在职职工医疗互助金申请审批表.docx
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在职职工医疗互助金申请审批表单位名称联系人联系 被保障人 姓名性被保障人别身份证号码被保障人 申 请 原 因本人因于年月0至年月_日在医院住院天，费用总计元，其中，个人负担元。（附单据张数： 张）被保障人（签章）：年 月 日参保单位 工会意见工会主席（签章）年 月 日上级 工会意见工会主席（签章）年 月 日初步审核意 见经审核，该被保障人参加职工医疗互助期限为年月日至年一月0,提供资料符合申请条件，自费金额元，补助比例为%，可享受医疗互助补助费元、大病补助费元、“安馨”补贴元，合计补助费用元，报请领导审批。经办人：年 月 日复核意见年 月 日服务中心 人意见年 月 日分管领导 审批意见年 月 日
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