新承诺书 流行病学调查表二合一新.docx

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1、广西壮族自治区工人医院 受检者流行病学筛查信息表 尊敬的受检者：您好！ 2020年1月20日，国家卫健委发布1号公告，将新型冠状病毒感染的肺炎纳入中华人民共和国传染 病防治法规定的乙类传染病采取甲类的预防控制措施，并将其纳入国际卫生检疫法规定的检疫传染病管理。 根据中华人民共和国传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例，请您如实填写以下表格中有关内容：如有 填写不实之处对疫情防控造成不良影响，按相关法律法规承当相应法律责任！感谢您的理解与配合。受检者姓名身份证号码体温性别联系 职业年龄家庭住址流 行 病 学 史1.旅游史14天内曾在武汉市及周边地区旅游、居住:是口否口14天内曾在其他有病例报告地

2、区旅游、居住:是口否口14天内曾到这些国家旅游、居住：否口是:日本口、韩国口、越南口、意大利口、伊朗口、其他国家：2 ,接触史14天内曾接触过有发热或呼吸道病症并来自武汉或周边地区患者：是口否口14天内曾接触过有发热或呼吸道病症并来自新冠疫情中、高风险地区或境外的人员？（黑 龙江省哈尔滨市道外区、绥芬河市，内蒙古自治区满洲里市，辽宁省大连市西岗区、抚顺 之顺城区，山东省胶州市，广东省广州市越秀区、白云区，深圳宝安区、惠来县，北京朝 阳区）：是口否口14天内接触过曾到这些国家旅游、居住的人员：否口是:日本口、韩国口、越南口、意大利口、伊朗口、其他国家：3 .聚集性 发病有聚集性发病：2周内在小范

3、围内（家庭、工地、单位、社区）出现2例以上发热、肺炎病人： 是口否口4 .与确诊 病例或疑 似病例有 接触史陪护、探视确诊病人:与感染该病毒的医护人员一起工作,或与确诊患者近距离交往：是口否口与新成肺炎患者同一封闭的环境:办公室、教室、宿舍电梯密闭狭小空间：是口否口与新成肺炎患者一起以任何交通出行方式旅行，如同机、同车乘客：是口否口与患者一起生活在一起，如家庭成员、室友：是口否口病症1 .发热（TN37.3C）：是口 否口2 .呼吸道病症（咳嗽、鼻塞、流涕、咽痛、呼吸急促、乏力等）：是口否口3 .胃肠道病症（腹泻）：是口否口陪同家属陪同家属人数（）人发热：是口否口家属姓名：关系：身份证号：家属

4、 ：现居住地址：家属病症1 .发热（TN373C）：是口 否口2 .呼吸道病症（咳嗽、鼻塞、流涕、咽痛、呼吸急促、乏力等）：是口否口3 .胃肠道病症（腹泻）：是口否口家属接触史14天内曾接触过有发热或呼吸道病症并来自武汉或周边地区患者：是口否口14天内曾接触过有发热或呼吸道病症并来自新冠疫情中、高风险地区或境外的人员？（黑龙江省哈尔滨 市道外区、绥芬河市，内蒙古自治区满洲里市，辽宁省大连市西岗区、抚顺之顺城区，山东省胶州市， 广东省广州市越秀区、白云区，深圳宝安区、惠来县，北京朝阳区）：是口否口14天内接触过曾到这些国家旅游、居住的人员：否口是:日本口、韩国口、越南口、意大利口、伊朗口、其他国家：去向疑似病例诊室就诊口普通发热诊室就诊口初筛合格口本人承诺以上所填写情况属实，如有虚假，将自愿承当相应的法律责任。医生/护士签字：承诺人/受检者签字：年