口腔科晋升副主任（主任）医师高级职称专题报告病例分析汇编三篇.docx

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1、中医内科晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位:*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日 骨破坏、引起恒牙胚发育缓慢，患牙是否拔除值得商榷。应 结合患牙临床病症、对邻牙的影响、继承恒牙胚发育情况等 综合评估。假设表现为局限性的慢性炎症，恒牙胚未见明显异 常，牙根完整利于充填者可考虑行根管治疗。术后定期复查 观察根尖周转归情况，炎症控制不佳那么需拔除患牙。本例患 牙炎症浸润广泛，松动达II度，颊侧少有骨质包绕，牙囊周 围硬骨板包裹不完整，因此选择尽早拔除。2. 4总结临床上对发育异常的恒牙胚的诊断和治疗都不甚明确。 如本病例，患有严重慢性根尖周炎的乳牙，假设检查发

2、现其恒 牙胚与对侧同龄牙相比发育明显缓慢，牙胚周围骨白线消失, 首先应积极采取合理有效的干预措施，如对引起炎症的乳牙 进行根管治疗，并且随访观察。假设发现恒牙胚影像不明显， 怀疑可能为牙胚先天缺失或坏死。向患者及家属说明情况后，确定治疗方案。建议方案如 下：方案一，假设乳牙仍能保存，在控制炎症后，进一步观 察；假设后期炎症无法控制，那么拔除乳牙，术中进一步检查恒 牙胚状态；方案二，假设乳牙无法保存，应在拔除乳牙过程 中检查恒牙胚状态后再决定是否需要在拔牙过程中将恒牙 胚一同拔除，以免造成残留炎症进一步扩散，累及临牙。罕见Stafne骨缺损病例报告10Stafne 骨缺损(Stafne bone

3、 cavity)是以 EdwardCStafne (18941981年)命名的下颌骨发育性缺损疾病，其在1942年首次报道了该病病例，此后国外陆续出现报道， 但国内报道较少。检索*知网近40年文献，国内仅有9例 报道。该病十分罕见，易被误诊为牙源性囊肿、颌骨囊肿或 其他囊性病损，因此应该引起口腔科医生的重视。现报道1 例该病病例。1 .病例资料患者男，52岁，2016-05-13于*医科大学附属口腔医 院牙体牙髓科进行口腔检查时，摄全口曲面断层片偶然发现 右侧下颌骨近下颌角处有一卵圆形透射影，无自觉病症。查 体：颌面两侧对称，右侧下颌骨外形正常，无压痛，外表黏 膜正常。曲面断层片(图1)显示：

4、右侧下颌骨角前切迹上方， 下颌神经管与下颌骨下缘之间可见1.5 cmXO. 8 cm大小的 卵圆形透射影，边界清楚，边缘呈骨皮质白线，透射影下方 仅留一薄层骨质。11图1 曲面断层片示骨缺损位于右下颌后牙区，下颌神 经管之下临床诊断：Stafne骨缺损（下颌体后部型）。暂不考虑 手术治疗，对该患者进行了半年的随访观察，患者未出现任 何临床病症，病损也未见改变。2 .讨论Stafne骨缺损确切的发病机制尚不清楚，Stafne认为， 骨腔可能是由于正常骨组织在之前被Meckel软骨占据的地 方沉积失败而先天性形成的，但是这不能解释为什么软骨占 据好发于下颌角附近的下颌神经管以下以及为什么不发生 于

5、儿童。目前受到大多数学者支持的观点为骨腔是发育性的, 它是下颌骨的舌侧受到邻近涎腺组织的局部压力致其萎缩 而形成的。由于发病机制有多种解释，文献中的命名也有很 多，如“特发性骨空洞”、“静止性骨缺损”、“静止性骨 囊肿”、“下颌迷走唾液腺”等。尽管Stafne骨缺损已被 分为4型（下颌体舌侧后部型、下颌体舌侧前部型、下颌升 支舌侧型及下颌升支颊侧型），但在大局部文献中提到的 Stafne骨缺损多指下颌体后部型，它位于下颌角至第一磨牙 区，下颌神经管以下。下颌体前部型多位于前磨牙至尖牙区，下颌舌骨肌之上, 对应部位的牙列通常缺失；后部型的发病率是前部型的7倍 左右。下颌骨升支的颊侧型或舌侧型非常

6、少见。目前多数学12 者认为，缺损与下颌骨舌侧骨皮质受到来自腺体的挤压有关, 下颌体后部型与颌下腺有关，前部型与舌下腺有关，下颌升 支的2种缺损型那么与腮腺有关。Stafne骨缺损是一种罕见的 下颌骨舌侧骨缺损或空腔，通过影像学确诊的下颌体后部型 的发病率为0. 10%0. 48%；在对尸体下颌骨进行检查的研究 中，其发病率为6. 06%；缺损好发于4060岁的男性，20 岁以下罕见报道，男女发生比例可达6： 1。Stafne骨缺损 的患者很少出现临床病症，一般是在常规X线检查时偶然发 现。Dereci等研究显示，下颌体后部型缺损的X线可表现出 某些特征：（1）下颌角至第一磨牙之间，位于下颌神

7、经管 之下；（2）多发生于一侧下颌骨，与牙齿无关联；（3）多 为圆形或卵圆形单房透射影，卵圆形长径与下颌骨下缘平行; （4）边界清楚，边缘常有致密的骨皮质白线。该研究中还 提到，对于诊断下颌体后部型缺损来说，单纯的曲面断层片 检查足以用来诊断，而下颌体前部型缺损可能会被误诊为邻 近牙齿的根尖周病损或剩余囊肿。随着影像学技术的不断发 展，CT、MRI的出现也对Stafne骨缺损的诊断提供了帮助。 CT是非侵入性的方法，对人体的危害小，它能有效地显示舌 侧骨皮质的完整性及缺损周围组织的来源，从而与其他颌骨 疾病进行鉴别。Segev等认为，CT比MRI会更容易诊断Stafne 骨缺损，但同时也提到应

8、当用MRI来确认缺损中包含的内容13 物。另外并非所有的缺损内均含有涎腺组织，因此仅将涎腺 造影术作为鉴别方法之一。对于怀疑为Stafne骨缺损的病例，Schneider等通过回 顾性研究设计出了一套系统的诊断法那么，依次遵循曲面断层 片、CBCT、MRI,最后为手术探查及组织学检查的顺序，如 果当前一步可以获得明确的诊断那么无需进行下一步检查。本 病例中患者的曲面断层片表现符合下颌体后部型缺损的典 型特征，因此诊断为Stafne骨缺损，而没有施行进一步的 影像学检查。治疗Stafne骨缺损主要有2种方法，分别是随访观察 和手术探查。因为该病损一般不引起临床病症，不伴有渐进 性生长。因此，大多

9、数学者主张无需进行手术治疗，推荐采 取保守方法，即定期进行临床及X线检查，观察周期至少为 半年。如果出现与之相关的病症，或是非典型的病例又不能 肯定诊断时，可行手术探查并对摘除的组织进行病理学检查, 骨腔无需特殊处理。由于Stafne骨缺损易被误诊为囊性病 损或颌骨肿物，处理不当会使患者遭受不必要的痛苦，因此 口腔科医生应该仔细诊断慎重治疗。14肺癌转移至牙龈病例分析病例1患者男，60岁，因下牙龈肿物1月余，伴疼痛，于当地 医院检查发现下牙龈正中结节样肿物，局部组织活检确诊为 鳞状细胞癌（较低分化），临床诊断为牙龈癌。治疗前胸片检查显示左肺上叶肿物。胸部CT和PET-CT 提示左肺上叶肿物，合

10、并肺门、纵隔、左上气管旁、腹膜后 多发淋巴结肿大，右侧肩胛骨、右侧第6前肋、能骨右侧部、 左侧坐骨等多发骨转移。纤维支气管镜可见左肺上叶菜花样新生物，取病理活检 并经我院病理会诊确诊为左肺上叶鳞状细胞癌，中、低分化, 与牙龈肿瘤病理形态相似。治疗过程中，牙龈肿物生长迅速，并于第2周期化疗前 在其对应的上牙龈出现肿物，最终临床诊断为左上肺中低分 化鳞癌，多发淋巴结转移，多发骨转移，上下牙龈转移。病例2患者男，60岁，体检时发现右肺占位。于当地医院行胸 部CT提示右上肺恶性占位，纵隔及右肺门肿大淋巴结，行 CT引导下肺穿刺，病理确诊为右肺高分化腺癌。于5个周期化疗（培美曲塞+顺柏）+胸部放疗后，厄

11、洛 替尼靶向治疗中，自觉右侧下颌疼痛，牙龈肿胀，伴间断出 血。查体发现右下牙龈溃疡性肿物。口腔MRI提示，右下牙龈肿物，双侧颌下、须下散发淋 巴结，右侧颈深部多发淋巴结肿大。取右下牙龈活检，病理 证实为腺癌。PET-CT提示右骼骨及左侧第7肋骨骨转移。最终临床诊断为右肺高分化腺癌右下牙龈转移，双侧颌 下、须下、右颈深部多发淋巴结转移，多发骨转移。讨论肺癌临床常见，且容易发生远处转移。远处转移部位多 位于骨、肝、脑等，而发生牙龈转移者少见，临床容易误诊。 以上2例肺癌患者确诊为牙龈转移的依据为： 牙龈肿物的病理形态与肺内肿物完全相同。 例1患者的牙龈肿瘤位于牙龈正中，不符合原发牙龈 癌的好发部位

12、，且上下牙龈均发生牙龈癌者更为少见。例2 患者牙龈肿物符合原发牙龈癌的好发部位，且也容易发生同 侧颌下淋巴结转移，但完全局限于一侧的牙龈癌同时发生对 侧颌下淋巴结转移的概率很低；并且牙龈癌的常见病例类型 为鳞癌，也与该病例不吻合。 2例肺癌患者均为晚期患者，且有多发转移，具备少 见部位转移的前提。恶性肿瘤发生口腔转移并不多见，发生在下颌骨的转移 癌多位于口腔软组织。在男性患者中，转移至牙龈的肿瘤原 发灶多位于肺脏、肾脏、肝脏以及前列腺。在女性患者中， 转移至牙龈的肿瘤原发灶那么以乳腺、生殖器官、肾脏和结直 肠多见。如患者被确诊为牙龈转移癌，临床分期常为晚期, 且多见多器官转移，预后不佳。大多数

13、患者发现牙龈转移时，往往已明确原发灶诊断, 但仍然有约35%的患者发现牙龈转移癌时原发灶不明。例1患者以牙龈疼痛为首发病症，结合影像学等综合检 查，明确原发灶及其他转移灶。因原发灶的隐匿性，加之牙 龈转移癌的罕见性，增加了临床正确判断病情的难度。因此, 在发现牙龈肿物的同时，临床医师更应重视口腔的全面检查 以及其他脏器的排查。目前，肺癌转移至牙龈的机制尚不清楚。肺癌牙龈转移 的治疗原那么应以全身化疗的综合治疗为主，但预后较差。乳牙根尖周炎致恒牙胚坏死病例报告乳牙根尖周炎是常见的儿童口腔疾病，主要是指乳牙根 尖周围的牙槽骨、牙骨质、牙周膜等组织的炎症。多由牙髓 病开展而来，牙齿外伤、不当的牙髓治

14、疗、物理或化学刺激 等亦可引起根尖周炎。长期反复发作的根尖周炎会破坏乳牙 牙根与继承恒牙牙胚间的骨阻隔，造成继承恒牙釉质发育不 全，或者恒牙萌出异常。严重者可致炎症浸润至恒牙胚，进 而使其发育畸形、甚至坏死。临床上较常见到乳牙根尖周炎 引起恒牙胚发育异常，但根尖周炎致继承恒牙胚坏死并不多 见，笔者所在科室收治1例因乳牙根尖周炎致继承恒牙牙胚 坏死的病例，现报道如下。1 .病例报道患者，女，5岁，因左下后牙肿痛3d来诊。患儿半年前 于外院行75牙齿充填治疗，1周前自觉疼痛，呈渐进性加重。 既往体健，否认系统病史及药物过敏史。检查：75面见大面 积充填物，颊侧牙根暴露至根中1/2,叩痛（+）,牙龈

15、红 肿，未见溢脓（图la） , 11松动；85大面积缺损，可见 髓底；36近中倾斜，口腔卫生状况不良。X线片示：75根尖 周区低密度影像，35牙胚发育至NoHa2期，密度减低，牙 囊硬骨板包绕不完整（图1b） ； 45牙胚发育至Nolla4期（图 1c） ； 34牙胚远中、36牙胚近中骨白线不连续。图1初次就诊时患者口内照及影像学检查诊断：75慢性根尖周炎；85残根；35牙胚坏死？ 治疗计划：拔除75, 85患牙，观察34、35、36恒牙胚发 育及牙槽骨愈合情况，定期复查；用扩弓簧直立36, 75、 85缺牙处行间隙保持。术中拔除75时发现35恒牙胚与75 牙根及周围牙槽骨粘连，一起拔出。75

16、根分叉处见肉芽组织, 牙根吸收至根尖1/3； 35恒牙胚色黑，长约5mm,呈镰刀状（图2a） ； HE染色显示多处死骨形成（图2b） o图2拔除的乳牙照片及坏死恒牙胚HE染色患者5个月后复诊。检查：75拔牙窝愈合良好，36、46 近中倾斜；74、8411度松动。曲面断层片示：75拔牙窝低密 度影消失，骨密度正常。74、84牙根吸收至根中1/2,牙槽 骨吸收至根尖1/3。34牙胚远中、36近中骨白线连续（图3）。 治疗计划：因74、84松动H。，扩弓簧及间隙保持器无法 固位，待替换成恒牙列后应用固定矫治排齐牙列。图3患者5个月后复诊的影像学检查.讨论2 . 1病因和发病机制健康的乳牙对继承恒牙的

17、顺利萌出有一定的诱导作用。 严重的乳牙根尖周病变会引起恒牙的发育缺陷。乳牙的根尖 周病变程度及牙胚的发育阶段对继承恒牙胚的正常生长发 育存在不可预估的影响。牙冠发育完成前，乳牙根尖周病变 可能会造成继承恒牙釉质发育不全，如特纳牙。乳牙牙髓坏 死后，牙齿缺乏神经及血管的营养支持，自噬相关蛋白含量 升高。此外，炎症渗出物的进入有利于蛋白溶解性根管细菌 的生长，并加速其生长繁殖。髓腔及根尖周主要为革兰阴性厌氧菌，在释放内外毒素、 酶等有害物质的同时，细胞因子IL-la和IL-1P的表达水 平升高，核因子kB配体受体激活，促炎细胞因子如TNF- a、 前列腺素E2和IL-17等积累，使得宿主激活的免疫

18、系统介 导的破骨细胞数量及活性增加，引起骨吸收。骨组织结构长 期破坏，血供缺乏，继而骨坏死。当根尖周牙槽骨溶解破坏， 局部机械屏障消失，牙根吸收，可能会使恒牙异位萌出、替 换异常，形成含牙囊肿，甚至坏死（图2）等现象。近年来 国内外多见恒牙胚发育异常的病例，但恒牙胚致死的病例鲜 有报道。Cordeiro等报道了 1例因75大面积缺损、髓底穿孔而 拔除的病例，拔除后发现35牙胚继续发育，但牙冠形态异 常，外观类似牙瘤。张帆等报道了 1例75根尖周病变，75 根分叉至根尖区大面积暗影，35牙胚未见明显的牙囊硬骨板 包绕，临床检查时发现，患牙I度松动，牙龈红肿，75行根 管治疗，H个月后随访观察时发

19、现35恒牙胚继续发育，较 45恒牙胚发育滞后。Vai-derhaug等通过动物实验研究发现，有87%的实验 牙产生了根尖周炎，但其中仅有3%的患牙因炎症涉及恒牙胚 而影响了恒牙的形态或牙齿形成。作者认为，牙根较短和乳 牙的病理性牙根吸收可能是阻断炎症感染恒牙胚的主要原 因。这可能也从一方面揭示了为什么大多数乳牙根尖周炎没 有影响继发性恒牙胚的正常生长发育。本例患者因严重的乳 牙慢性根尖周炎，导致牙周骨质广泛性破坏，35牙胚及牙囊 周围骨白线包绕不完整，较45发育滞后。初期怀疑35因炎 症停止发育。拔除75时，术中发现恒牙胚已坏死。究其原因，除了 乳牙结构上的特点，比方多数乳牙矿化度低，易磨耗，

20、牙髓 组织血运丰富，因此在口腔复杂环境中更容易因精坏等原因 而发生感染，并易向髓室底、根尖区扩散。此外患儿的生活 习惯，口腔卫生护理以及家长的医学知识、重视程度等对患 儿口腔疾病的早期预防、诊断和治疗效果产生影响。2. 2诊断判断恒牙胚是否受到影响的主要方法是临床检查结合 放射学检查。假设乳牙存在牙体缺损、自发性疼痛等临床病症, 且放射学检查显示牙胚周围骨壁缺损、显像不清，说明恒牙 胚可能受到损害。但不是所有乳牙的根尖周炎均会影响恒牙 胚的发育。如果乳牙根尖周病发生在恒牙牙釉质形成和矿化 完成后，并且采取了及时有效的干预措施，乳牙的根尖周炎 一般不会涉及到恒牙胚。本病例在术前对35恒牙胚的状态难以做出明确诊断， 因此选择在拔牙术中作进一步检查。拔除时发现35恒牙胚 在颜色、形态上的异常，且与75根分叉区产生粘连，因此 选择一同拔除。这提示在此类病例的临床诊断和处理当中应 当谨慎，防止产生因诊断不明确或处理不当而导致的不良后 果。2. 3治疗与预后当确诊乳牙根尖炎引起恒牙胚发育异常后，治疗方法上 的选择也应慎重。通常选择保守疗法，比方炎症的引流、抗 炎治疗等，与此同时，积极随访观察根尖病变的开展情况和 继承恒牙胚的发育情况也尤其重要。但对于因炎症造成牙槽