医院编制核查自查报告.docx

《医院编制核查自查报告.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院编制核查自查报告.docx（15页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、文档来源为:从网络.word版本可编辑.欢迎下载支持.医院编制核查自查报告篇一：大型医院巡查自查报告XXXX医院XX年“二级以上医疗机构交叉巡查”自查报告为配合XX卫生局安排的xx二级以上医疗机构交叉巡查 工作，根据自治区卫生计生委办公厅关于印发大型医院巡查 方案（XX-XX年度）的通知及XX卫生局关于开展xxxx二 级以上医疗机构巡查工作实施方案（XX-XX年度）的通知的 精神，我院高度重视，结合我院实际情况开展了自查行动，现将 具体自查情况总结如下：一、指导思想明确，组织制度到位我院深入贯彻落实党的十八大和中共中央国务院关于 深化医药卫生体制改革的意见有关精神，坚持以科学开展观 为指导，按

2、照深化医药卫生体制改革有关要求，坚持从医院的 实际情况出发，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安 全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建 和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供平安、有效、 方便、价廉的医疗服务，持续提高医疗质量、医疗服务和医院 管理水平，保障医疗平安。我院领导高度重视，成立了专门组 织，制定完善了相关制度，形成了 “一把手”负总责，主管院 长牵头，职能科室具体实施的有效格局，文档来源为:从网络.word版本可编辑.欢迎下载支持.科室按照各自的职责分工，严格对照医疗机构管理条例实 施细那么进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。二、自查基本情况：

3、（一）机构自查情况：单位全称为“XX院”，性质为非 营利性医疗机构，位于XXXXXXXX；法人代表：XXXXX；医疗 机构执业许可证执业许可证号：XXXXX,有效期限至XXXX年 XX月XX日。我院对医疗机构执业许可证实行了严格管 理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。严格按照医疗机构 许可证批准的诊疗科目开展医疗活动，未聘用非卫生技术 人员、违规开展禁止临床应用的医疗技术、未经备案开 展限 制临床应用的医疗技术，未将明确按临床研究管理的医（本文来自：小草范文网：医院编制核查 自查报告）疗技术进入临床应用。（二）人员自查情况：我院在岗医护人员均取得相应资 质和证书，执业地点变更率到达95%,试

4、用期期间的相关人 员也正在办理相关变更手续；我院从未超注册范围开展执业 活动或非法出具医学证明书；也从未对未取得执业医师 资格、护士执业资格的人员给予处方权与处置权，或多地点注 册的医师从事医疗活动，医院所有医护人员均挂牌上岗，并 设立了监督栏和意见箱对外公开。（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、文档来源为:从网络.word版本可编辑.欢迎下载支持.医院加强医疗护理质量管理，医院成立了医疗护理质量管理领 导委员会，定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位 责任制的执行和落实情况，确保医疗平安和服务质量，不断 提高医疗服务水平。（四）药品管理自查情况：经查我院从未使用过假劣、 过

5、期、失效以及违禁药品。医院成立了药事管理领导委员会， 医院严格按照麻醉药品管理方法，对麻醉药品进行“五专”管 理；抗菌药品使用严格按照抗菌药物临床应用管理方法，使用 率符合要求。三、存在缺乏：一是由于经费缺乏，有些医疗设备得不到及时维护或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，医院开展 的后劲缺乏；二是受到多方面的限制，专业技术人员缺乏，医 院专业技术人员的工作量大，到上级医疗机构进修的机会不多, 知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更 高层次 提高。四、改进措施：我院一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领 导下，认真执行国家的法律法规，规范医院的执业行为，按规 定办理及定期核

6、查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证 件，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。对文档来源为:从网络.word版本可编辑.欢迎下载支持.所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格执业注册工作, 对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并 注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从事医疗业务工作, 不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工 作。严格遵守医疗机构管理条例，强化管理措施，优化人 员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技 术服务水平。重XX医院20XX年XX月XX日篇三：医疗机构自查报告医疗机构自查报告为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院

7、对照医疗机构管理条例实施细那么进行了严格的自查工作。现将有关 自查情况汇报如下：一、领导重视，严密组织我院召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成 立了由王斌任组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导 小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照医疗机构 管理条例实施细那么进行了认真细致的自查自纠工作，取得 了明显效果。文档来源为:从网络.word版本可编辑.欢迎下载支持.二、自查基本情况（一）机构自查情况：单位全称为“昆明汤池医院”，性 质为民营企业，位于昆明市阳宗海风景区管委会汤池镇；法 人代表：高凯宏；主要负责人：。具有 卫生局颁发的医疗 机构执业许可证，执业许可证号：，有效期限至

8、年 月 日。我院对医疗机构执业许可证实行了严格管理，从未 进行过涂改、买卖、转让、租借。现有床位张，诊疗科目有 外科、内科、中医科、妇产科、检验科、影像科；业务用房 面积平方米。（二）人员自查情况：我院现有主治医师名，住院医师名，主管药剂师名，检验师 名，主管护师名，护师 名，技 师（放射）名。我院从未多范围注册开展执业活动或非法出 具过医学证明书；从未使用未取得执业医师资格、护士 执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗，并在 大厅内设立了监督栏对外公开。（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、 标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考

9、 核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实 情况，确保医疗平安和服务质量，不断提高服务水平。文档来源为:从网络.word版本可编辑.欢迎下载支持.（四）院内交叉感染管理情况：成立有院内交叉感染管 理领导小组，由孙承启、于爱英、王可福、崔建春等组成， 领导小组人员均取得上岗证。经常对有关人员进行教育培训，建 立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄 漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、 数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果 监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了 分类收集，按规定对污

10、物暂存时间有警示标识，污物容器进 行了密闭、防刺，污物暂存处做到了 “五防”，医疗废物 运输转送为专人负责并有签字记录。（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用 医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集， 进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录， 无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有 专用防护设施设备。（七）疫情管理报告情况：我院建立了严格的疫情管理 及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完 整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无 漏报或迟报情况发生。（A）药品管理自查情况：经查我院从未使用过假劣、文档来源为:从

11、网络.word版本可编辑.欢迎下载支持.过期、失效以及违禁药品。三、存在缺乏一是由于经费缺乏，有些医疗设备得不到及时维护或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，开展的后劲缺乏；二是受编制所限，人员紧张，工作量大，到省级医疗 机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影 响 了服务水平向更高层次提高等。四、今后努力方向我院一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领 导下，认真贯彻落实上级会议精神，严格遵守医疗机构管 理条例，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。昆明汤池医院XX年12月23日文档来源为:从网络.word版本可编辑.欢迎下载

12、支持.层层推进，常抓不懈，促进了各项工作长期有效开展。二、工作重点突出，内容涵盖全面（一）深化反腐倡廉 建设建立健全医院惩治和预防腐败体系，进一步加强行业不 正之风专项治理工作的制度建设和监督落实，扎实推进党支 部班子建设，全面落实中央八项规定和自治区党委十条规定、自 治州党委十二条规定及党政机关厉行节约反对浪费条 例，建立完善了反对“四风”的长效机制。依据伊犁州卫生 局党组贯彻落实实施意见的要求，制定我院工作计划，责 任落实到人，全面开展廉政风险防控工作。坚持院务公开，严明 行业纪律，深入治理医药购销领域商业贿赂；进一步加强医 院文化建设和医德医风建设，建立医德医风建设长效机制， 落实医师执

13、业考核制度和医德医风考评制度。开展医务人员 法制纪律教育、人文素质培养和职业素质教育。增强院务公 开意识，全面推行院务公开制度。医院全力创造良好的职工 工作、生活和学习环境与条件。医院职工对医院管理工作的 评价与满意度与社会对医院服务及质量的评价与满意度均 做到了双丰收。（二）全面落实医疗卫生行风建设“九不准”修订建立了科学的医疗绩效评价体系，以综合绩效考核 为依据，明确规定了个人收入不与业务收入直接挂钩；在门文档来源为:从网络.word版本可编辑.欢迎下载支持.诊大厅电子屏滚动播出诊疗、药品收费标准，提高了收费的 通明度；完善了医药收费复核制度，以确保医院管理系统信 息的准确。制定接受社会捐

14、赠资助管理方法，所有捐赠资助 行为公开透明，接受全院监督。按照国家规定发布医疗广告，发 布内容做到真实可靠，绝无虚假。严格加强本院信息系统管 理，特别是药品、医用耗材用量统计的管理，严格处方统计 权限。（三）坚持公立医院的公益性，把维护人民群众的健康 权益放在首位积极参加我市的医疗保障救治体系，完成突发公共事件 紧急医疗救援工作以及其他医疗卫生保障任务。积极开展下 乡义诊、志愿服务、对口支援等多种形式的公益性社会活动。控 制医院特需服务的规模，处处为病人着想，积极推进临床路 径及单病种质量控制等工作，在全院内科、妇科、皮肤科、理 疗科等临床科室已推行16种疾病的临床路径，不仅减轻了患 者的经济

15、负担，更保障了医疗平安。医院根据国家相关法律 法规，承当传染病的发现、报告、预防等任务。严格执行了 传染病预检分诊制度和报告制度。（四）医院基础设施得到逐步改善我院始建于xx年，是一所集医疗、教学、科研于一体 的二级甲等维吾尔医医院。医院业务用房面积xxxx平方米，文档来源为:从网络.word版本可编辑.欢迎下载支持.有编制床位XXX张，总人数XXX人。为加快XX医院标准化 建设和对普及XX医的推广，保证城镇居民的医疗需求，XX 年经XX委、市政府批准，XXX院整体搬迁工程立项，建设新址位于XXX,规模，建筑总面积 XXX平方米，资金总投入XXX万元。医院的整体搬迁新建将 基本建立起医疗、预防

16、、康复、保健、养生等功能齐全、覆盖 XX州直、乡镇的XXX医疗服务网络和教育、科研服务体系, 将使我院的基础设施条件到达与其服务功能相适应的标准， 成为我院乃至XX医药事业开展史上的又一里程碑。（五）高度重视人才的培养和干部队伍的建设医院积极承当进修、实习的临床教学任务，尤其近叁年 来派遣医务人员分批赴XX市中医医院、自治区医院、进修 学习，他们带回了新的理念与技术，加强了医院临床重点专科 建设，提高医院核心竞争力，也大力促进了医院的开展和 干 部队伍的建设。（六）医院管理实现新突破一是医疗服务方面，全体医务人员进一步强化服务意识， 改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服 务水平

17、。积极探索适合医院院情的志愿者服务模式，逐步完 善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者 医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。文档来源为:从网络.word版本可编辑.欢迎下载支持.加强门诊信息公开与咨询服务，规范预约诊疗工作制度，优化 门急诊和入、出院服务流程，简化环节，提高效率，通过提高 医疗技术，增加医疗手段，缩短患者诊疗等候时间及平均住院 日。建立医患沟通制度，构建和谐医患关系，维护患者的合法 权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。规范医院投诉管理， 及时调查处理医疗投诉并通过投诉不断改进工作。二是医院依法执业、按照卫生行政部门核定的诊疗科目 执业，医院及科

18、室命名规范。医务人员依法执业，不断根据 业务需要，严格执业地点的变更。建立健全并严格执行首诊 负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术 前讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗平安。贯彻落 实病历处方书写基本规范，加强病历内涵建设，提高病历 质量。完善医疗技术准入和管理制度，加强医疗临床技术管理， 促进医学科学开展和医疗技术临床合理应用。建立健全医疗技术 临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。每年对 开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；加强了第二类 医疗技术临床应用的管理，不得开展未经批准技术的临床研 究和临床应用；加强对医疗技术临床应用情况进行规范化管

19、 理，并实施动态管理；建立医疗技术风险预警机制，制定和 完善医疗技术损害处置预案并组织文档来源为:从网络.word版本可编辑.欢迎下载支持.实施。规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和医疗器械行为。 加强平安医院建设，建立第三方调解机制和医疗责任保险制 度。能主动报告医疗平安（不良）事件。三是完善医院药事管理委员会相关工作与管理制度并 认真落实、贯彻落实并认真组织培训、实施和评估工作，促 进临床合理用药；完善并认真落实处方点评制度；加强合理 用药监测，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作，对 处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预； 规范抗菌药物临床应用管理，建立健全抗菌药物分

20、级管理制 度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施 推进抗菌药物合理应用工作；以严格控制i类切口手术预防 用药为重点，建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的平安管理制 度并认真落实；建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责 和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理 体系中的责任和任务并认真落实。四是继续推进与落实“病人平安目标”，落实各项查对 制度。认真做好手术、用药、检验等医疗服务重点环节的平安 核查工作。积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制 度，做到出现问题及时发现、及时处理，开展医院感染管理专 兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染 防控知识培

21、训，强化医院感染防控意识，提高医院文档来源为:从网络.word版本可编辑.欢迎下载支持.感染防控水平。五是加强医院后勤保障管理。做好消防、 保卫以及水、电、气、暖供应的平安管理工作。建立定期排查 平安生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存 在的平安隐患的工作机制，重点加强针对平安生产制度建设、 平安管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处 等方面薄弱环节的整改工作。重点要求：建立完善的平安生 产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配 置要求，认真组织落实;加强对平安生产重要设施、装备、 关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障平安运行，防止 漏电、漏

22、气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用；确保消 防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理, 设有消防预警系统；加强应急管理，完善各类应急预案的制定、 应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练；加强对放射 科、配电室、压力容器及电梯等重要部门的平安管理。六是加强护理工作，落实基础护理和专科护理。改善护 理服务，提高护理质量。进一步建立健全护理工作规章制度、疾 病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范 护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制 护士同工同酬；细化分级护理的服务内涵、服务工程，文档来源为:从网络.word版本可编辑.欢迎下载支持.完善并落实

23、加强临床护理工作的各项规章制度，扎实开展 “优质护理服务示范工程”活动。（七）进一步完善经济管理工作严格执行国家财经法律法规和制度规定，建立健全财务 管理制度和岗位职责。坚持“统一领导、集中管理”的财 务管理原那么，一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，严 禁在医院财务部门之外设立账外账、小金库。建立健全医院 财务会计内控制度并有效实施。建立健全医院内部审计制 度并有效实施。建立医院本钱核算与控制制度并有效实施。 严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费政策，规范收费 管理工作。严格资产管理，确保国有资产平安、完整。建立 大型设备购置、工程工程的立项论证、效益评估制度并有效 实施。严格遵守政府采

24、购法、招标投标法。三、亮点与缺乏（一）亮点：今年以来，医院各项工作均取得长足进步，屡次获得上 级部门的肯定，医院工作今年再上新台阶。在去年年检取得高 分的情况下，医保工作今年取得新辉煌。医院今年的重头戏， 新医院的建设也如期进行，医院即将迁入新址，作为一个新 平台，医院获得了更大的开展空间。（二）缺乏：文档来源为:从网络.word版本可编辑.欢迎下载支持.在取得成绩的同时也要看到，医院也存在缺乏之处，主 要表现在作为二级甲等专科医院基础建设还不完善、新技术 新工程急待增加。但医院建设不是一朝一夕的事情，而是需 要在建设过程中不断完善，不断创新的工作。综合以上，依 据关于开展州直二级以上医疗机构

25、巡查工作方案的精神，医 院将保持已取得的成绩，继续努力。为创立合格的公立专科 医院作出自己的努力。xxxxxx 医 院XX年5月15日篇二：医疗机构依法执业情况自查报告XX医院依法执业情况自查报告为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院根据区 卫计委下发的九龙坡卫法监）号区卫生和计划生育委员会 关于开展医疗机构依法执业专项监督检查工作的通知相关文 件要求，对照医疗机构管理条例实施细那么等规定进行了 严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：一、领导重视，分工明确：我院召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成 立了由xx院长为组长，XX院长、XX院长、XX副院长为副组 长，各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务