肾疾病导致维生素D羟化受阻的老年骨质疏松症 患者应

26、在补充普通维生素D的基础上加用活性维生素D,监测尿钙 和血钙。（七）其他老年骨质疏松症患者常常合并的老年综合征组分有衰弱、肌肉衰减、 认知障碍等。要重点关注肌少症的评估和防治。需依据个体老年综合 评估的结果采取相应的支持和对症处理。对于骨质疏松性骨折中风险 人群可酌情选择一些作用相对温和的干预方式如活性维生素D、维生 素K、中医中药治疗及物理治疗等。二、老年骨质疏松症的二级预防适用人群：骨折高风险人群。标：有效治疗，延缓骨质疏松症进程，预防骨折。干预方法：在一级预防干预措施的基础上，规律使用抗骨质疏松药物， 有条件者开展康复治疗。抗骨质疏松药物和康复治疗可以增加骨密度, 改善骨质量，降低骨折的

27、发生风险。（一）老年骨质疏松症患者常用的抗骨质疏松药物 在生活方式干预的基础上，长期、精准的抗骨质疏松药物治疗可以明 显降低骨折发生的风险。骨质疏松的治疗药物根据作用机制主要分为 两类：骨吸收抑制剂和骨形成促进剂，常用药物的适应证和用法见表 2。表2治疗老年骨质疏松症的常用药物分类种类药物名称常用剂型70 mg/片10 mg/片使用方法70 mg 口服1次/周或10 mg 口服1次Jd双瞬酸盐阿仑膜萤纳阿仑腺酸钠维D370 mg+2 800 U/K70 mg+5 600 U/片服药方法：晨起空腹300 ml左右温水送服，保持上半身直立30 min IXt骨吸收抑制 剂建次腺酸5 mg/瓶5 m

28、g静脉滴注1次/年注意用药前水化，单药输注时间大于15 min伊班膜酸纳注射剂型：1 mg/支 口服剂型：150 mg/片2 mg静脉滴注1次/3个月150 mg 口服1次/月RANKL抑制剂能舒单抗60 mg/支60 mg皮下注射1次/半年依降钙素10 U/支20 U/支20 U肌肉注射1次/周或10 U肌肉注射2次/周降钙素蛙降钙素注射剂型：50 U/支鼻剂型：2 ml （4 400 U） /瓶50 U或100 U皮下或肌肉注射1次/d200 U鼻喷1卯d或1次/漏日骨形成促进剂日状旁原激素类似物特立帕肽2.4 ml成20 pg (80 pl)皮下注射1次Jd活性维生素D及其类似 物阿法骨

29、化酵0.25 pg微0.5 pg南1.0因微0.25-1.0 pg 口报 1 次/d其他机制药 物骨化三醇0.25 pg庖0.5 pg微0.25 pg 口服 12次/d或0.5 pg 口服 1 次Jd维生素。制制四懒甲秦馥15 mg/粒15 mg 口服 3次/d选择性雌激素受体调色剂雷洛普芬60 mg/片60 mg口服 1 次/d（二）抗骨质疏松药物对不同部位骨折风险的影响 抗骨质疏松药物对不同部位骨折风险的影响不同。能够降低脊柱、骰 部和非椎体骨折风险的药物称之为广谱抗骨质疏松药物，包括阿仑 瞬酸钠、嘤来瞬酸和地舒单抗。地舒单抗、嗖来瞬酸、特立帕肽降低 骨折风险的作用更强，为强效抗骨质疏松药

30、物。对髓部骨折高风险或 极高风险患者，建议首选地舒单抗或嗖来麟酸；对椎体骨折高风险或 极高风险患者，建议起始特立帕肽治疗，也可以选择地舒单抗或唾来 瞬酸治疗15。（三）抗骨质疏松药物治疗的疗效及平安性评估.病症、体征：病症和体征的减轻或消失提示治疗有效。1 .血常规及生化检查：血常规和生化指标（肝功能、肾功能、血钙、 血磷、碱性磷酸酶等）是治疗平安性评估的重要指标，应在基线、治 疗第1、6、12个月以及此后每年进行检查。2 .骨转换生化标志物：使用抗骨质疏松症药物治疗后，骨转换生化标 志物的变化先于骨密度，且对骨质量的改善有一定的提示作用，可以 较早地反映药物治疗效果及药物治疗的依从性56 。

31、建议在基线水平 及第1次用药后3、6、12个月检测，有条件者治疗期间每年监测1 次 57, 58 0有效性判断：（1 ）使用抑制骨吸收的药物时CTX下降超过30% ;或使用促进骨形成的药物时，P1NP升高大于40% ,可以初步判断治疗 有效。（2 ）如果在启动抗骨质疏松治疗后数月内，骨转换标志物没有 出现预期的改变，需要进一步了解是否存在影响药物治疗效果的因素 D8,如影响骨骼代谢的不利因素未去除或出现新的危险因素、钙和 维生素D摄入缺乏、有胃肠道吸收功能障碍、患者用药不规范、合并 其他疾病、检测骨转换生化标志物的条件不一致（如检测时间、是否 空腹、是否运动等）、检验误差等，综合进行判断。大局

32、部患者都能 找到一项或多项影响治疗效果的因素，需要加以纠正后继续治疗和评 估。（3 ）如果在随访中骨转换标志物先出现预期改变，一段时间后不 能维持这种变化，往往提示患者治疗的依从性不佳。3 .骨密度：骨密度是判断抗骨质疏松药物治疗有效性的重要指标。治 疗前应测定基线骨密度，建议在药物首次治疗或改变治疗方案后每年、 效果稳定后每12年复查。存在快速骨丧失如糖皮质激素治疗时，可 以6个月复查1次58 。如果骨密度稳定或出现改善说明治疗有效。70岁以上人群使用DXA测量的腰椎骨密度受到骨质增生及周围组织 异常钙化等影响，可以使用QCT监测椎体骨密度14。（四）治疗无效或失败的判定及处理 抗骨质疏松治

33、疗的目标是预防骨折，但没有可以完全消除骨折风险的 方法。在治疗过程中发生一次骨折并不一定是治疗失败，但需要重新 考虑骨折危险分层，综合评估后调整治疗策略59 。如果在治疗过程 中出现两次及以上骨折尤其是椎体骨折，考虑治疗失败口5。 治疗2年后骨密度仍有明显下降（腰椎下降5% ,全骸关节下降4% , 股骨颈下降5% ）,骨转换标志物改变不明显也需考虑治疗失败6。, 需要重新评估并寻找可能的原因158。对可以纠正的原因进行调整后 继续观察36个月，对新发现的引起骨质疏松的原发疾病及时请相关 科室进行诊治，排除各种原因后患者对目前治疗方案仍无应答，换用 其他机制的抗骨质疏松药物。（五）骨质疏松症的康

34、复治疗 康复治疗是防治骨质疏松症的重要措施。具有缓解疼痛病症、增强肌 力与耐力、改善平衡功能、提高骨密度或延缓骨密度下降、降低骨折 风险等作用，可以提高患者的日常活动能力，改善生活质量。三、老年骨质疏松症的三级预防适用人群：骨折极高风险人群。标：降低骨折及再次骨折的发生，降低骨折导致的伤残和死亡。干预方法：（一）未发生骨折或既往有脆性骨折史者 对骨折极高风险人群，无论既往是否发生脆性骨折，均应与患者进行 详细的沟通，针对骨质疏松性骨折临床危险因素进行仔细梳理和分析, 尽可能去除或减少对骨骼代谢不利的因素。严格落实二级预防的各项 措施，制定有效的防跌倒预案。规律使用强效抗骨质疏松药物如地舒 单抗

35、、嗖来瞬酸、特立帕肽，制定严密的随访计划，监测治疗的有效 性和平安性。（二）新发脆性骨折者 对新发脆性骨折尤其是髓部或椎体骨折的患者进行快速评估、治疗和 康复的多学科联合共管模式，可以明显改善患者的预后。建议组建由 急诊科、骨科、老年科、内分泌科、麻醉科等多学科专家组成的团队, 通过快速绿色通道，有手术指征的尽早开展手术；对非手术治疗的患 者采用包括强效抗骨质疏松药物、康复和心理治疗在内的各项措施， 提高患者的生活质量，降低致残率和病死率。老年骨质疏松症三级防控体系的建立将未病防病、已病防变、已变防残的理念应用于骨质疏松症的全程 管理中，搭建多维度普适化的骨质疏松三级防控体系，有助于推动全 社

36、会对骨质疏松症的认知和重视，充分发挥不同医疗卫生机构的职能, 合理利用医疗资源，最大限度地降低骨质疏松症的发生、进展和危害。一、社会群体化预防 慢性病管理中预防的意义重大，可以用最小的本钱获得最大的效果。自我管理意识和能力的提高是花费低廉但惠及人群众多的普适性方 法。在全社会广泛开展维护骨骼健康相关知识宣教，内容包括骨质疏 松症及其脆性骨折的风险因素、筛查方法、临床表现及危害；个体在 疾病发生开展过程中的重要作用和具体防治方法等，使受教育者能主 动参与到日常自我管理和定期医疗机构的检查评估中。可以采用群众 宣传（科普书籍、群众媒体、网络平台等）、集体教育（大课堂、远 程授课等）、个体辅导（门诊

37、、咨询、义诊等）相结合的模式，使大 众纠正认识误区，接受并自觉践行有利于骨骼健康的生活方式，主动 采取措施控制骨质疏松及跌倒的风险因素、补充骨骼健康所需要的营 养元素、科学锻炼、定期检查评估，减少或延缓骨质疏松症的发生和 进展。二、分级诊疗初级医疗机构及局部二级医院重在疾病预防知识的宣教、高危人群的 筛查、对诊断及治疗方案明确患者的药物保障、定期复诊以及发现需 要上级医院处理的新问题等；有条件的二级医院或三级医院重在明确 诊断与鉴别诊断、综合评估骨折风险、制定精准的治疗和随诊方案； 对已经发生骨折的患者及时评估其一般健康状况、重要脏器功能以及 骨折的部位、程度和危害，制定个体化的手术或非手术治

38、疗方案、康复训练方法及有效的心理疏导等。不同级别医疗机构的分工及主要工作内容见表3,各机构可以根据实际情况进行调整。表3不同医疗机构在骨f贡疏松三级防控体系中的作用医疗机构分级主要分工主要内容建档、初步讦估意见、实掂预防性干预措施健康知识宣教随诊（遒借上级医疗机构治疗方案进行药物发放、疗效及平安性观家）风险人群特宜康复治疗发现病情变化，转冷发现风险人群，制定干预方案骨质疏松骨折临床危险因素评估或FRAX评估二级医疗机构（无骨军度嘎查设施）笔者管理随诊、表完及心理治疗培训医务人员出现需要上圾医院进一步诊疗的情况转诊二级医疗机构诊断,制定治疗方案骨密度检查（包括DXA及QCT）运考管理随诊、表复及

39、心理治疗（用弓土反乜里以旭）培训医务人员出现需要上级医院进一步诊疗的情况转诊三级医疗机构疑琏、竺垂病例的诊疗骨宅度及骨转挨生化标志物检查新发脆性骨折的诊治后殊的实蛉宣及彩像字险查或有骨质疏松专科/专病门诊的医疣科研及规范化培训稔定麦者转回一级或二级医疗机构注：DXA为双能X或吸收法；QCT为定量CT； FRAX为骨折风险评估工具1 .一级医疗机构：包括村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等。 主要工作内容如下：（1 ）通过建立居民健康档案、IOF骨质疏松风险 1分钟测试、骨质疏松性骨折临床危险因素询问及OSTA等简易筛查 方法，早期发现骨质疏松、跌倒以及骨折的风险个体。（2 ）进行骨骼 健康

40、生活方式宣教、酌情选择钙剂、维生素D、活性维生素D、维生 素K、中医中药及康复治疗等方法，减少或延缓骨质疏松症的发生。（3 ）对上级医疗机构明确诊断和治疗方案的骨质疏松症患者进行定期 随访、药物发放及平安性观察。（4 ）对骨折治疗后病情稳定的患者进 行康复治疗。（5）对诊断不明、病情变化或较为复杂、有严重并发症 等需要专科医师处理的患者，或新出现无法解释或处理的临床问题的 患者，及时转往上级医院诊疗。2 .二级医疗机构：（1 ）没有骨密度检查（DXA或QCT ）设施的机构: 通过骨质疏松性骨折临床危险因素评估或FRAX评估区分不同风险一、老年骨质疏松症概述 骨质疏松症是最常见的骨骼疾病，是一种

41、以骨量低下、骨组织微结构 损坏导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症 可发生于任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。年龄260岁的 人群无论男女均可能罹患骨质疏松症。2019年发布的我国11个省、 市或自治区流行病学调查数据显示,65岁以上人群骨质疏松症的患病 率到达32.0% ,其中男性为10.7% ,女性高达51.6% 5 。然而，骨 质疏松症起病隐匿，临床病症缺乏特异性，早期诊断困难，未诊断、 未治疗的状况非常普遍。患者多在出现疼痛、骨折等严重后果时才得 以诊治，错过了最正确防治时机。调查显示，50岁以上人群中接受骨密 度检测的比例为3.7% ,骨质疏松症的知晓率为7

42、.0% 5。即使在已 经发生骨质疏松性骨折的患者，明确诊断骨质疏松症者也仅有2/3 ; 接受规范和有效抗骨质疏松药物治疗者更是缺乏1/4,而治疗依从性 更低4,6。骨质疏松性骨折又称脆性骨折，是指在日常生活中未受到明显外力、 从站立或低于站立高度跌倒而发生的低能量或非暴力骨折，其中椎体 骨折（包括胸椎及腰椎）和嵌部骨折（包括股骨颈骨折及股骨粗隆间 骨折）最具有代表性，其他常见骨折部位还包括肱骨近端、前臂远端、 骨盆、肋骨等71。骨质疏松性骨折患者平均年龄在70岁以上6,8 ,常常遗留慢性疼痛 和残疾。一次骨折发生后，再次骨折的风险显著增加。骨质疏松性骨 人群等级，并实施相应的干预方案。（2 ）

43、有条件行骨密度检查（包括 DXA及QCT ）的机构：对明确诊断为原发性骨质疏松症的患者，依 据指南或共识，结合所具备的医疗条件制定治疗方案，定期随访，观 察药物治疗的平安性和有效性。推荐二级医疗机构与基层医疗卫生机构协作，负责基层医务人员的培 训和知识更新，完成骨质疏松症患者的长期管理。积极开展患者宣教、 疾病筛查、早期诊断、及时治疗、定期随访等工作，有条件的建议开 展骨折治疗后病情稳定患者的康复治疗与心理疏导。对诊断不明、有 严重并发症，或治疗效果不满意，或在随访中出现需要上级医院进一 步诊疗的情况及时转诊到三级医疗机构或有骨质疏松专科的医院。3 .三级医疗机构或有骨质疏松专科和专病门诊的医

44、院：负责骨质疏松 症的诊断尤其是疑难病例的诊断和鉴别诊断、个体化精准治疗和管理 方案的制定、各种新发骨质疏松骨折的处理（包括非手术治疗和手术 治疗、术后康复治疗等）以及急危重症患者的诊疗。对明确诊断及治 疗方案或骨折术后稳定的患者可转回一级或二级医疗机构继续治疗及 随访。同时，积极开展相关领域的基础和临床研究，对骨质疏松相关专业人 员、全科医生及基层医务工作者实施规范化培训。三、骨质疏松症三级防控流程 骨质疏松症的三级防控体系是以骨质疏松骨折的危险分层为基础，以 三级医疗机构的分工合作为主体的系统工程。完善骨质疏松症的一级、 二级、三级防控体系（图3 ）,推行基层首诊、双向转诊、急慢分治、 上

45、下联动，按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级 别的医疗机构承当不同疾病的防治任务，逐步实现从全科到专业化的 医疗过程（图4）,可以提高管理效能，实现慢病的全程长期有效管 理【11。注：DXA为双能X浅吸收法：BMD为骨宅度：QCT为定及CT： FRAX为骨折风险评估工具；MOF为主要骨质疏松性骨折图3骨质疏松症三级防控体系注：一表示需要有上级甚疗机构能诊4骨质疏松症分级诊疗流程骨质疏松症的防治贯穿整个生命周期，促进成年期到达理想的峰值骨 量、减少增龄性骨丧失、防止跌倒是降低骨质疏松症及其骨折发生发 展的关键。随着我国老龄化进程的加剧，迫切需要建立老年骨质疏松 症的三级防控体系，依

46、据骨质疏松性骨折发生风险的不同，各医疗机 构分工协作，在社会化群体预防的基础上，实现个体化的分层精准诊 疗，改善骨质疏松症患者的生命质量和预期寿命，对提高我国骨质疏 松症的综合管理水平，建设健康老年化社会具有重要意义。折的发生率和经济负担远远高于冠心病和肿瘤等9。调查显示,2015 年我国椎体、骰部和腕部骨质疏松性骨折的发生例数约为269万例次 7 ； 2012年到2016年，55岁以上人群髓部骨折人数增长了 3倍, 是导致老年人伤残和死亡的重要原因9o骨质疏松性骨折的治疗负 担也逐年增加，2012年我国55岁以上骸部骨折患者的住院费用为3.9 亿元,2016年增至24.5亿元，是2012年的

47、6.3倍9 ,给家庭和社 会带来了沉重的负担。二、老年骨质疏松症风险人群的筛查（一）骨质稀松症危险因素骨质疏松症的发生是多种复杂因素共同作用的结果，受遗传因素、环 境因素及其交互作用的共同影响。临床上按照危险因素是否可以改变 分为不可控因素与可控因素。其中遗传因素影响骨骼大小、骨量、结 构、微结构、内部特征等，对峰值骨量的高低起主要作用，人群间骨 密度50%80%的变异归因于遗传因素，为不可控因素。可控因素包 括生活方式、影响骨代谢的疾病和药物等，在到达峰值骨量前，可能 在一定程度上影响峰值骨量的获得，但主要影响成年后的骨丧失速度。 进入中老年后，随着年龄增长，骨量呈持续降低趋势。强化主动健康 意识，了解骨质疏松症的危险因素尤其是可控因素并积极应对，可以 减慢骨量丧失速度，预防或延缓骨质疏松症的进程1。，11 101 .不可控因素：主要包括种族、年龄、性别、女性绝经时间、骨质疏 松症家族史、骨质疏松性骨折家族史等。2