健康评估教学教案—身体评估.docx

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1、系部:教研室课程名称健康评估学时层次、专业授课方式多媒体授课教师专业技术职务授课章节第四章身体评估教学目标1 .掌握各项身体评估的方法、内容2 .熟悉各项身体评估工程的的考前须知，健康史的内容及相关资料收集方 法3 .了解各项身体评估的临床意义及目的主要内容第四章身体评估第一节身体评估的方法第二节一般状态的评估第三节营养状态的评估第四节皮肤、淋巴结的评估第五节 头部、面部、颈部的评估 第六节乳房的评估教学重点 与难点重点：各项身体评估的基本检查方法，健康史的内容 难点：身体评估的临床意义教学方法多媒体教学、案例导入、启发讨论式、情境教学使用教具多媒体基本教材参考书目基本教材：健康评估徐新娥，董

2、红艳主编，华中科技大出版社 参考书目：健康评估吕探云，孙玉梅主编，人民卫生出版社健康评估刘成玉主编，人民卫生出版社课后小结教学反思课后作业1 .记忆本章重点内容2 .完本钱章节护资试题、身体评估操作训练教学内容稍低。异常发现:全身皮肤发热或发冷；局部皮肤发热或发冷（四）弹性评估时常选择手背或上臂内侧部位，以拇指和示指将皮肤捏起，松手后如皮肤皱褶迅速平复为 弹性良好、弹性减弱时皱褶平复缓慢，见于长期消耗性疾病和严重脱水患者。发热时血液循环加 速，周围血管充盈，可使皮肤弹性增加。（五）皮疹皮疹（skin eruption）多为全身性疾病的征象之一，是临床上诊断某些疾病的重要依据。皮 疹种类很多，常

3、见于传染病、皮肤病、药物或其他物质所致的过敏反响等。发现皮疹时应注意其 分布部位、出现与消失时间、开展顺序、形态、大小、平坦或隆起、颜色、压之有无褪色、有无 瘙痒及脱屑等。（六）皮肤出血点与血管性损害皮卜,出血（subcutaneous hemorrhage）为血管性皮肤损害，其特点为局部皮肤呈青紫色或黄 褐色（陈旧性），压之不褪色，除血肿外一般不高出皮面。根据其直径大小可分为：瘀点 （petechia）：小于 2mm；紫瘢（purpura） ： 35mm；瘀斑（ecchymosis） ： 5mm 以上；血肿 （hematoma）：片状出血伴皮肤显著隆起者。瘀点及紫瘢与皮肤充血性改变鉴别要点是

4、压之不褪色。 皮下出血常见于出血性疾病、重症感染、某些血管损害性疾病、毒物或药物中毒及外伤等。（七）蜘蛛痣蜘蛛痣（spider angioma）多出现于上腔静脉分布的区域，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩 背部等处。用火柴杆压迫血管痣中心，可见其辐射状小血管网消失，去除压力后又更出现。发生 机理一般认为蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关。常见于慢性肝炎、肝硬化。此 外，慢性肝病患者手掌大、小鱼际肌处常发红，压之褪色称肝掌（liver palms），其发生机制同 蜘蛛痣。（八）压疮压疮（pressure sore）又称压力性溃疡，为局部组织长期受压，持续缺血、缺氧所致的继发 性皮肤损害。

5、多见于枕部、耳廓、肩胛部、肘部、髓部、舐尾部、膝关节内外侧、内外踝和足跟 等身体易受压的部位。（九）水肿水肿（edema）是指皮下组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。轻度水肿视诊不易发现，应 配合触诊。指压局部组织后出现凹陷，为凹陷性水肿；粘液性水肿及淋巴性水肿可见组织明显肿 胀，但指压后局部组织无凹陷，为非凹陷性水肿。根据水肿的轻重程度可分为轻、中、重三度。二、淋巴结的评估（一）表浅淋巴结的分布（二）评估方法评估方法包括视诊和触诊，以触诊为主。主要用浅部滑行触诊法，触诊时，护士以并拢的示、 中、环三指紧贴检查部位，以指腹平放于按压部位的皮肤上由浅入深的滑行触诊，应按一定的顺 序进行，以免发生

6、遗漏。一般顺序为耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈前三角、颈后三角、锁 骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、胭窝等。评估时局部放松，有利于触诊。发现淋巴结肿大时， 应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、痿管 等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。（三）淋巴结肿大的病因及表现按其分布可分为局限性和全身淋巴结肿大。淋巴结肿大的常见病因及表现病因表现局限性淋巴结肿大非特异性淋巴结炎由引流区域的急、慢性炎症所引起。急性炎症初期肿大的淋巴结柔软、压痛、外表光滑、无粘连，肿大至一定程度即停止。慢性炎症 时，淋巴结较硬，最终淋巴结缩小或消退。淋巴结结核常发生于颈部血管周

7、围，多发性，质地稍硬，大小不等，可相互粘连或与周围组织粘连，如发生干酪性坏死，那么可触及波动感。晚期 破溃后形成疹管，愈合后可形成瘢痕。恶性肿瘤淋巴结转移 质地坚硬或有橡皮样感，外表可光滑或有突起，与周围组织粘连， 不易推动，一般无压痛。胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上窝或腋窝 淋巴结群转移；胃癌、食管癌多向左侧锁骨上窝淋巴结群转移，因 此处系胸导管进颈静脉的入口，这种肿大的淋巴结称为Virchow淋 巴结，常为胃癌、食管癌转移的标志。全身性淋巴结肿大肿大的部位可普及全身，大小不等，无粘连。见于急性和慢性淋巴结炎、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、各型急性和慢性白血病等。第五节 头部、面部、颈部的评估

8、情景导入患者，女，23岁。2个月来时有心悸、易出汗、体重减轻约3kg,查体：血压126/68mmHg, 中等体型，皮肤微潮，双手轻度细颤，有突眼，甲状腺1肿大，未闻及血管杂音，心率94次/ 分，律齐。工作任务1 .患者甲状腺I。肿大可能的病因是什么？2 .如何全面评估突眼，甲状腺肿大？3 .该患者目前应提出哪些相关护理诊断？一、头部评估评估内容包括头发与头皮、头颅和颜面及其器官。（-）头发和头皮1 .头发（hair）需注意头发的颜色、疏密度、有无脱发。异常发现：脱发，常见于伤寒、头皮脂溢性皮炎、发癣、甲状腺功能减退等疾病；也可由物 理和化学因素引起，如放射治疗和肿瘤化疗后引起的脱发，检查时要注

9、意发生部位、形态与头发 改变的特点；某些疾病可致毛发异常增多，如肾上腺皮质功能亢进症或长期使用肾上腺皮质激素 者。2 .头皮（scalp）观察有无头皮屑、头癣、炎症、外伤、血肿和疤痕等。（二）头颅视诊头颅时要注意其大小、外形变化及有无异常运动。触诊是用双手仔细触摸头颅的每一个 部位，了解其外形、有无压痛和异常隆起。头颅的大小通常以头围来衡量，测量时以软尺自眉间 绕到颅后通过枕骨粗隆。头围在发育阶段的变化为：新生儿约34cm,出生后的前半年增加8cm, 后半年增加3cm,第二年增加2cm,第三、四年内约增加1.5cm, 410岁共增加约1. 5cm,成人头 围平均253cm,以后几乎不再变化。婴

10、幼儿要检查因门情况，正常小儿前因平坦，多在1218个 月时闭合。矢状缝和其他颅缝大多在生后6个月内骨化，骨化过早会影响颅脑的发育。异常发现：小颅、尖颅、巨颅、方颅、长颅、变形颅。二、颜面部评估（一）眼眼的评估包括四局部：外眼、眼前节、内眼和视功能的检查。外眼包括：眼睑、泪器、结膜、 眼球位置和眼压检查；眼前节包括：角膜、前房、虹膜、瞳孔和晶体；内眼，即眼球后部，包括 玻璃体和眼底，需要检眼镜在暗室内进行；视功能的检查包括视力、视野、色觉和立体视的检查。 评估时一般按从外向内的顺序进行。1 .眼眉（eyebrow） 正常人眉毛的疏密不完全相同，一般内侧与中间局部比拟浓密，外侧部 分比拟稀疏。异常

11、发现：眼眉外1/3过于稀疏或脱落，可见于粘液水肿和腺垂体功能减退症，特别稀疏或 脱落应注意麻风病。2 .眼睑眼yelids）异常发现：眼睑水肿：眼睑皮下组织疏松，轻度或初发水肿即可表现出来。常见于肾炎、贫血、营养 不良、慢性肝病、血管神经性水肿等。眼睑下垂：双侧下垂见于先天性上睑下垂、重症肌无力：单侧下垂见于各种原因引起的动 眼神经麻痹；如单侧眼睑下垂伴有同侧眼球凹陷、瞳孔缩小、面部无汗称为Horner综合征，为该 侧颈交感神经麻痹所致。眼睑闭合障碍：双侧见于甲状腺功能亢进症，单侧见于面神经麻痹。眼睑内翻：由于疤痕形成使睑缘向内翻转，见于沙眼。3 .结膜检查上睑结膜时需翻转眼睑。嘱评估对象向下

12、看，评估者用示指和拇指捏起上睑中 部的边缘，轻轻向前下方牵拉，然后示指轻向下压，配合拇指将睑缘向上捻转，即可将眼睑翻开。 检查下眼险时嘱评估对象往上看，用示指将卜.眼睑向下分开，即可暴露下眼睑。操作后轻轻向卜 牵拉上睑，同时嘱病人上视使眼睑恢复正常位置。异常发现：结膜充血见于结膜炎、角膜炎；结膜发黄见于黄疸；结膜苍白见于贫血；颗粒与 滤泡见于沙眼；散在的多少不等的出血点见于感染性心内膜炎；球结膜水肿见于重症水肿、颅内 压增高等。如有大片的结膜下出血见于败血症、高血压。4 .泪囊请患者向外上看，护士用一手拇指轻压病人眼内眦下方，即骨性眶缘下内侧，挤压 泪囊，同时观察有无分泌物或泪液自上、卜.泪点

13、溢出。有急性炎症时应防止作此检查。假设有粘液 脓性分泌物流出，应考虑慢性泪囊炎。5 .眼球 检杳眼球运动的外形与运动。检查眼球运动时，护士将示指置于病人眼前3040 cm 处，嘱病人头部固定，眼球随护士示指方向按左左L左下及右A 右上 右下6个方科移动。 每一方向代表双眼一对配偶肌的功能。异常发现：眼球突出（exophthalmos） 双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进。眼球下陷（enophthalmos） 双侧眼球下陷见于严重脱水或慢性消耗性疾病；单侧眼球见 于Horner综合症。眼球运动异常 眼球运动受动眼、滑车、外展3对脑神经支配，当支配眼球运动的神经麻 痹时，眼球运动障碍伴复视。由支配眼肌

14、运动的神经麻痹引起的斜视称为麻痹性斜视，多由颅脑外 伤、鼻咽癌、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等病变所致。眼球震颤指眼球有规律的快速往返运动，自发 的眼球震颤见于耳源性眩晕或小脑疾患。眼内压减低（指压法张力减弱）：双眼球凹陷，见于眼球萎缩或脱水。眼内压增高（指压法压力增强）：见于眼压增高性疾患，如青光眼。6 .巩膜（sclera）正常巩膜呈瓷白色。异常发现：巩膜黄染多见于黄疸，其特点为均匀分布。中年以后在内眦部可出现黄色斑块， 为脂肪沉着所形成，这种斑块呈不均匀分布，应与黄疸鉴别。血液中其他黄色色素成分增多时， 一般黄染只出现于角膜周围或在该处最明显。7 .角膜 评估时用斜光照射容易观察其透明度。注意有

15、无云翳、白斑、溃疡、软化和新生血 管等。正常角膜透明，外表光滑、湿润、没有血管。角膜边缘及周围出现灰白色混浊环，多见于 老年人，称为老年环，是类脂质沉着所致，无自觉病症，亦不阻碍视力。异常发现：云翳、白斑；角膜软化；Kayser Fleischer环；角膜周围血管增生见于重症沙眼。8 .虹膜正常虹膜纹理近瞳孔局部呈放射状排列，周边呈环形排列。异常发现：纹理模糊或消失，见于虹膜炎症、水肿或萎缩。虹膜型态异常或有裂孔，见于虹 膜前粘连、外伤、先天性虹膜缺损等。9 .瞳孔评估时要注意其大小、形状、位置、双侧是否等大等圆、对光反射等情况。正常人 两侧瞳孔等大等圆，直径约3-4mm,对光反射灵敏。异常发

16、现：瞳孔形状改变：正常为圆形，双侧等大。青光眼或眼内肿瘤时瞳孔呈椭圆形；虹膜粘连时 形状可不规那么。瞳孔大小变化：双侧睡孔扩大见于青光眼、颠茄中毒、视神经菱缩等；如双侧瞳孔扩大且 对光反射消失，是濒死表现；一侧瞳孔扩大见于该侧动眼神经受损；双侧瞳孔缩小见于吗啡、巴 比妥类和有机磷中毒，也可由某些药物作用所致（毛果芸香碱、氯丙嗪）。两侧瞳孔大小不等，常 提示颅内高压、脑疝形成，见于脑外伤、颅内出血、脑肿瘤等。对光反射：是评估瞳孔功能活动的测验，直接对光反射通常用手电筒直接照射瞳孔并观察 其动态反响。正常人当眼受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。评估间接对光反 射时，应以一手挡住光线以

17、免对评估眼有照射而形成直接对光反射。瞳孔对光反射迟钝或消失， 见于昏迷病人。调节与集合反射：嘱病人注视1m以外的目标（一般以示指树立），然后将目标逐渐移近眼 球（距眼球约20cm处），正常人此时可见瞳孔逐渐缩小，称为调节反射；双眼球向内集合，称为 集合反射。由于视物由远至近，也同时伴有晶体状的调节，三者又统称为近反响。集合反射消失, 见于动眼神经功能损害、睫状肌和双眼内直肌麻痹。10 .眼的功能评估视力；色觉；视野；立体视。11 .眼底评估眼底评估需借助眼底镜方可进行，异常发现：视乳头水肿，常见于颅内肿瘤、 脑脓肿、外伤性脑出血、脑膜炎、脑炎等所致的颅内压增高时。高血压、动脉硬化、慢性肾炎、

18、糖尿病等均可引起乳头及视网膜血管的特征性改变。耳耳是听觉和平衡器官，分外耳、中耳、内耳三个局部。1 .外耳应注意外耳有无畸形及分泌物。耳廓：注意耳廓的外形、大小、位置和劝称性，是否有发育畸形、外伤疤痕、低垂耳、红 肿等；观察是否有结节。异常发现：痛风患者可在耳廓上触及痛性小结，为尿酸钠沉着的结果。耳廓红肿并有局部发 热和疼痛，见于感染。牵拉和触诊耳廓引起疼痛，常提示有炎症。外耳道：注意皮肤是否正常，有无溢液。异常发现：如有黄色液体流出并有痒痛者为外耳道炎。外耳道内有局部红肿疼痛，并有耳廓 牵拉痛那么为拜肿。有血液或脑脊液流出那么应考虑到颅底骨折。有脓液流出并有全身病症，那么应考 虑急性中耳炎。

19、对耳鸣患者那么应注意是否有外耳道疤痕狭窄以及有无盯日宁或异物堵塞。2 .中耳 观察鼓膜是否穿孔，注意穿孔位置，如有溢脓并有恶臭，可能为胆脂瘤。3 .乳突 外壳有骨密质组成，内腔为大小不等的骨松质小房，乳突内腔与中耳道相连。异常发现：患化脓性中耳炎引流不畅时可蔓延为乳突炎，评估时可发现耳廓后方皮肤有红肿, 乳突有明显压痛有时可见疹管或瘢痕等。严重时，可继发耳源性脑脓肿或脑膜炎。4 .听力 听力减退见于外耳道盯聆或异物、听神经损害、局部或全身血管硬化、中耳炎等。（三）鼻视诊和触诊是鼻评估的主要方法。1 .鼻外形视诊时注意鼻部皮肤颜色和鼻外形的改变。2 .鼻翼煽动见于严重呼吸困难如支气管哮喘、大叶性

20、肺炎、急性左心衰竭等。3 .鼻中隔正常成人的鼻中隔很少完全正中，多数稍有偏曲。鼻中隔出现孔洞称为鼻中隔穿 孔，病人可听到鼻腔中有哨声，评估时用小型手电筒照射一侧鼻孔，可见对侧有亮光透入。穿孔 多为鼻腔慢性炎症、外伤等引起。4 .鼻腔黏膜急性鼻黏膜肿胀多为炎症充血所致，伴有鼻塞，见于急性鼻炎。慢性鼻黏膜肿胀 多为黏膜组织肥厚，见于各种因素引起的慢性鼻炎。5 .鼻出血 多为单侧，见于鼻外伤、鼻腔感染、局部血管损伤、鼻咽癌。双侧出血多由于全 身性疾病引起，如流行性出血热、血小板减少性紫瘢、原发性高血压、维生素C缺乏等。妇女如 发生周期性鼻出血应考虑子宫内膜异位症。6 .鼻腔分泌物鼻腔黏膜受刺激可引起

21、分泌物增多。清稀无色为卡他性炎症，粘稠发黄的脓 性分泌物为鼻或鼻窦的化脓性炎症。7 .鼻窦评估上颌窦时，将拇指分别置于左右颈部向后按压；评估额窦时，双手拇指置于眼 眶上缘内侧向后、向上按压；评估筛窦时，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后按压，其 余四指固定在两侧耳后。（四）口评估从外向内按口唇、口腔黏膜、牙齿及牙龈、舌、咽及扁桃体、腮腺和口腔气味的顺序进 行。1 .口唇 口唇的毛细血管十分丰富，正常人口唇红润光滑。贫血、休克患者口唇苍白；缺氧 者口唇发纣。2 .口腔黏膜 口腔黏膜评估时应在自然光线卜.进行，也可用手电筒照明。评估口底黏膜和舌 底部时，让病人舌头上翘触及硬腭。正常口腔黏腴光洁

22、呈粉红色。如在第二磨牙的颊黏膜处出现 针尖大小的灰白色斑点，周围有红晕，称为麻疹黏膜斑（Koplik斑），是麻疹的早期特征。出血性 疾病可在口腔黏膜下出现大小不等的出血点和淤斑；仔上腺皮质肾上腺皮质功能减退患者可出现 蓝黑色色素沉着。黏膜溃疡见于慢性复发性U疮。黏膜上有白色凝乳块状物，称为鹅口疮，为白 色念珠菌感染，多见于衰弱的儿童、老年人或长期使用广谱抗生素和抗肿瘤药物后。3 .牙齿 正常牙齿呈瓷白色。黄褐色牙称斑釉牙，为长期饮用含箍量较高的水所致。评估牙 齿时应注意有无龈齿、缺齿、残根、义齿等。4 .牙龈评估时应注意齿龈颜色，有无肿胀、溢脓、溃疡及出血。正常牙龈呈粉红色。牙周 炎时可见齿龈

23、肿胀、溢脓。齿龈出血见于出血性疾病。齿龈游离缘出现蓝灰色线称铅线，是铅中 毒的特征。5 .舌评估时应注意舌苔、舌质、舌的运动。伸舌偏斜见于舌下神经麻痹。甲状腺功能亢进 患者伸舌时可见细微震颤。高热患者舌干燥呈暗红色；伤寒患者舌根及中央有厚苔而周围及舌头 呈红色；核黄素缺乏时，舌上有不规那么隆起上皮，称为地图舌；糙皮病舌面绛红似牛肉状称为牛 肉舌；久病衰弱或长期使用广谱抗生素的病人舌面覆有黑色或黄褐色毛呈毛舌，也称黑舌；猩红 热患者舌乳头增大呈鲜红色称草莓舌：贫血时舌面光滑、舌质淡称为光滑舌，也称镜面舌。6 .咽和扁桃体 评估时患者面对光源，张口发“啊”音，评估者用压舌板迅速下压舌前2/3 和舌

24、后1/3交界处，观察软腭、腭垂、扁桃体、咽后壁。急性咽炎时，咽部黏膜充血、红肿，分 泌物增多；慢性咽炎时黏膜充血、粗糙，咽后壁淋巴滤泡增生。急性扁桃体炎时，腺体红肿，隐 窝中有黄白色脓性分泌物。扁桃体肿大分为三度：未超过咽腭弓者为1度；超出咽腭弓者为II度; 到达或超过咽后壁中线者为III度。7 .喉急性嘶哑或失音常见于急性炎症，慢性失音要考虑喉癌。8 .口腔的气味如齿龈炎、翻齿、牙周炎可产生臭味；齿槽脓肿为腥臭味：齿龈出血为血腥 味。其他疾病引起的口臭见于：糖尿病酮症酸中毒患者可发生烂苹果味；有机磷中毒的患者口腔 中能闻到大蒜味；尿毒症病人可发出尿味；肝坏死患者口腔中有肝臭味；肝脓肿患者呼吸

25、时可发 出组织坏死的臭味。（五）腮腺腮腺位于耳屏、下颌角、颈骨所构成的三角区内，正常腮腺体薄而软，触诊时摸不出腺体轮 廓。腮腺肿大时可见到以耳垂为中心的隆起，并可触及边缘不明显的包块。腮腺导管位于歉骨下 1.5cm处，横过嚼肌外表，开口相当于上颌第二磨牙对面的颊黏膜上。评估时注意导管口有无红肿 及分泌物。异常表现：急性流行性腮腺炎，单侧腮腺迅速胀大，继而可累及对侧，评估时有压痛；急性 化脓性腮腺炎多为单侧，于导管口加压时可见脓性分泌物流出；腮腺导管结石时.，腮腺肿大，进 食时肿胀和疼痛加重。三、颈部评估（一）颈部外形与运动正常人颈部直立，两侧对称，柔软，伸曲、转动自如。异常发现：颈部软组织炎症

26、、颈椎病变、颈肌扭伤可引起颈部活动受限：重症肌无力、严重 消耗性疾病晚期患者抬头困难；脑膜炎、蛛网膜卜腔出血时可出现颈项强直，为脑膜受刺激的特 征；头部向一侧偏斜称为斜颈，见于先天性颈肌挛缩或斜颈，也见于颈部外伤。（-）颈部血管1 .颈静脉 正常人坐位或半坐位（即上身与水平面呈45）时颈外静脉不显露；平卧位时稍见 充盈，但充盈的水平不超过锁骨上缘到下颌角距离的下1/3处。异常发现：颈静脉怒张卧位时超过正常水平，或坐位、半坐位时见到颈静脉充盈，称为颈静脉怒张, 提示上腔静脉压力升高，见于右心衰竭、心包积液、心包缩窄、上腔静脉阻塞综合征。颈静脉搏动颈静脉搏动见于三尖瓣关闭不全。2 .颈动脉 正常人

27、颈部动脉的搏动，只有在剧烈活动后心搏出量增加时才可见到。异常发现：在静息状态下出现颈动脉的明显搏动，提示脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、 高血压、甲状腺功能亢进和严重贫血。（三）颈部的皮肤与包块1 .颈部皮肤评估时注意有无蜘蛛痣、感染及其他局限性或广泛性病变，如瘢痕、屡管、神 经性皮炎等。2 .颈部包块如为淋巴结肿大，质地不硬、有轻度压痛时，可能为非特异性淋巴结炎；如质 地较硬、且伴有纵隔、胸腔或腹腔病变的病症或体征，那么应考虑到恶性肿瘤的淋巴结转移；如为 全身性、无痛性淋巴结肿大，那么多见于血液系统疾病。对颈部包块在体检时不能获得明确印象时, 可进行X线摄片或活体组织检查。（四）甲状腺甲状腺

28、评估一般按视诊、触诊和听诊的顺序进行。1 .视诊评估对象取坐位，头稍后仰，嘱其作吞咽动作的同时观察甲状腺有无肿大及是否对 称。正常人甲状腺外观不突出，女性在青春期可略增大，属正常现象。2 .触诊触诊比视诊更能明确甲状腺的轮廓及病变的性质。最常采用的是后面触诊法，即护 士站在患者背后，双手拇指置于患者颈部。评估右侧时，左手示指及中指施压于一侧甲状软骨将 气管轻推至右侧，右手拇指在右侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，右手示、中、环指触摸甲状 腺，配合吞咽动作，重复检查。用同法评估左侧。如触到肿大的甲状腺，要注意其大小、两侧是 否对称、质地、外表情况、有无结节及囊性感、压痛、震颤等。异常发现：甲状腺肿

29、大分为三度：不能看出肿大但能触及者为【度；能看到肿大又能触及、 但位于胸锁乳突肌以内者为H度；超过胸锁乳突肌外缘者为III度。3 .听诊 正常甲状腺区听不到血管杂音。当触到肿大的甲状腺时，应以钟型听诊器直接放在 肿大的甲状腺上进行听诊。甲状腺功能亢进时，可闻及低调的连续性静脉“嗡嗡”音。甲状腺评估异常的临床意义：（1）临床上甲状腺肿大 常见于单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进、慢性淋巴性甲状腺炎、 甲状腺肿瘤。（2）单纯性甲状腺肿 腺体肿大很突出，可为弥漫性，也可为结节性，不伴有甲状腺功能亢 进体征。（3）甲状腺功能亢进 肿大的甲状腺质地柔软，触诊时可有震颤，或能听到“鸣”样血管 杂音，是血管增多

30、、增粗、血流增速的结果。（4）甲状腺癌 触诊时包块可有结节感，不规那么、质硬。因开展较慢，体积有时不大，易与 甲状腺瘤、颈前淋巴结肿大相混淆。（5）慢性淋巴性甲状腺炎 呈弥漫性或结节性肿大，易于甲状腺癌相混淆。由于肿大的炎性 腺体可将颈总动脉向后方推移，因而在腺体后缘可以摸到颈总动脉搏动，而甲状腺癌那么往往将颈 总动脉包绕在癌组织内，触诊时摸不到颈总动脉搏动，可借此作鉴别。（6）甲状旁腺腺瘤 甲状旁腺位于甲状腺之后，发生腺瘤可使甲状腺突出，评估时也随吞咽 移动，需结合甲状旁腺功能亢进的临床表现加以鉴别。（四）气管正常人气管位于颈前正中部。评估时让患者取坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，评

31、估者将右手示指与无名指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指与示指 和无名指间的距离。正常人两侧距离相等，示气管居中。异常发现：气管移位时两侧距离不等。如大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤时，可将气管推向 健侧；而肺不张、肺纤维化、胸膜粘连时，可将气管拉向患侧。第一节身体评估的方法情景导入患者，男性，28岁，因高热，咳嗽，胸痛3天入院。3天前淋雨后出现畏寒，高热，体温达39.2 C,咳嗽，咳铁锈色痰，咳嗽加剧时，伴右侧胸痛，无皮疹、咯血。既往体健。工作任务1 .该患者身体评估的基本方法有哪些？2 .护士对该患者身体评估时叩诊的考前须知是什么？身体评估的基本方法包括视诊、触诊、叩诊、

32、听诊和嗅诊。一、视诊方法：直接观察：通过眼睛直接观察：间接观察：借助简单工具如：眼底镜、喉镜.全身一般状态：年龄、性别、发育、营养、面容、表情、步态、姿势；.局部表现：皮肤、黏膜颜色（结膜、巩膜）、头颅大小、胸廓、腹部、骨骼、关节外形：考前须知：最正确光线室内自然光线二、触诊物理特征：部位、大小、质地、外表情况、移动度、弹性、温度等的一种方法。最适用于：腹部，常用：指腹、掌指关节的掌面，温度常用手背;手掌感觉震颤；.触诊的方法（1）浅部触诊法：四指并拢，触及身体的深度为l-2cm,用于体壁浅表部位的组织；（2）深部触诊法：四指并拢，触及身体的深度为4-5cm,感觉体腔内器官；深部滑行触诊法：腹

33、腔深部包块和胃肠病变双手触诊法：肝、脾、肾深压触诊法：阑尾压痛点、胆囊压痛点冲击触诊法：大量腹水时的肝脾触诊.考前须知1）触诊前向被评估者说明目的及可能造成的不适，减轻紧张或害怕的情绪；2）评估者与被评估者均取舒适体位；3）触诊的手要温暖、干燥，从健侧开始，动作由浅入深。4）注意手下的感觉，观察有无痛苦表情5）进行下腹部评估时应嘱其排空膀胱、排除大便三、叩诊：1 .叩诊方法第六节乳房的评估情景导入女，47岁。乳房包块1年，局部皮肤无发热，孕一产一，37岁生一男孩。查体：乳腺的无痛性 肿块质硬，乳头内陷。实验室检查：肝肾功能正常。工作任务1 .乳房包块可能的病因是什么？2 .评估乳房包块时应注意

34、那些问题？一、乳房的解剖生理概要正常儿童和男性乳房一般不明显，乳头大约位于锁骨中线第4肋间隙。二、乳房评估评估乳房应在光线明亮处，让被评估者取坐位或仰卧位，充分暴露胸部，一般先视诊，后触 诊，并检查腋窝及锁骨上窝。为便于检查和记录，通常以乳头为中心分别作一垂直线和水平线， 将乳房分为外上、外下、内下、内上4个象限。评估时应注意以下内容：（一）视诊乳房视诊内容有观察对称性、乳房皮肤和乳头等。1 .对称性正常女性坐位时一般情况下两侧乳房的大小、位置和外形应基本对称，如一侧乳 房明显增大，可见于先天畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤。一侧乳房明显缩小，那么多因发育不全所 致。2 .乳房皮肤 正常乳房皮肤无红

35、肿、下陷、溃疡、瘢痕或色素沉着。皮肤发红提示局部炎症, 常伴局部肿、热、痛；癌性淋巴管炎者皮肤呈深红色，不伴热、痛。癌细胞侵犯致乳房淋巴管阻 塞引起淋巴水肿，局部皮肤外观呈“橘皮样”。3 .乳头视诊时注意乳头的位置、大小，两侧是否对称，有无倒置或内翻，有无分泌物。（二）触诊乳房触诊时，被评估者取坐位或平卧位，取坐位时，被评估者可先两臂下垂，然后高举过头 或双手叉腰。平卧位时，被评估者肩下可垫一小枕。先检查健侧乳房，后检查患侧。护士将手指 或手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，依次按外上、外下、内下、内上四个象限的顺序，由浅 入深，以旋转或来回滑动进行触诊，直至四个象限检查完毕为止，最后触诊乳头。

36、触诊时应注意 乳房的质地与弹性、有无压痛及包块，乳头有无硬结和分泌物等。1 .质地与弹性.压痛.包块三、乳房的常见病变（一）急性乳腺炎乳房红、肿、热、痛，常局限于一侧乳房的某一象限，触诊有硬结包块，全身病症有寒战、发 热、出汗。（二）乳腺肿瘤应区别良性或恶性，良性肿瘤质地较韧，界限清楚，有一定的活动度，常见者有乳腺囊性增 生、乳腺纤维瘤等。乳腺癌多发生在中年以后，常见单个无痛性包块，质地较硬，无炎症表现， 与外表皮肤粘连，局部皮肤呈桔皮样，乳头常内陷或有血性分泌物，晚期可有腋窝淋巴结转移。(1)拳叩法：简接叩诊法(肝、肾、脾)(2)指叩法：直接叩诊法：胸腹水直接拍击间接叩诊法：肺部、心浊音界.

37、叩诊音(1)清音(2)浊音(3)实音(4)鼓音(5)过清音2 .考前须知1)尽量保持周围环境安静，以免干扰；2)根据部位不同，选择不同的叩诊方法和体位3)充分暴露被评估部位，肌肉放松，注意对称部位的比拟；4)除注意区分叩诊音的变化外，还要注意指下震动感的差异。四、听诊：1 .听诊方法(1)直接听诊法：用耳廓听胸壁(2)间接听诊法：用听诊器听诊.听诊器的组成：耳件、体件、软管钟型一低调；膜型一高调.考前须知1)环境要安静、温暖、避风。寒冷可引起肌束震颤，产生附加音，影响听诊效果。2)根据病情采取适当体位，充分暴露被评估部位，使肌肉放松。3)听诊前应检查听诊器耳件方向是否正确，软、硬管腔是否通畅.

38、4)听诊时，体件要紧贴被检查部位,防止与皮肤摩擦产生附加音。5)听诊时，注意力要集中，听肺部时要屏除心音的干扰，听心脏时要屏除呼吸音的干扰。 五、嗅诊常见气味.汗液味：酸性一长期服用阿司匹林；狐臭一腋嗅.呼气味：大蒜味一有机磷农药中毒烂苹果味一糖尿病酮症酸中毒氨味一尿毒症肝腥味一肝性脑病.呕吐物：酸味一食物胃内滞留时间过长1 .痰液味：血腥味一大咯血；恶臭味一支气管扩张、肺脓肿.脓液味：恶臭味一气性坏疽.粪便味：腐败臭味一消化不良腥臭味一细菌痢疾.尿液味;浓烈氨味一膀胱炎第二节一般状态的评估情景导入患者，女，65岁，退休干部。因右侧肢体无力3小时入院。患者入院3小时前晨起时感到右 侧肢体不能活

39、动，有麻木感，语言不清。糖尿病病史25年，平时血糖控制欠佳。查体：体温37. 1 C,血压150/90mmHg,双侧瞳孔等大，光发射存在右侧肢体肌力为3级。工作任务1 .患者右侧肢体无力可能的病因有哪些？2 .患者可能会出现的姿势和步态是什么？一般状态评估是对评估对象全身状态的概括性观察。评估方法以视诊为主，配合触诊、听诊 和嗅诊完成。一、性别性别容易判断，通常以性征区别.二、年龄判断年龄一般以观察皮肤粘膜的弹性与光泽、肌肉状态、毛发的颜色及分布情况、 牙齿状态等为依据 飞三、生命体征包括体温、脉搏、呼吸和血压。四、发育与体型（一）发育1 .发育常依据年龄、智力、体格成长状态（如身高、体重、第

40、二性征）的关系综合判断，发育 正常者相互间关系均衡一致。2 .成人发育正常的判断指标包括:胸围约等于身高的一半。双上肢展开的长度约等于身 高。坐高约等于下肢的长度。但正常发育与遗传、内分泌、营养代谢、体育锻炼等因素相关， 要注意综合分析。3 .临床上的病态发育与内分泌疾病密切相关。（二）体型体型是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长与脂肪分布状态等。成年人的体型分为以下三种:1 .正力型（均称型）身体各部结构匀称适中，见于多数正常人。2 .无力型（瘦长型）体高肌瘦、颈长肩窄、胸廓扁平、腹上角90”。3 .超力型（矮胖型）体格粗壮、颈短肩宽、胸廓宽厚、腹上角90”。五、营养状态（一）评估

41、方法营养状态常以综合判断皮肤粘膜、皮下脂肪、肌肉、毛发的发育情况为依据。临床上分为以 下三个等级。1 .良好：粘膜红润、皮肤光泽、弹性良好、皮下脂肪饱满、肌肉结实、毛发和指甲润泽。2 .不良：皮肤粘膜干燥、弹性减退、皮下脂肪菲薄、肌肉松弛无力、毛发稀疏、干枯、易 脱落、指甲粗糙无光泽。3 .中等：介于良好与不良两者之间。最方便快捷的方法是判断皮下脂肪的充实程度。最方便和最适宜的评估部位是前臂屈侧、上 臂背侧下3处，此处脂肪分布的个体差异最小。最简单、直接、可靠、重要的指标是测量体重，但应结合内脏功能测定进行分析。首先根据 被评估者的身高计算出其标准体重，再将实际体重与标准体重进行比拟。实际体重

42、在标准体重 10%范围内属于正常。成人标准体重的粗略计算公式：标准体重（kg）二身高（cm） -105 （男性）标准体重（kg）:身高（cm） - 107.5 （女性）此外体重指数是反映反映蛋白质、热审:、营养不良及肥胖的可靠指标。体重指数（BMI）=体 重（kg）/身高2 （m2）o（二）营养状态异常临床上常见的营养状态异常包括以下两方面。1 .营养不良 因摄入缺乏、消耗增多所致。当体重低于标准体重达10%以上时，称为消瘦， 极度消瘦者，称恶病质。2 .营养过度 体内中性脂肪枳聚过多，主要表现为体重增加，当实际体重高于标准体重达20% 以上时，称为肥胖。也可按WHO的标准,男性BMI大于27

43、,女性大于25即为肥胖。肥胖的常见原 因为摄入热量过多大于消耗量，常与内分泌、遗传、生活方式、运动和精神因素有关。临床上将肥胖按病因分为外源性和内源性肥胖两种。六、意识状态意识状态是大脑功能活动的综合表现，是对环境的知觉状态。意识状态多通过交谈了解其思 维、反响、情感活动、计算力以及定向力等情况进行判断。必要时，可进行痛觉试验、瞳孔对光 反射、腱反射等检查以确定意识障碍的程度。七、面容与表情临床常见的典型而容与表情有：1 .急性病容 面色潮红、表情痛苦、兴奋不安、呼吸急促、鼻翼扇动、口唇疱疹。见于急性 感染性疾病，如肺炎球菌性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。2 .慢性病容 面容憔悴、面色灰暗或

44、苍白、目光暗淡、消瘦无力。见于慢性消耗性疾病，如 恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等。3 .贫血面容面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫。见于各种原因引起的贫血。4 .二尖瓣面容面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发蛇。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。5 .甲状腺功能亢进面容 面容惊愕、眼裂增宽、眼球凸出、目光炯炯、兴奋不安、烦躁易怒。 见于甲状腺功能亢进。6 .粘液水肿面容面色苍黄、颜面浮肿、睑厚面宽、目光呆滞、反响迟钝、毛发稀疏。见于 甲状腺功能减退7 .肝病面容面色晦暗、额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝病。8 .肾病面容 面色苍白、眼睑、颜面浮肿，舌色淡。见于慢性肾脏疾病。9 .满月面容 面如满月、皮

45、肤发红、常伴座疮和小须。见于Cushing综合征及长期应用糖皮 质激索者。10 .肢端肥大症面容头颅增大、面部变长、下颌增大、向前突出、眉弓及两颗隆起，唇舌 肥厚、耳鼻增大。见于肢端肥大症。11 .脱水面容双目无神、眼窝凹陷、鼻骨峭耸、唇干、皮肤干燥并松弛。见于严重休克、 大出血及脱水者。12 .面具面容面容呆板、无表情、似面具样。见于帕金森病、脑炎八、体位临床常见的体位有以下几种：1 .自动体位 身体活动自如I、不受限制。见于正常人或轻症病人。2 .被动体位 患者自己不能随意调整或变换肢体位置。见于极度衰弱或意识隙碍及瘫痪病人。3 .强迫体位患者为减轻病痛，而被迫采取的某种特殊体位。临床常见

46、类型有：(1)强迫仰卧位病人仰卧，双腿屈曲，减轻腹肌的紧张度，以利缓解病痛。见于急性腹膜炎 等。(2)强迫俯卧位 病人俯卧以减轻背部肌肉的紧张度。见于脊柱病变等。(3)强迫侧卧位胸膜病变的患者多采取患侧卧位，以减轻疼痛，并有利于健侧代偿性呼吸。 如一侧胸膜炎或胸膜腔枳液。(4)强迫坐位(端坐呼吸)病人坐位，双手置于膝盖或扶持床边，上身稍前倾。此体位既利于 隔肌下移，增加肺换气量，又利于减少下肢回心血量，减轻心脏负荷。最常见于左心功不全，也可 见于肺功能不全。(5)强迫蹲位 病人在活动过程中，因呼吸困难和心悸而停止活动并采取蹲位或膝胸位以缓解 病症。见于先天性发绢型心脏病。(6)强迫停立位病人在

47、步行时，因突然心前区疼痛而被迫立即站住，并以右手按抚心前区， 待病症缓解后，才继续行走。见于心绞痛。(7)辗转体位病人腹痛发作时，辗转反侧，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛、 肠绞痛等。(8)角弓反张位 病人颈及脊背肌肉强直，头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于 破伤风及小儿脑膜炎。九、步态临床常见的异常步态有：1 .蹒跚步态走路时身体左右摇摆如鸭行，故又称鸭步。见于佝偻病、大骨节病、进行性肌 营养不良、双侧先天性髅关节脱位等。2 .醉酒步态走路时躯干重心不稳，步态紊乱不准确，似醉酒状,见于小脑疾病、酒精或巴 比妥中毒。3 .共济失调步态起步时一脚高抬，骤然垂落，且双目向下注视，两足间距宽，以防身体倾 斜，闭目时那么无法保持平衡。见于脊髓病变。4 .慌张步态起步后小步急速前冲，身体前倾，难以止步。见于帕金森病。5 .剪刀步态移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状，原因是双下肢肌张力增高，特别是 内收肌张力增高明显所致。见于脑瘫、截瘫。6 .间歇性跛行走路时常因下肢突发酸痛乏力而被迫停止行进，需休息片刻方能继续。见于高血压、动脉硬化者。第三节营养状态的评估情景导入患者，男，18岁。口渴、多饮、多