2022结直肠黏膜下肿瘤的内镜治疗现状（全文）.docx

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1、2022结直肠黏膜下肿瘤的内镜治疗现状(全文)摘要随着居民健康体检意识的增强和消化内镜诊疗技术的开展普及，结直肠黏 膜下肿瘤(submucosal tumor, SMT )的检出率明显提高，但病理类型 和生物学行为的多样性使其诊疗难度依旧较大。内镜切除术因微创、标本 完整和费用低等优点而广受关注和认可，目前被用于病变无淋巴结或远处 转移且能够耐受内镜手术的患者。消化道SMT的内镜下切除方式主要有 内镜圈套切除术、内镜黏膜下挖除术、经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术和内 镜全层切除术等，本文即对结直肠SMT的这4种治疗方式进行综述。结直肠黏膜下肿瘤(submucosal tumor, SMT )泛指黏膜

2、上皮层完整的结直肠隆起性改变，包括肠壁各层结构来源的病变和腔外生理或病理性组 织压迫肠壁形成的包块。体积较小的结直肠SMT ( 2.0 cm )往往不会引 起患者不适，但随着病灶逐渐增大，局部SMT可能导致出血、梗阻和恶 性程度加剧乃至发生转移。结直肠SMT好发于盲肠和直肠，神经内分泌肿瘤(neuroendocrine tumor, NET )和脂肪瘤为常见的病变类型，而脂肪瘤可散发于结肠的各个节段1 L NET原名类癌，好发于直肠，常源自黏膜层，可累及黏膜下层，具有恶性潜能，目前发现直径1.0 cm、局限于黏膜下层，且没有淋巴血管浸润的病变往往细胞分化和疾病预后良好,直径cm者淋巴结转移风险

3、为17%81% 2, 3, 4, 5 ,而直径2.0 cm者80%以上伴有淋巴结转移，需进行外科手术治疗6, 7, 8 1 结直肠SMT还包括间质瘤、颗粒细胞瘤和平滑肌瘤等：间质瘤的恶性程 度与病灶大小、位置和有丝分裂细胞占比有关9 ;颗粒细胞瘤是施旺细 胞来源的神经鞘瘤，往往为2.0 cm的良性病变，瘤体直径4.0 cm时恶 变可能明显增加10,11 L我国的指南提出，无淋巴结转移或淋巴结转移 风险极低、使用内镜技术可完整切除、残留和复发风险低的病变均适合进 行内镜下切除12 L目前结直肠SMT的内镜治疗方法主要有内镜圈套切 除术、内镜黏膜下挖除术(endoscopic submucosal

4、 excavation ,ESE 经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术(submucosal tunneling endoscopic resection , STER )、内镜全层切除术(endoscopic full-thickness resection , EFTR 内镜圈套切除术内镜圈套切除术又名内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection , EMR),一般适用于较为表浅、突向腔内生长、直径较小，通过圈套器能 够一次性完整切除的SMT。这种手术方法简单快速，曾被推荐用于治疗包 括NET在内的结直肠浅表小SMT0 Choi等13 纳入60例患者，比照了未发生转移且直

5、径1.0 cm的直肠NET治疗方法，发现套扎联合EMR与内镜黏膜下剥离术 endoscopic submucosal dissection ,ESD 而比，完全切除率相当(82.8%比80.6% )且耗时更短(6.375.52 ) min比(15.095.73 ) min Zhong 等14 纳入了 19802011 年间直肠NET的EMR和ESD治疗比照研究共4项，Meta分析发现ESD的完全切除率明显增高(52.2%84.6% )比(77.8%100% ),手术时间更长(8.19.4 ) min比(19.111.1 )min,术后并发症及复发率的差异均无统计学意义。一项内镜下治疗结直肠SM

6、T的大样本量、回顾性研究发现，77.8%( 320/412 )病例位于直肠，其中 89.7%( 287/320 )为 NET ,直肠NET均行ESD治疗的完全切除率为85.7% 15 1美国指南提出直肠小NET( 2.0 cm )或固有肌层来源的结肠SMT多为良性，目前ESD成为结直肠SMT最为常用的治疗方案。当SMT体积较大、累及固有肌层时传统ESD的完全切除率明显下降，于是周平红等18 在2008年报道了改良版的ESD如ESE等。结肠管壁薄、血供丰富和结构 迂曲等特点增加了 ESD手术难度和穿孔风险，SMT以脂肪瘤等良性病变为主1 ,目前国外对于结肠SMT的内镜治疗研究较少。国内ESE对消

7、 化道SMT的治疗研究主要集中在上消化道，在结直肠SMT中的研究并不多见且均为小样本数据19, 20, 21 , Gu。等19 的研究纳入了 13例固有肌层来源的结直肠小SMT（ 90% ）,也增加穿孔的风险（014% ），但穿孔往往能够在内 镜下进行处理12 , 23 L本文的ESE引用了我国消化道SMT诊治指南 中的概念12 ,是传统ESD和改良ESD的总称,也是结直肠SMT在临 床上首选的治疗方案。经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术（STER ） 隧道内镜技术始于2007年的动物实验24 , Xu等25 在2012年首 次报道了 STER在胃SMT中的运用，由于其保存了瘤体位置黏膜层的完整性而备

8、受认可并被纳入国内外的消化道SMT治疗指南中12 , 16 LSTER主要适用于固有肌层来源、直径5.0 cm的食管及胃SMT ,在结直 肠中的应用较少。目前并未发现STER或其他隧道内镜技术在结肠SMT 中的临床应用或者动物实验研究，可能是由于肠道存在壁薄、位置不固定 和柔软多变等因素使得黏膜下隧道难以建立，同时腹腔镜和其他内镜治疗 技术的快速开展也基本覆盖了结肠SMT的治疗需求。Hu等26 回顾性 分析了 12例经STER治疗的直肠SMT病例，病变直径1.03.0 cm ,固 有肌层来源，完全切除率为100% ,并发症发生率为42% ( 5/12 ),分别 是发热、皮下气肿和术中黏膜穿孔，

9、经保守治疗均痊愈出院。术后病理提 示间质瘤5例、施万细胞瘤3例、平滑肌瘤和增生胶原纤维伴结节变性各2例该研究得出STER可平安有效地切除直肠固有肌层来源SMT的结论。STER将黏膜层切口和病灶部位分开，防止消化道内的分泌物或食物残渣刺激手术创面，减少并发症的发生同时有助于伤口的愈合，理论上是消化 道固有肌层SMT的首选治疗方法但由于建立黏膜下隧道存在技术难点,STER在有些部位的运用中缺乏临床价值。直肠壁的弧度结构增加了黏膜下隧道建立的难度，黏膜的切开部位和方式的选择也是对操作者的重要考 验，因为直肠STER的气体相关并发症如腹膜后气肿或皮下气肿一旦发生, 很难通过穿刺进行减压。综上所述，目前

10、STER并不能用于固有肌层来源 的结肠SMT的治疗而在直肠SMT中的应用也仅限于局部高级内镜中心, 能否广泛运用于临床还有待进一步研究。内镜全层切除术(EFTR )切除技术的开展和缝合器械的升级促进EFTR的产生，从而扩大了消化道 SMT内镜切除治疗的适应证。EFTR一般适用于固有肌层来源、累及浆膜 层或凸向腔外生长的胃、十二指肠、结直肠的病变，以及病变直径5.0 cm 且不宜行STER治疗的食管SMT。2011年，为简化内镜切除步骤、降低 手术风险和改善疾病诊断，德国专家改良了耙状金属夹闭合系统夹(over the scope clip system ,OTSC讲成功进行结肠EFTR的动物实

11、验27 1 2012年,复旦大学附属中山医院内镜中心首次在国内报道了对4名确诊 为结直肠固有肌层来源SMT患者成功进行的EFTR治疗,证明肠道EFTR 对治疗结直肠SMT可行、有效28 随后该单位在国际上报道了 19例 结直肠SMT的EFTR研究29 ,其中1例因术中发现累及腔外器官而中 转腹腔镜手术，18例均在内镜下完全切除，88.9% ( 16/18 )的病例在内 镜下完成创面缝合，2例发生局限性腹膜炎经保守治疗痊愈，患者在随访 过程中均未发现复发转移，可见EFTR治疗结直肠SMT平安有效。美国胃 肠内镜学会 American society for gastrointestinal en

12、doscopy ASGE ) 根据EFTR操作过程中病灶切除和浆膜闭合的先后顺序将其分为开放型和 闭合型30 L先闭后切的术式为闭合型，多见于器械先进的欧美国家31, 32, 33, 34, 35, 36 ,我国那么以技术要求高的开放型EFTR为主,术者切除 病灶后以金属夹、尼龙绳、OTSC或OverStitchTM缝合设备关闭创面28, 29 , 37, 38, 39, 40 1开放型手术会增加腹腔感染的风险，而肠腔内条件 致病菌会使病症加重，因此内镜下成功修补创面是EFTR的关键技术。金属夹缝合术是最为基础的修补技巧，我国结直肠EFTR主要以尼龙绳联合 金属夹的荷包缝合为主28, 29 ,

13、 Gu。等38 成功地将OTSC运 用于23例胃固有肌层来源SMT全层切除后的创面处理，并发现它仅适用 于长径在2.0 cm以内的缺损，朱俊宇等40 纳入5例上消化道SMT 的病例，发现OverStitchTM缝合设备可以平安有效地修补EFTR术中的 缺损，但由于价格昂贵及操作复杂等因素未得以在临床中推广使用29 L闭合型结直肠EFTR广受欧美学者喜爱的局部原因可能是全层切除装置 (full-thickness resection device , FTRD )能够在 OTSC 闭合创面后进行病灶的切除，主要适用于直径2.0 cm的复杂腺瘤、早期腺癌和SMT 30, 311 Fahndrich

14、 和 Sandmann 32 于 2014 年对该中心 4 年内接受EFTR治疗的结直肠病例进行回顾性分析，其中直肠NET占23.5% (4/17 ), 16例使用OTSC和EMR圈套器，1例使用FTRD进行EFTR ,完全切除率为100% ,无并发症发生。Schmidt等33 于2015年回顾 性分析了 25例运用FTRD进行结直肠EFTR治疗的患者,其中2例为结 肠SMT,完全切除率为75.0% ( 18/24 ), 1例患者因乙状结肠狭窄无法 使用FTRD装置；术中和术后均无穿孔和大出血发生。随后欧美专家逐渐 展开了相关研究31 , 34, 35, 36 ，纳入的结直肠SMT病例数占比分

15、别 为 4% ( 2/48 X 7.5% ( 5/67 22.2% ( 2/9 )和 12.7% ( 23/181)，结 果发现EFTR可以平安有效地切除结直肠SMT0 一项多中心的前瞻性研究 纳入了 181例结直肠EFTR治疗的病例31 ,分析发现直径2.0 cm的 瘤体完全切除率较低(58.1%比81.2% , P=0.004)z其中23例结直肠SMT患者的完全切除率为87.0%。由此可见，结直肠SMT在国内外的EFTR治疗现状存在明显差异，欧美国家以FTRD装置辅助的操作为主,技术要求较低而对病灶大小有严格的限制，我国的结直肠EFTR治疗对术 者的内镜切除及缝合技术要求高，主要适用于固有

16、肌层来源、累及浆膜层 或凸向腔外生长的SMT。结直肠EFTR还有助于SMT累及范围和神经肌肉疾病的诊断29,41 1内镜圈套切除术、ESE、STER和EFTR是目前结直肠SMT的主要治疗方 式。腹腔镜有助于结肠黏膜褶皱较深部位的暴露，降低内镜手术过程中出 血、穿孔和肿瘤残留等风险，但由于目前相关研究较少，日本学者暂不建 议将其运用于结直肠SMT的治疗42, 43 1结直肠SMT的内镜切除原 那么为术前检查没有淋巴结转移或淋巴结转移风险极低的病变，因此术前评 估病变的类型及转移风险尤为重要。观察SMT与体位、气量的关系有助 于腔外肿块的鉴别，SMT的大小形态、位置色泽和有无搏动性等特点均有 助于疾病的诊断，病理活检、超声肠镜和CT等影像学检测也有助于结直 肠SMT的术前评估11结直肠SMT的内镜下切除治疗与定期随访、外 科手术相比有一定的优势，但其在适应证的准确选择和并发症的防止与处 理方面还有待进一步研究。