2022儿童侵袭性鲍曼不动杆菌感染的危险因素和耐药模式分析（全文）.docx

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1、2022儿童侵袭性鲍曼不动杆菌感染的危险因素和耐药模式分析（全文）摘要目的探讨儿童侵袭性鲍曼不动杆菌感染的相关危险因素及耐药模式。方法回顾性研究，收集2016年1月至2018年12月6家医院血流和脑脊液 鲍曼不动杆菌培养阳性的98例住院患儿的基本信息、临床资料和抗菌药 物敏感试验检测结果进行分析。根据感染菌株对碳青霉烯类的敏感性，分 为碳青霉烯类敏感鲍曼不动杆菌（CSAB ）组和碳青霉烯类耐药鲍曼不动 杆菌（CRAB ）组；根据感染可能的来源，分为医院感染组和社区感染组。 组间比拟采用X?检验或Fisher确切概率检验、秩和检验进行分析，采用 Logistic回归分析儿童侵袭性CRAB感染的危

2、险因素。结果98例患儿中男56例、女42例，发病年龄8（ 2 ,24 ）月龄，62例（63% ） 来自农村。87例（89% ）为血液感染，12例（12% ）为脑膜炎（1例同 时合并血流感染 66例（67% ）接受了侵袭性操作或手术,54例（55% ） 成为我国医院感染的主要致病菌应引起临床重视。研究发现侵袭性CRAB 感染患儿接受机械通气、合并肺炎的比率均高于CSAB患儿。AB是PICU 肺部感染和成人呼吸机相关性肺炎最常检出的细菌，检出率分别为373% 和33.9% , CRAB分别占78.4%和76.4% ,而且绝大多数AB血流感染的 成人患者同时在痰液中别离到该细菌，因此推测大局部侵袭性

3、CRAB感染 可能与院内获得性肺炎或者呼吸机相关性肺炎互为因果，呼吸道定植可能 通过医疗操作引起侵袭性感染。本研究发现AB医院感染患儿多收治在医 院感染高风险病房且侵袭性CRAB感染更易发生在免疫力低下的小婴儿、 接受侵袭性操作的患儿，与成人研究结果一致。因此，减少不必要的侵袭 性操作、加强医疗操作时的院感防控是减少AB医院感染的重要措施之一。先前接受过碳青霉烯类或青霉素内酰胺酶抑制剂治疗会增加成人多重 耐药AB血流感染的风险，而且血流感染的病死率更高。因此，规范如内 酰胺抗菌药物、尤其是碳青霉烯类抗菌药物在临床合理使用有助于减少 CRAB的产生和传播。本研究来自农村地区的住院患儿是CRAB感

4、染的独 立危险因素之一，推测农村地区患儿转院前接受过抗菌药物治疗，住院中 接受的治疗复杂、住院时间长，因此发生CRAB感染风险增加。CRAB呈现多重耐药、泛耐药模式，给抗感染治疗带来很大挑战。1项 Meta分析显示，侵袭性CRAB感染的病死率（16%76% ）高于CSAB （5%53%工本研究也发现侵袭性CRAB感染患儿不良预后发生率高于CSAB患儿。及时给予有效的抗感染治疗对于改善预后至关重要，国内外 指南针对CRAB感染治疗推荐以舒巴坦为基础、以替加环素为基础和以多 黏菌素为基础的联合用药。本研究中CRAB菌株对氨茉西林-舒巴坦全耐 药，而替加环素适用于8岁以上儿童，多黏菌素临床适应证目前

5、只批准于 成人，且对于儿童、尤其是小婴儿存在用药平安性问题。虽然本研究中部 分CRAB别离株对环丙沙星、阿米卡星和左氧氟沙星敏感，但是这几种抗 菌药物在儿科尤其婴幼儿中应用也属于超说明书用药。因此，儿科CRAB 感染的治疗面临困境，采取有效干预措施减少儿科CRAB感染更为重要。本研究也存在一定的局限性。首先，医院感染定义尚没有统一标准，可能 会导致本研究与其他研究结果可比性的标准不一致，但是研究考虑到了入 院前住院情况，因此，还是更加客观地反映医院感染的情况。此外，药物 敏感试验中缺乏替加环素和头泡哌酮-舒巴坦的数据而且进行多黏菌素药 敏检测的别离菌株太少对于CRAB可选药物的敏感性评价有一定

6、局限性。 最后，研究中有约1/3培养阳性的患儿因为未获得临床资料被剔除出研究 队列，可能导致对临床结局判断的偏倚。基于CRAB在儿科临床的问题, 需要开展前瞻性研究和规范的药敏检测流程，更客观评价CRAB真实世界 的抗感染治疗效果，深入开展耐药溯源研究来说明AB在医院内传播和流 行模式。接受了含碳青霉烯类抗菌药物的治疗。CRAB组24例、CSAB组74例。 CRAB组患儿起病年龄低于CSAB组4 ( 1 , 9 )比10 ( 4,24 )月龄， Z=-2.16 , P=0.031 , CRAB组患儿在重症监护病房住院、接受碳青霉蟠 类抗菌药物治疗、合并肺炎及发生不良预后的比例均高于CSAB组6

7、例 (25% )比 4 例(5%1 18 例(75% )比 36 例(49% 17 例(71% ) 比 17 例(23% ) 6 例(25%)比 4 例例 5x2=5.61、5.09、18.32、 5.61 ,均P0.05 J,医院感染组77例、社区感染组21例。医院感染组 患儿在院内感染高危病房住院的比例、住院时间、接受抗菌药物治疗种类、 抗菌药物治疗时间均高于社区感染组(均P0.05 Logistic回归分析显 示农村地区居住(OR=8.42 , 95%CI 1.45-48.88 )、先前机械通气(OR=12.62 ,95%CI 131-121.76 先前的抗菌药物治疗(OR=4.90 ,

8、 95%CI 1.3517.72 )是CRAB感染的独立危险因素。CSAB菌株庆大霉 素耐药率为20% ( 13/65 ),其他抗菌药物的耐药率均6% ,而CRAB分 离株对氨莘西林-舒巴坦(20/20 1头泡叱胎(23/23、派拉西根17/17 )、 美罗培南(23/23 )和亚胺培南(24/24 )耐药率均为100% ,其他抗菌药 物耐药率也高达42% 96%。结论我国儿童侵袭性鲍曼不动杆菌感染多数为医院感染。侵袭性CRAB感染患 儿预后更差，别离到的CRAB菌株耐药率高。农村地区居住、先前机械通 气和先前抗菌药物治疗是侵袭性CRAB感染的独立危险因素。应加强院感 防控和抗菌药物管理，降低

9、鲍曼不动杆菌的感染。鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii , AB )是一种不发酵葡萄糖、 需氧的革兰阴性球杆菌，可引起呼吸机相关性肺炎、脑膜炎、血流感染、 腹腔感染、泌尿系感染和手术部位感染等，多数为外源性感染，也为内源 性感染。全国细菌耐药监测网20142019年报告显示，血液和脑脊液中 AB的别离率分别占第8位(1.9%3.0% )和第2位(6.7%9.8% ),碳 青霉烯类耐药的 AB( carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii , CRAB)占比高达45.9%61.7% (血液)和67.7%74.9% (脑脊液工

10、 儿科中AB在血流感染中的别离率为1.6%，位列第11位。中国细菌耐药 监测网的报告显示,2021年AB对美罗培南和亚胺培南的耐药率已经高达 72.3%和71.5%O CRAB被列为全球需要新型抗菌药物研发的优先细菌病 原的极高优先级别儿童CRAB感染的问题在国内日益突出，治疗难 度更大，因此预防干预很重要。本研究总结分析2016年1月至2018年 12月我国多家医院住院儿童侵袭性AB的临床资料和抗菌药物耐药模式， 探讨CRAB感染的危险因素，旨在为我国儿童侵袭性AB感染的抗菌药物 治疗方案和感染预防干预措施提供临床依据。对象和方法一、对象回顾性研究。2016年1月至2018年12月就诊于广西

11、医科大学第一附属 医院、江西省儿童医院、郑州大学附属儿童医院、四川大学华西第二医院、广州市妇女儿童医疗中心和海南省妇女儿童医学中心并在血液和脑脊液 AB培养阳性的98例住院患儿为研究对象，纳入标准：（1） 18岁以下患 儿；（2 ）患儿的血液和（或）脑脊液标本中别离到ABO排除标准：临床 数据不完整或未按时完成数据上传的患儿。本研究通过了复旦大学附属儿 科医院伦理委员会的伦理审批复儿伦审（2020 ） 471号并豁免知情同As1、。二、方法.定义：医院获得性感染（简称医院感染）为在患儿入院超过48 h后采集 的血液和脑脊液标本中别离到致病菌；患儿在入院前30 d内曾有连续住 院数天的病史，在入

12、院后48 h内采集的血液和脑脊液标本中别离到致病 菌。社区获得性感染（简称社区感染）为患儿在入院后48 h内采集的血 液和脑脊液标本中别离到致病菌，且在本次入院前30 d内未曾有过住院 史。不良预后指患儿在住院期间死亡或者因治疗无望家长要求放弃治疗并 出院。院内感染高风险病房指病情危重、侵袭性操作或手术较多的病房, 包括外科病房、新生儿重症监护病房、儿科重症监护病房（pediatric intensive care unit, PICU ）及血液肿瘤病房。1 .资料采集:从患儿住院病历中采集人口统计学信息，重要基础疾病信息，入院前30 d内抗菌药物使用情况及住院情况，入院科室，入院诊断，出 院

13、诊断，住院时间，入院日期和AB感染发生（首次AB培养阳性的标本 采集日期）的间隔时间，手术、各类置管，机械通气、体外膜肺、影像学 结果、病原学结果（病原培养标本来源、标本采集送检时间）、药物敏感 试验检测结果、治疗情况（抗菌药物种类、数目及时间，静脉丙种球蛋白、 激素）和临床结局（好转、治愈、死亡、放弃治疗）。复旦大学附属儿科 医院负责所有资料的汇总、整理与统计分析。各参与单位分别指定专人负 责其所在医院的病例资料的收集，并对其真实性和完整性负责。由专人负 责录入数据库，录入过程中对每份资料进行审核，对有疑问的资料，经与 各单位工程负责人沟通并核实正确后录入、上传。3彳微生物检测及药物敏感试验

14、：依据2018版美国临床和实验室标准协会 标准,通过自动检测系统（如Vitek或Phoenix ）在合作医院的微生物实 验室中进行了菌种和抗菌药物敏感性测试。使用纸片法或者微量稀释法进 行细菌抗菌药物敏感性测试，根据原始检测结果分为耐药、中介和敏感, 显示中介的别离株在本研究中未被归类为耐药。肠杆菌科对多黏菌素B的 耐药判断是依据肠杆菌科对多黏菌素的界值（最小抑菌浓度：野生株W 2 mg/L ;非野生株2 4 mg/L X4.分组：根据感染菌株对碳青霉烯类的敏感性，分为碳青霉烯敏感AB（carbapenem-sensitive Acinetobacter baumannii , CSAB ）组

15、和 CRAB组；根据感染发生的可能来源，分为医院感染组和社区感染组，并 比拟分析组间临床资料的不同。三、统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，符合非正态分布的计量资料, 以M （ QI , Q3 ）表示，组间比拟采用秩和检验；计数资料以例（ ）表 示，组间比拟采用X?检验或Fisher确切概率检验，采用Logistic回归进 行危险因素分析。双侧P 0.05为差异有统计学意义。结果一、侵袭性AB感染患儿的人口统计学特征和临床特点98例患儿中男56例、女42例,62例（63% ）来自农村地区;起病年龄 8 （ 2 , 24 ）月龄，包括29日龄16例（16% 29日龄至3月龄

16、14 例（14%） 3 月龄至1 岁 30 例（31%）例5 岁 31 例（32% 1 5-18 岁7例（7% 1 16例新生儿中有8例（8% ）早产儿（最小出生胎龄24 周）。87例（89% ）血液中别离到AB , 12例（12% ）脑脊液中别离到 AB ,其中1例患儿血液和脑脊液中均阳性。39例（40% ）患儿有先天性 疾病，其中30例患有先天性心脏病（包括房间隔缺损、室间隔缺损、肺 静脉异位引流等），5例患有先天性胆道闭锁，先天性肠闭锁、先天性颅骨 发育畸形、先天性食管闭锁及先天性肾病综合征各1例。8例（8% ）患有 血液恶性肿瘤，1例（1% ）患有肝母细胞瘤，4例（4% ）新生儿患坏死

17、 性小肠结肠炎。来自院内感染高风险病房患儿有59例f 60% ）其中外科病房33例（34% 新生儿重症监护病房9例（9% ）、PICU 10例（10% ）以及血液肿瘤病房 7例（7% ）,另有39例（40% ）来自其他儿内科病房。共有66例（67% ） 患儿接受了侵袭性操作或手术，包括外科手术24例（24% 机械通气 13 例K 13%、经皮中心静脉置菖 peripherally inserted central catheter, PICC ） 8例（8% 胸腔闭式引流置管13例（13% 腹腔引流置管1 例（1% ）及泌尿道引流置管7例（7% X54例（55% ）患儿抗菌治疗方案中含有碳青霉

18、烯类（美罗培南或亚胺培 南），其中33例（34% ）接受碳青霉烯类抗菌药物单药治疗,21例（21% ） 接受了联合治省头抱哌酮-舒巴坦联合碳青霉烯类和氨基糖苗类或喋诺酮 类，替加环素或多黏菌素联合碳青霉烯类和（或）头泡哌酮-舒巴坦1有 14例（14% ）单用头泡哌酮-舒巴坦治疗,30例（31% ）接受其他0内酰 胺类抗菌药物治疗。10例患儿预后不佳，其中3例医院内死亡、7例放弃 治疗出院。二、侵袭性CRAB感染患儿的临床特征CRAB组24例、CSAB组74例。由表1可见，CRAB组患儿起病年龄低 于CSAB组（PR.031）, CRAB组患儿来自农村地区、在PICU住院、接 受PICC、机械通

19、气、并发肺炎、发生不良预后、接受的抗菌药物数目及 使用时间、使用包含碳青霉烯类治疗方案的比例均高于CSAB组（均 P0.05 X院内感染组和社区感染组患儿中感染CRAB的比例差异无统计 学意义22 例（29% ）比 2 例（10% ）, t=3.24 , P=0.072 ；五、CRAB和CSAB耐药模式98株AB别离株的抗菌药物耐药表型见表2 ,对美罗培南、亚胺培南、氨莘西林-舒巴坦和庆大霉素的耐药率分别为28%（ 23/83 ）、27% 24/89 28% ( 23/82 )和35% ( 31/88 ),对环丙沙星、阿米卡星和左氧氟沙星的 而寸药率分另是 14% ( 12/87 13% (1

20、0/76 )和 12% ( 11/91 1 5 株 AB(2株CRAB、3株CSAB )有多黏菌素B的药物敏感试验结果，均为敏 感。所有CRAB别离株对氨莘西林-舒巴坦、头抱叱胎、派拉西林、美罗培南 和亚胺培南耐药率均达100% ,对多黏菌素B均敏感，对环丙沙星、阿米 卡星和左氧氟沙星的耐药率分别高达52% ( 12/23 42% ( 8/19 46% (11/24 ),其他抗菌药物耐药率见表2O CSAB菌株对庆大霉素耐药率达 20% ( 13/65 )，但对其他抗菌药物的耐药率6%。讨论本研究证实大局部儿童侵袭性AB感染为医院感染,尤其是CRAB感染 (92% ),居住农村地区、先前机械通气和先前抗菌药物治疗是儿童侵袭性CRAB感染的独立危险因素。这些结果对于进一步了解我国儿童侵袭性 AB感染特征是重要的补充。1项Meta分析显示综合医院及肿瘤医院中AB位列医院感染病原菌的第3 位(11.28% ),在儿童专科医院位列第4位(6.94% X同期多中心研究 显示AB是PICU肺部感染患儿肺泡灌洗液标本最常见的别离菌。欧美国 家研究也显示AB也是医疗相关血流感染的危险因素之一。这说明AB已