XX区城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动实施方案.docx

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1、XX区城乡居民高血压.糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动实施方案一、保障对象参加我区城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”） 的“两病”患者，虽未发生靶器官损害但确诊为高血压和糖尿 病需要长期规范门诊药物治疗的，纳入本方案保障范围。已纳 入门诊慢性特殊疾病保障范围的参保患者，继续执行现行政策, 不再纳入本方案保障范围。二、用药管理（一）用药目录。执行全省统一的高血压、糖尿病门诊 用药专项保障用药目录（以下简称“两病”用药目录），根 据“两病”参保患者的病情和诊疗规范，优先选用其中甲类药 品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种， 优先选用集中招标采购中选药品。（二）处方管理

2、。建立和完善“两病”门诊用药长期处方 制度，对病情稳定、依从性较好、需要长期服药的“两病”参 保患者，一次处方量可以延长至3060天，原那么上在一次处方 药量使用完毕之前不得重复开药，重复开药不予报销。三、待遇水平“两病”患者门诊药品费用纳入医保基金支付，根据市医 保局等四部门联合印发XX市城乡居民高血压、糖尿病门诊用 药保障机制实施细那么（X医保秘2019） X号）文件规定，按照 不设起付线，政策范围内报销比例55%,年度最高支付限额各 150元、半年最高支付限额各75元标准，直接报销结算，患者 只需支付个人自付药费。（一）两病管理。“两病”门诊用药原那么上实行基层医疗机 构定点管理。乡镇（

3、中心）卫生院、社区卫生服务中心以及执 行一体化管理的村卫生室和承当基本公共卫生服务的社区卫生 服务站（以下简称村卫生室和社区服务站），按照基本公共卫生 服务、家庭医生签约服务人群，结合参保缴费情况，负责辖区 范围内“两病”参保患者就医、建档和健康管理工作。（二）认定程序。区卫健部门依据健康档案、家庭签约服 务信息，将有“两病”建档记录和就诊记录的参保居民信息提 供给区医保部门，区医保部门将此类人群整体纳入“两病”门 诊用药保障范围，不再进行“两病”门诊用药保障资格申请和 审核。今后动态新增人员，凭区级医疗机构、乡镇（中心）卫 生院、街道社区卫生服务中心收治医生诊断，由医院医保经办 窗口直接在医

4、保系统标识，建立新增“两病”患者动态纳入机 制，确保在2021年年底前，实现基层医疗卫生机构规范化管理 “两病”患者门诊用药保障政策全覆盖。（三）就医机构。纳入“两病”门诊用药保障的参保患者， 应在本人申报“两病”的乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务 中心或村卫生室、社区服务站就医购药。“两病”定点医疗机构 应落实基层首诊负责制，严格按照国家基层高血压防治管理 指南国家基层糖尿病防治管理指南和省、市“两病”防治 实施方案等有关规定要求，诊断、治疗和管理“两病”参保患 者。（四）协议管理。经办机构要完善和细化服务协议，将“两 病”用药目录采购储藏和使用、处方管理、健康管理效果等 纳入协议管理考核指

5、标，引导医生因病施治、合理诊疗、合理 用药、适宜服务、遏制浪费，并加强对“两病”定点机构监督 检查。（五）动态管理。建立动态准入和退出机制。享受“两病” 门诊保障待遇的患者，因进一步检查、诊疗发现病情有变化的， 符合门诊慢性特殊疾病的，按相关规定申请变更；病情缓解不 需要门诊长期用药的，应退出“两病”门诊用药保障范围。五、保障措施（一）加强组织领导。区医保局联合区卫健委成立XX区“两 病”门诊用药保障和健康管理领导小组，领导小组不定期调度 “两病”门诊用药保障及健康服务管理工作进展，领导小组下 设办公室，负责日常事务及相关协调工作，区医保局牵头建立“两病”工作推进联络员制度，负责“两病”管理、数据统计 和信息报送工作。（二）加强基金监管。建立健全医保基金监管工作机制， 加大对虚假申报“两病”门诊用药保障、串换套取“两病”药 品查处力度，严厉打击欺诈骗保行为。严格按照医保基金监管 相关规定，落实好举报奖励措施，鼓励社会群众参与医保基金 监管。（三）营造舆论气氛。各定点医疗机构要采取多种形式， 加大对“两病”门诊用药保障政策的宣传解读力度，加强“两 病”患者健康教育，提高群众防治疾病健康意识，并加强对“两 病”患者的健康服务管理，切实提高参保群众的政策知晓率和 服务满意度，畅通政策落地“最后一公里二