TlPS分流术围手术期相关并发症的预防和处理.docx

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1、TIPS分流术围手术期相关并发症的预防和处理褚建国空军总医院放射科(北京1 00036)一、TIPS术前的防范1 .急性静脉曲张破裂出血，胃肠道剩余血的排除与术后肝性脑病的关系许多门静脉高压患者住院后，在等待择期手术的几天内，随时可以发生急性静脉曲张破 裂出血，预防原那么：加快检查进程，尽早安排TIPs手术日期。无端的拖延是造成在院期间发 生再出血的原因之一，其次，术前不当用药或大量输血、输液是诱发静脉曲张破裂出血的直 接原因。一旦发生急性静脉曲张破裂出血时，应首选应用三腔二囊管进行压迫，虽然此方法已应 用于临床近80年，因止血可靠，方法简便，目前仍为临床上常用方法。同时可使用胃肠动力 药物加

2、快患者胃肠道内剩余血的排出，切忌使用止吐、解痉药物，如此将大量的胃肠道内残 余血停留在胃肠道内，加大了剩余血分解物及毒素的吸收，因此亦加速、加重了肝性脑病的 发生及昏迷程度。如是，急诊TIPs手术成功后，严重肝性脑病的发生率将极大提高。急性静 脉曲张破裂出血虽然来势凶猛，但并不可怕，可怕的是TIPs术前、术后的临床处理不当才是 患者术后严重并发症的重要原因。急性静脉曲张破裂出血后，最好应用新鲜血，而库存血的大量输入也是导致肝性脑病的 另一不可忽视的原因之一，因库存血含有大量的氨和钾，血氨增高及高血钾症可促使肝性脑 病的发生。2 .难治性腹水，术前放腹水的利与弊难治性腹水是肝硬变门静脉高压症TI

3、Ps分流术的重要指征之一，肝硬化腹水患者常出现 的并发症主要包括自发性细菌性腹膜炎、肝性胸水和肝肾综合征，也在TIPs的适应症之列。 约10%的患者开展成为难治性腹水。难治性腹水为运用纳盐饮食控制及最大剂量利尿剂使用 (spironolactone400 mg / day plus furosemide 160mg / day),腹水仍不可消退且不能防止 短期内复发的病例。难治性或再发腹水的治疗只有选择反复大量腹穿放腹水(largevolume paracentesis (LvP),腹腔静脉转流进行维持，但疗效并不理想。这种选择的局限性是频繁的 腹部穿刺，在腹水反复再生与频繁腹穿之间，腹水流的

4、小腔形成，存在自发 性细菌性腹膜炎和肝肾综合症的危险。运用外科门体分流术处理难治性腹水已经弃用，原因 是具有很高的死亡率和并发症。既然称之为难治性腹水，就应该积极考虑行TIPS治疗。难治性腹水患者TIPs术前是否应该大量LVP?应根据患者的具体情况具体分析，应采取 个体化原那么。大量腹水确实影响TIPS的术中造影、透视的清晰度，给手术操作造成了极大的 不便，极易使肝内门静脉分支穿刺的判断及支架定位和释放造成失误。术前放腹水可使体厚 变薄，致TIPs术中的各项操作的精确性大大提高。然而，TIPs术前的LvP,极易造成患者体 内蛋自流失，另外，更重要的是患者由于腹水的骤减，血压明显降低，加之术中肝

5、内的介入 操作，尤其是分流道球囊扩张疼痛时所致的胆一心反射，进一步使患者血压降低，如此常被 迫中止手术操作抑或延缓手术进程。以平安使用。另外，分流道再狭窄的主要原因是假性内膜增生，而非肝内毛细胆管的渗漏所 致，覆膜支架的内外表的光洁度与假性内膜无法相比，所以覆膜支架在TIPS术中的应用并无 实际意义，其弊大于利，经16年，2987例TIPS临床观察得以证实。七、术中静脉曲张破裂出血的对策许多肝硬变门静脉高压症患者，在TIPs术操作过程中出现静脉曲张破裂大出血，此时， 除积极地抗休克、扩容抢救外，一个重要的原那么就是：如有可能立即建立TIPs分流道，就应 毫不犹豫地尽快完成。此时如果力争快速做成

6、TIPs与推患者回病房抢救相比，后者的生还希 望远小于前者。所以，术中肝硬变门静脉高压症患者在术中静脉曲张破裂出血是较为常见， 此时迅速、有效的抗失血性休克抢救的同时，立即开通门一腔分流道应该是拯救患者的明智 选择。3 .肝功能的保护保肝护肝治疗是TIPs术前支持的重要环节，但远不必象外科要求的那么高，这就是TIPs 的微创特质所决定的。应该知道，肝硬变门静脉高压患者在术前常为离肝性血流，TIPS术后 与外科各种术式的分流不同，由于TIPs术中将所有侧枝循环静脉逐一栓塞，肝内分流道仅作 为局部性分流，所以将术前的离肝性血流变为向肝性血流，TIPs术后患者的肝功能非但不会 衰竭，反而进一步得到保

7、护。当然，支架的释放位置过深，远端进入门静脉主干而遮挡相邻 分支静脉的血流，或采用了通体覆膜支架而成为完全性分流侧另当别论。二、TIPS术中并发症的预防和处理1 .右心房的保护经右颈内静脉入路是经典的TIPs操作方式，但直挺而坚硬的RuPs - 100必须经过右心 房方可进入肝段下腔静脉才能进行后续肝内介入操作，术中如果操作不慎，极易穿破右心房, 造成心包填塞。预防的要点为：一定要在导丝进入下腔静脉后，将RuPs 一 100的10F鞘跟进, 再将整套RUPS 100推入，如此可以起到导丝内导引，管鞘外保护的双重保护。无论经肝静脉或经肝段下腔静脉穿刺肝内门静脉，RUPS-100的前端都禁止提得过

8、高， 更不应该在透视下与右心房影重叠，否那么后果难以设想。当然，行RTPs分流术，RuPs - 100 不需经过右心房，那么不存在此类危险。2 .肝内门静脉穿刺技术及相关并发症的预防和处理TIPs技术的核心就是肝内门静脉分支的穿刺。经颈静脉肝内门腔静脉分流术 (TraylSjugular Intrahepa. tic Pot-t () systemicshunt TIPs)中，一般情况下共 25 道操作 程序，其中经肝静脉向门静脉穿刺一项，着实最为困难，也最为重要。就一例TIPs术来讲， 如果肝内门静脉分支穿刺成功，就意味着手术进程完成了大半。一般说来，介入放射学技术 可谓“无孔不入”，而TI

9、Ps技术却是“无孔亦入”，有如铁路建设者那样，遇山凿岩、遇河架 桥一般。如此就增加了操作的技术难度，如果TIPs不存在需要门静脉穿刺这一变数较大和复 杂步骤的话，恐怕该技术早已迅速开展和普及了。加之肝内肝静脉与门静脉问复杂的立体解 剖关系、乙肝后肝硬变肝体积萎缩所造成的各大血管的位置、角度的变化，使之TIPS操作难 上加难。TIPs术中的最严重的并发症(腹腔内大出血)就常出现在此环节中，所以肝内门静脉 分支的穿刺技术掌握的熟练程度直接决定TIPs的成功率及其预后。本文就门静脉穿刺技术作 如下详细介绍。(1)进针点的选择目前所用门静脉穿刺套针向门静脉穿刺的进针点有两处，一是经典的肝 静脉(右肝静

10、脉为主)，二是近年来所提倡使用的肝段下腔静脉。经肝静脉穿刺为经典作法， 在术者TIPs操作技术尚不十分熟练阶段应尽可能采用，而一旦TIPs操作技术已经成熟时， 那么应尽可能经肝段下腔静脉进行穿刺，以此提高TIPs术后的远期疗效，降低术后分流道的再 狭窄率。其后者优点还有：当肝内门静脉分支因肝体积的萎缩而与肝静脉之间的解剖关系严 重失常，造成经肝静脉向门静脉穿刺已不可能时，寻找最正确点经肝段下腔静脉穿刺就使手术 变得十分容易了，免去了复杂的肝静脉与门静脉的解剖关系所造成的或极度成角或冗长畸形 的分流道而带来的术后早期闭塞的弊端。因为不顺畅的分流道内的血流动力学多为流体力学 的“正应力”，而较为顺

11、畅的分流道所带来的那么是流体力学的“切应力”，与此同时也减少了 支架的使用量，即用一根长度为7cm左右的支架即可完成。所以门静脉穿刺进针点的选择具 有重要的临床意义。肝静脉进针点工作实践中，我们常将穿刺进针的出发点称为“A”点，将所穿中的门静脉 点称为“B”点。选择经肝静脉作为进针点，应根据所欲穿刺的门静脉分支靶血管而定。如果 选择门静脉左支，应尽可能靠近肝静脉开口，我们称之为“高举高打”（排球技术术语），如 果欲穿刺肝内门静脉右支，那么应尽可能将RUPS100或其他穿刺套针深入右肝静脉，常被我 们称之为“下底传中”（足球技术术语），如此可以大大提高门静脉穿刺的命中率。其原理是, 肝内门静脉的

12、右支从门静脉主干发出后，一般是向右后上方走行，而右肝静脉多为向右下后 方发出，因此RUPS 100穿刺套针不必太靠近肝静脉开口，穿中门静脉右支的几率较高。肝 内门静脉左支大体上是向左前上发出，因此要求穿刺出发点的位置较高，所以应选择尽可能 靠近右肝静脉开口位置进行穿刺，可以明显提高穿中门静脉左支的命中率。以上是总体原那么， 但由于门静脉左支分为横部、角部、矢状部和囊部，其走行在三维结构上折曲较多，门静脉 高压时更为突出，根据间接门静脉造影，具体情况具体分析，作出正确的穿刺出发点选择。肝段下腔静脉进针点成人的肝段下腔静脉长约3, 5cm,由于有肝包膜及肝实质的包裹， 选择此处作为穿刺进针出发点是

13、平安的。RUPS 100或其他穿刺套针在此段下腔静脉内，不 象在肝静脉内那样受血管走向和角度的限制，可以向3600任意方向穿刺，所以我们称之为万 能“A”点区。由于万能“A”点区的出现和使用，使得许多异常的肝内解剖结构和穿刺较为 困难的TIPs操作变得简单易行。选择肝段下腔静脉作为进针“A”点具有以下优点：（1）由于 在直径较大的肝段下腔静脉内，可以利用旋转角度使A。B两点间的距离到达最短，所建立的 肝内分流道也最短，减少了冗长的分流道所带来的假性内膜极度增生和狭窄。（2）由于免除了 肝静脉走行的限制，肝内分流道变得较为平顺，所植入的支架不会出现因较大的角度而出现 折曲现象。所以近年来国外许多

14、医疗中心试图经肝段下腔静脉直接穿刺肝内门静脉分支行 TIPs,即TDIPs。尽管将肝段下腔静脉作为“A”点，具有诸多优势，但在术者操作技术尚处 早期时，应尽量不采用。其主要原因是肝段下腔静脉较短，肝硬变肝体积萎缩时更短，如果 判断失误，将造成难以挽救的腹腔内大出血。（2）门静脉穿刺技术在反复观察和分析问接门静脉造影、选定“A”点后，接下来就是向 肝内门静脉穿刺的操作环节。*穿刺针角度与弯度的调整此前的观察和分析间接门静脉造影是极为重要的，反复观察、 测量肝静脉与门静脉间的血管关系结构，例如肝内门静脉随萎缩的肝脏上移造成“A”点与“B” 点问的绝对值高度变小，给门静脉穿刺造成极大1稠难，如遇此情

15、况发生，可在RuPslOO或 其他穿刺套针送入颈内静脉前将其金属导向管前端弯度加大，至于穿刺针应改变多大角度， 应视其肝静脉与门静脉问的关系，即经从肝静脉A点出发的模拟穿刺轨迹的延长线与欲穿的 肝内门静脉靶分支能否相交而定。有时呈现肝内门静脉高于肝静脉的现象，遇此，只能放弃 经肝静脉穿刺的方法而采取经肝段下腔静脉穿刺的途径。一般在穿刺门静脉前，根据间接门静脉造影正位相所示的肝内门静脉分支所居的位置， 调整RuPs 一 100或其他穿刺套针尾端的金属指示标，正位透视下判断针尖的延长线是否在有 效的距离内(RuPs 100的最大穿刺距离是4. 8cm)与欲穿门静脉分支相交。侧位透视下，那么 观察穿

16、刺针的弯度如何，可留置导丝和RuPs 100的外鞘，将金属和塑料导向管一并抽出颈 静脉于工改变其弯度。直到满意为止。COOK公司的RuPs 100的硬度较小，容易调整，OPTIMED 公司的“ Ps PuNcTuRE sET较硬，较难改变其弯度。TIPs PuNcTuRE sET穿刺套针出/ 一时分 为30。和60。两种，后者较适合于中国的乙肝后肝硬变的肝脏血管解剖结构。如果一味地加 大穿刺针的角度，会出现如下不利局面：RuPs-100穿刺后同退时易切割穿刺套管，常将其 切成半管而作废。TIPsPuNcTuRF sET弯度加大后，锐利的金属穿刺套管常出现刮蹭或切割导 丝亲水膜的现象。使其操作陷

17、入进退维谷的窘境，阻碍了 TIPs的手术进程。由此可见，我国 的乙肝后肝硬变门静脉高压患者行TIPs术时较欧美的酒精性肝硬，叟门静脉高压患者的技术 难度要大许多。所以不能无限制的加大穿刺针的角度，实践证明最大角度只能为650。*穿刺力度与手感如果使用RuPs 100型穿刺套针，由于弹簧针和塑料套管较软，向门静 脉分支穿刺时，应采用快速的爆发力，即所谓“寸劲”。标准动作是：两膝微曲，穿刺针与肩 同高平齐；左手拇指与食指持住RuPs金属导向管的尾端，根据正位造影提示的肝内门 静脉的位置进行角度调整，我们的经验是：逆时针旋转金属指示标，使之指向1点30分左右, 所穿中的血管为肝内门静脉右支；指向12

18、12点30分多为门静脉左支，当然变化较大者不 在此列。穿刺时，先在“A”点用穿刺针轻轻琢几下，使其穿刺针能在穿刺瞬间不出现打滑现 象，然后右手持住穿刺针针柄用一种类似于“甩鞭子”的爆发力将穿刺针推进。如果穿中门 静脉分支，此时持针手会感觉到一种穿过较硬物体后的“落空感”，如果穿刺针在穿刺过程中 未遇到任何阻力，也未出现上述的手感，一般可以判定未穿中肝内门静脉较大分支或穿刺针 在肝静脉腔内穿行、打滑抑或进入了肝静脉的某一细小分支。如果使用RUPs 100型穿刺套针穿刺时，如果未采用“寸劲”，而是一种蛮劲，那么穿 刺针因遇到坚硬的肝静脉壁、肝实质和门静脉壁而受阻弹回，透视下可见在穿刺动作停止后,

19、穿刺针已经折曲，在随后抽回穿刺针及外套管时，金属导向管肯定将外套管切割。这是RuPs 1()(】穿刺针外套管易损的常见原因。如果当时没有此种备份器材，此台手术将难以完成。 而TIPsPUric： ture set倒不存在上述现象，但切割导丝的情况时有发生；当导丝被切割后 不像RuPs 100切割外套管那样还能将半管回抽出来，而是导丝的亲水膜被切后堆成一团抽不 出导丝，此时只有将导丝连同金属导向管一起退出来。补救方法是，先将10F外鞘管推至满 意和平安的“地带”，再将穿刺套管及导丝一并抽出。抽出后将导丝从前端拉出弃之。TIPs PuNcTuRF sET这种穿刺针由于较为坚挺，无论肝硬变的程度如何

20、均可穿透，一般 体会不到穿中门静脉壁的“落窄感”。此种器械不需掌握较高的穿刺技巧，爆发力的要求不十 分严格。切割导丝一项仍感美中缺乏。当然许多医生多因“先入为主”已习惯使用某一种器 械，可能上述某一缺陷已被自己的实践经验所弥补。有一点应引起注意，TIPs PuNcTuRE sET 的最大穿刺距离远大于肝脏的厚度的最大径，如果不加以控制的话，很容易穿出肝脏进入腹 腔，不但容易造成腹腔出血还容易损伤其他脏器。3 3) “初显”与平安性判断“初显”即肝内门静脉自穿刺“B”点以上的手推造影剂时所采集的影像。是术者穿刺门 静脉成功后，第一次所见到的肝内门静脉的局部门静脉影像。是判断此台TIPs术是否平安

21、， 能否出现术中最严重并发症一一腹腔内出血的最早判定征象和证据。在穿刺后，抽出针芯，带有肝素盐水的5ml注射器联接于外套管，边退边回吸，当注射 器内进入静脉血后，说明外套管己进入肝内门静脉血管腔内。更换带有2ml造影剂的5nli注 射器，持稳外套管缓慢“冒烟”造影，即可观察到“初显”征象。其x线表现为：由于门静 脉血流的冲击作用，“冒烟”推注的造影剂只在穿刺“B”点以远的门静脉分支内流动显示, “B”点近端及另一门静脉分支及门静脉主干均不该显影。这里强调的是缓慢推注，是“初显” 造影的基本动作要领。相反加压推注“冒烟”时，由于造影剂的流速和压力加大，会使相邻 门静脉属支同时显影，无法判断门静脉

22、的进针“B”点，从而失去了 “初显”的作用和意义。“初显”实质卜是直接门静脉造影的一种方式，确切地说是一种局部门静脉造影方法， 是判断门静脉穿刺点平安与否的客观指标。如果发现“初显”征象表现为肝内门静脉两主要 分支均同时显影或门静脉主干亦参与显影，即可说明“B”点位置为：（1）门静脉分叉或邻近 门静脉分又处；（2）肝外门静脉主干。以上部位均为TIPs的危险地带，如果没有发现或存在 侥幸心理而进一步操作直到用球囊导管扩张，后果将是灾难性的，那么立即出现难以控制的腹 腔内大出血导致得失血性休克、死亡。TIPs技术已在中国走过了十六年的历程，我国又有如 此之多的病源，为什么直至今天仍未广泛普及，不难

23、看出二述并发症是制约该技术开展的沉 重桎梏。TIPs技术中至关重要的几个技术环节中，仔细观察正侧位间接门静脉造影，判断造影 所提供的肝内血管解剖关系；判断“初显”造影提示的“B”点位置平安与否显得尤为重要。至于其他技术环节无特殊要求，大同小 异。“初显”的平安性判断需正侧位反复观察后方能得出，有时片面的观察可能导致错误的 结论。例如正位卜看似乎穿中的“B”点为门静脉左支，但侧位观察却发现导管所进的“B” 点是在门静脉主干。因为门静脉左支是门静脉主干的延续，有时在正位上会将门静脉主干误 认为门静脉左支的矢状部。一般仔细观察是可以识别的。如果误穿了肝外门静脉主干，“冒烟”或造影发现后，应该立即退回

24、穿刺套管，一般没有 问题，此处由于有较厚而韧的肝十二指肠韧带包裹，不会出现严重失血。问题是术者没有发 觉穿刺套管已位于肝外，而又继续使用球囊扩张后，又将将球囊抽瘪而退出时，TIPs术中最 严重并发症腹腔内大出血随即就发生了。处理方法是：如果导丝还在原位，应立即送入同 直径的球囊将其填充，暂时堵塞住漏洞，减少失血量，送手术室外科剖腹修补，可能还有一 线生还的希望。如果未使用球囊扩张，仅为RuPs100通过所致，漏口不大时，可采用覆膜 支架植入将其封堵。3.侧枝循环静脉栓塞的取舍与并发症的处理A.门静脉高压症胃冠状静脉解剖概要胃冠状静脉亦称胃左静脉，是门静脉系统中最具临床意义的交通血管，它与食管下

25、段静 脉丛相联，并与奇静脉和半奇静脉相交通。正常人胃冠状静脉分为5型，以胃左静脉优势型 最为常见，胃冠状静脉开口于门静脉主干和脾静脉分别为47. 9%51. 2%和40. 1% 42. 7%,其余胃冠状静脉位于门脾静脉交汇部。然而，在门静脉高压症患者，胃冠状静脉 的作用发生了本质上的变化，已逐渐成为缓解门静脉高压的重要侧支循环血管，代偿性分流 门静脉瘀滞血流，其血流方向由向肝流动转为离肝性流动。为了更有效地引流门静脉血流， 胃冠状静脉的解剖结构发生了明显的变化，通过食管、胃壁穿支血管形成静脉曲张。直接门 静脉造影显示门静脉高压症患者胃冠状静脉具有以下特征：（1）胃冠状静脉于食管贲门连接处 分为

26、前支和后支，前支形成食管胃底静脉曲张，后支与半奇静脉和奇静脉相连，两者之间存 在交通血管支；（2）胃冠状静脉可为单支，亦可是双支；（3）胃冠状静脉主要开口于门静脉主 干，其次为脾静脉和门脾静脉交汇部，出血和断流术后再出血患者位于门静脉主干的胃冠状 静脉显著多于无出血顽周性腹水患者。门静脉高压症患者胃冠状静脉解剖特点反映了门静脉与胃 冠状静脉开口的相互关系，胃冠状静脉开口于门静脉主干且与门静脉血流方向一致，受门静 脉高压作用早而显著。高流量门静脉血流经粗大曲张的胃冠状静脉进入体循环，一旦门静脉 压力超过一定闽值，缺乏组织支撑的食管下段曲张静脉就易发生破裂出血。位于脾静脉的胃 冠状静脉距门静脉主干

27、远，又有脾脏的缓冲作用，对门静脉压力承受大，既使出现顽固性腹 水，也不一定发生食管静脉曲张破裂出血。B.影响胃冠状静脉返流的因素胃冠状静脉返流是门静脉高压症重要的病理现象，间接门静脉造影显示胃冠状静脉或超 声多普勒发现逆肝血流均提示胃冠状静脉返流存在。门静脉高压症患者胃冠状静脉显影和逆 肝血流发现率为70%80%。我们对1756例门静脉高压症患者间接门静脉造影显示胃冠状 静脉为73. 60%。影响胃冠状静脉显示因素除开口位置外，还与门静脉血管分级和门静脉向 肝血流速度有关。间接门静脉造影将门静脉血流分为4级，I级为正常向肝血流，门静脉肝 内分支显示清晰，肝实质染色；H级示门静脉肝内分支显示，未

28、梢分支末能显示，肝实质染 色；IH级示门静脉12级分支显示，肝实质无染色；IV级为离肝血流，门静脉未能显示。 门静脉血流n级者向肝血流快，胃冠状静脉显示率仅为26. 19%, in级者向肝血流速度慢, 胃冠状静脉显示率为56. 64%,门静脉血栓者胃冠状静脉显示率高达100%；此外，活动性 出血亦对胃冠状静脉显影有重要的影响，急性大出血患者门静脉压力显著升高，胃冠状静脉 显示率为100%6,而出血静止期门静脉压力下降，胃冠状静脉显示率仅为47. 79%。胃冠状 静脉显影是食管静脉曲张破裂出血的重要标志，离肝血流存在说明肝脏门静脉血流灌注差， 门静脉压力高，食管静脉曲张严重，患者发生大出血的危险

29、性极大，应采取积极措施预防出 血c.胃冠状静脉解剖变异胃冠状静脉是形成食管静脉曲张出血的解剖学基础，彻底阻断或完全转流胃冠状静脉血 流是治疗和预防食管静脉曲张甘1的关键。栓塞胃冠状静脉是TIPS术中进一步双重治疗门静 脉高压症的有效方法，通过阻断胃冠状静脉主干，同时将胃支、食管支和高位食管支用鱼肝 油酸钠硬化，有效地控制出血和复发。外科断流术仍有一定的出血复发率，断流不彻底和新 的侧支血管形成是导致出血复发的主要原因。既往认为胃冠状静脉高位食管支遗漏是断流不 彻底的主要因素。外科手术操作难以阻断胃冠状静脉主干，即上游阻断；门静脉高压症患者 多支胃冠状静脉发生率为30%,可表现为共同位于门静脉主

30、干或分别位于门静脉主干、脾静 脉和肠系膜上静脉，遗漏任何一支都会导致出血复发。因此，TIPs术中除间接或直接门静脉 造影外，还要用导管在脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉主干的各个方向进行寻找，以防漏掉。 确保阻断的彻底性。能够发现胃冠状静脉的方法有超声多普勒、cT、MRI等，这些方法难以 显示胃冠状静脉的走向，更难以识别胃冠状静脉开口的位置，对TIPs术中栓塞无指导 作用；间接门静脉造影受门静脉离肝性血流的影响，胃冠状静脉有时显示不佳，我们的作法 是在连接高压注射器之前，给前列腺素E, lOOug扩张动脉血管；造影参数为：10ml / s总 量35ml、450PSI的压力进行DSA造影，所以在向肝

31、性血流较好的病例仍可清晰显示出胃冠状 静脉。当然直接门静脉造影是显示胃冠状静脉的有效方法，但有时应视造影导管端所在的血 管，例如导管端置于肠系膜上静脉内，造影时仅显示肠系膜上静脉及门静脉一线的侧支循环 静脉，而脾静脉由于血流的冲击，造影剂无法进入脾静脉，所以脾静脉段的侧支循环静脉就 无法显示。进行直接门静脉造影的途径有经脾、经肝和经颈内静脉，前二种途径造成腹腔内 出血的危险性较大，慎用于晚期肝硬变患者；经颈内静脉途径创伤小、并发症低、平安性高。 一般TIPs术中均应尽力查找，我们的经验是，造影后只要发现存在离肝性的侧支循环静脉必 须栓塞，即使支架植入后造影，上述侧支循环静脉不再显影。如此作法给

32、TIPs术后患者防止 再出血留出一个较为沉着的缓冲时间，即使出现因支架狭窄或闭塞门静脉压力再度增高时， 不会立即出现静脉曲张破裂大出血。侧枝循环静脉栓塞剂的选择：首先金属弹簧圈，其规格应视血管直径而定，一般常用直 径为5 mm 8nlm，但亦偶见15mm - 20mm者。切忌使用明胶海绵颗粒或直接注射硬化剂(鱼 肝油酸钠、无水乙醇及组织胶等)，因为侧枝循环血流量较大时，极易将其冲进肺动脉造成肺 动脉栓塞，后果及其严重。如遇分流量较大的脾一肾分流者更应谨慎。TIPs术中的侧枝循环静脉的栓塞是该技术的重要组成局部，原那么上应该查全并将其逐一 栓塞，其一可以到达完全、彻底止血的临床效果，其二可以保证

33、充分的向肝性血流保护肝功 能，其三可以起到防止支架早期闭塞的作用，最后可以确保TIPs术后如果出现支架分流道狭 窄、门静脉压力再次升高时，起到再出血的缓冲作用。所以TIPs术中省略侧枝循环静脉栓塞 这一重要步骤是完全错误的。三、分流道的选择与术后远期疗效的关系TIPs从原理上讲，其实质是用微创的方法在肝内进行的限制性门腔侧一侧分流术，而 TILPs从某种意义上讲相当于选择性远端脾。肾分流(Distal splenoi enal shunt DSRS)应 该说属于选择性区域性降压分流术范畴。临床结果亦同时说明TILPS可以保证门静脉向肝血 供灌注，减少血液动力学紊乱，从而最大限度地降低肝性脑病发

34、生率。肝性脑病(Hepatic encephalopathy HF)是由于严重慢性肝病及门体分流术后，从肠道吸 收入门脉系统的毒性物质，通过分流未经肝脏的首次通过作用进入体循环，造成中枢神经系 统的功能失常，出现以精神、神经病症为主的一种综合症。机体血氨来源有两个方面，内源 性氨由体内蛋白分解代谢产生，外源性氨由肠道内含氮物质分解代谢产生。后者90%是由血 液中尿素经胃肠道粘膜血管弥散至肠腔内，由细菌尿素酶分解而生。产生部位大局部在右半 结肠，而少局部在小肠产生，肠系膜上静脉与脾静脉是组成门静脉主干的两大属支，。前者主 要收集小肠、右半结肠及胰头等部位的回流血；后者主要收集脾、胰体尾等部位或同

35、时接收 肠系膜下静脉而收集左半结肠的回流血。由此可见，外源性氨主要通过肠系膜上静脉吸收进 入机体。正常情况下经由肝脏，通过鸟氨酸循环生成尿素而被清除。而脾静脉提供的各部位 血液几乎均不产生外源性氨。笔者的动物实验结果显示肠系膜上静脉血氨浓度远远高于脾静 脉者，同时高于门静脉左、右主支血氨浓度的平均值，后两者又高于腔静脉。与上述门静脉 的解剖及其氨产生机理相符。类似观测曾有人在人体进行过，结果类似：血氨浓度肠系膜上 静脉门静脉脾静脉外周静脉，其差异均具有显著性的统计学意义。本实验结果肠系膜上静 脉血氨浓度较之脾静脉及腔静脉成倍增高，提示外源性氨清除不及时将迅速引起体循环血氨 增高。目前尚未见针对

36、TIPs术中门静脉分支选择对预后影响的研究报告。随着经颈静脉肝内门 腔分流术TIPs的深入开展，术中面临着门静脉左、右支哪一支作为门静脉穿刺点乃至作为分 流通道的选择问题。TIPs技术的早期更多考虑的是解剖因素，既选择门静脉穿刺靶点时一，往 往以如何更有利于穿刺成功作为依据，因为在TIPs术中，欲穿中门静脉右支比左支容易得多, 所以国内外绝大多数文献报道为门静脉右支分流。现今，对于穿刺技术熟练、经验丰富的介 入放射学医师而言，无论选择左支或右支作为靶点进行穿刺，在技术上已无困难，在技术成 功率已近100%的情况下，需进步考虑的是如何提高临床成功率、降低肝性脑病发生率及 预防肝功衰竭。既然肝内门

37、静脉左、右支血液成分存在差异，不同的选择将会影响治疗的预 后，那么术式的选择将起决定性的作用。很早前已有来自脾静脉与来自肠系膜上静脉的回流血液在门静脉主干内按流体动力学规 律，沿门静脉主干两侧壁分别流入门静脉左支和右支，门静脉内的血液并未能充分混匀，其 中门静脉右支主要接受来自肠系膜上静脉的血，左支主要接受来自脾静脉血的假说。这是由 肝包虫病多发生在肝右叶的现象而引发人们对门静脉主干的血液混合是否均匀的思考，且后 来有人用核素标记的方法对上述假说进行了证实。笔者自1993年开展TIPs术治疗门脉高压 以来，至今已完成1356例临床研究。早期在门静脉左、右支的选择上，主要根据门静脉造影 所提供的

38、参数资料，以穿刺的方便程度来选择，对门静脉左、右支穿刺命中率来讲，穿至门 静脉右支的机会占90%以上，即使穿中门静脉左支，并非有目的地操作。而随访过程最早发 现的24例肝性脑病患者均为门静脉右支分流者。是巧合抑或与门静脉分支的选择有关？当时 我们不得而知。从患者的利益和TIPs术的预后出发，笔者在后来的工作中宁信后者，只要血 管造影显示的肝内各静脉解剖结构符合要求，具有穿刺门静脉左支之可能，均尽量选择 左支进行分流，结果肝性脑病发生率明显下降。带着这样的问题，随后我们进行了动物实验研究，对家兔进行肝内门静脉左、右支血液 物质含量的直接检测实验。结果显示：血氨浓度肠系膜上静脉门静脉脾静脉外周静脉

39、，其 差异均具有显著性的统计学意义。由于选择门静脉左支分流，被分流的血液中营养因子和毒 素含量极低，因此不存在大量的外源性氨进入体循环的机会，从而明显降低了肝性脑病发生 率。临床及实验研究结果均提示门静脉分支的选择确会影响分流后体循环的血氨浓度。对本 组后续大量患者的治疗提供了理论根据，获得了满意的临床疗效。另外从解剖学的角度看， 门静脉右支的血液供应占肝脏体积约80%的右肝，如果将其局部或全局部流，其肝功能损害 将进一步加剧。况且，富含大量毒素（包括氨类）和利肝因子的肠系膜上静脉血进入门静脉右 支继而又被大量分流，更形增加了体循环的血氨浓度。右肝功能的衰竭加之体循环的高氨水 平，是造成门一体

40、分流性脑病的主要诱因。其次，肝性脑病的发生机理是复杂的，尤其分流 后的肝性脑病更是如此。仅就氨学说而言，除被分流的血液绕肝而行，血氨未得到及时清除 外，尚可因分流后肝脏血供减少，继而肝功能减退，氨清除能力下降而导致肝性脑病的发生。 分流后肝功能减退除与分流量有关外，还与被分流的质有关。如含胰岛素、胰高糖素等“利 肝因子”浓度较高的血被分流那么更易导致肝功衰竭的发生。只有全面了解门静脉左、右支血 内重要液递物质浓度的差异，并根据在分流术后各种并发症中的作用，全面权衡利弊我们才 能在工作中作出正确的术式选择。四 支架定位与相邻肝内门静脉分支血供的关系TIPS术中，分流道支架释放位置极为重要，尤其支

41、架的远心端的精确定位是术后远期疗 效的不可小觑的决定因素。支架的远端原那么上不应超出所选定分流的门静脉分支，如果支架 远端伸入门静脉主干，势必减少或阻断相邻门静脉分支的血供，造成完全性分流。如此可导 致严重的肝性脑病和肝功能衰竭。如果采用覆膜支架，上述情况的发生将更加迅速。五 扩张球囊和支架直径与术后肝性脑病 肝性脊髓病的关系上世纪九十年代初，TIPs刚刚应用于临床时，球囊与支架直径相同，多项选择择为10mm,也 有人用到12mm,由于球囊扩张后所形成的10, 12mm分流道，又置入了相同直径的支架，肝 性脑病的发生率较高，甚至发生不可逆性肝性脊髓病。较大的支架直径加之支架远端伸入门 静脉主干

42、，无疑使患者TIPs术后肝功能的状况雪上加霜。直到九十年代末才逐渐将球囊改为 8nlm支架直径确定为9、lOrnnT这种“小球囊”“大支架”方案的实施，.使TIPs术中在支架 释放后所形成的分流道为“哑铃状”。术后60d左右，当支架逐渐膨胀至设计直径时，支架内 恰好形成2nlm的假性内膜，使分流道仍然保持8nlm左右。这种分流道直径的动态稳定性， 确保了分流量的一致性，使患者TIPs术后的相关并发症的发生率降至最低。六、支架材质、结构及形态与衬层支架在该技术的早期，普遍采用医用316L低碳不锈钢丝所制成的“z”形或螺旋形z”支架, 同材质另一支架是网状结构的wallstent；这些属于自膨式支架。一种采用留丝编制的支架, 虽可视性至今无与伦比，但较软的金属质地及球囊膨胀式结构不适合置入坚韧的肝硬变患者 肝内，较早就被弃用。如今应用最多的支架材质当属银钛合金镂刻支架，这种支架在TIPs 术中应用的最大缺点是透视下可视性极差，另一缺点是抗金属疲劳性差，极易折断。因此， 近年来我们在TIPs术中采用衬层支架的概念与方法，得到了满意的远期效果。关于覆膜支架, 由于TIPs的支架远端定位与邻近的门静脉分支开口不易控制，所以目前尚无一种覆膜支架可