脑血管瘤术后（脑出血恢复期）病历书写.docx

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1、入院记录:脑血管瘤术后脑出血恢复期脑血管瘤术后6月余现病史：该患者于2019年10月突发肢体活动不利，伴有口角歪斜、言语笨拙，头 晕头痛等，由家属送至威海市立医院住院治疗，诊断为“脑出血 脑血管瘤”，住院期间 行介入弹簧圈置入手术治疗，术后于2019年12月因右侧脑积水行脑室腹腔分流术，出院 后于威海市立医院南院区继续行康复治疗。近日患者感头晕不适，患者及家属今日于我 院门诊就诊，门诊检查后以“脑血管瘤术后”收入院。入院症见：反响迟钝、言语笨拙， 右侧肢体活动不利，伴有头晕、无头痛，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无意 识丧失及肢体抽搐等，平素纳少，眠一般，二便不能正确告知。近期体重无明显

2、变化。既往史：高血压病史10年余，目前规律口服苯磺酸氨氯地平片5mgl次/日，血压水 平控制可。否认冠心病及糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病史及传染病密切接触史, 无其他重大外伤手术史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地计划进行。个人史、婚育史、家族史：出生并生长于原籍。否认疫区旅居史及疫水接触史， 否认放射线及特殊毒物接触史。无烟酒等嗜好。无冶游史。适龄结婚，爱人身体健康, 夫妻关系和睦。育有1男1女。中医望、闻、切诊：患者神迟语钝，面色少华，形体适中，行走缓慢，气息平稳, 未闻及异常气味及异常声音，舌质淡暗，苔薄黄，舌体适中，脉沉弦。以上病史属实患者或委托人签名：体格检查T 36. 5

3、P 70次/分 R 18次/分 BP 137/81mmHg老年男性，神志清楚，精神一般，发育正常。营养正常，被动体位，查体合作。全 身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血， 双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，无异常分泌物。口唇无发绢，扁桃 体无肿大及化脓。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对 称，无畸形，双侧呼吸运动对称，节律规那么，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软，无 压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾未触及，无移动性浊音，肝区无叩击痛，双肾

4、区 无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。肛门、直肠、外生殖器未查。专科情况：神志清，反响迟钝，言语笨拙，时间、地点、人物定向力差，眼睑无下 垂，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，无眼震，双侧额纹及鼻唇沟对称， 口角无歪斜，皱额、鼓腮、示齿不能配合，悬雍垂居中，咽反射存在，双侧转头、耸肩 对称有力，伸舌居中，左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力V级，肌张力正常，共济运动 不合作，右侧腱反射（+） 左侧腱反射（+）,双侧Babinski征（-），Oppenheim 征（-）。脑膜刺激征阴性。辅助检查暂缺。初步诊断：中医诊断：中风病气虚血瘀证西医诊断：1.脑出血恢复期2 .脑血管瘤

5、介入术后3 .高血压病（3级，很高危）病程：老年男性，急性起病。2 .脑血管瘤术后6月余为主症。入院症见：反响迟钝、言语笨拙，右侧肢体活动不 利，伴有头晕、无头痛，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无意识丧失及肢体抽 搐等，平素纳少，眠一般，二便不能正确告知。近期体重无明显变化。3 .体检：T36.5, P70次/分,R18次/分,BP137/81 mmHg,双肺呼吸音清，未闻及 干湿啰音，心率63次/分，律齐，未闻及病理性瓣膜杂音，双下肢无浮肿。专科情况： 神志清，反响迟钝，言语笨拙，时间、地点、人物定向力差，眼睑无下垂，双侧瞳孔等 大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，无眼震，双侧额纹及鼻

6、唇沟对称，口角无歪斜， 皱额、鼓腮、示齿不能配合，悬雍垂居中，咽反射存在，双侧转头、耸肩对称有力，伸 舌居中，右侧肢体肌力级，左侧肢体肌力V级，肌张力正常，共济运动不合作，右侧 腱反射（+） 左侧腱反射（+）,双侧Babinski征（-），Oppenheim征（-）。脑膜 刺激征阴性。4 .患者神迟语钝，面色少华，形体适中，行走缓慢，气息平稳，未闻及异常气味及 异常焉章年需财淡暗，苔薄黄，舌体适中，脉沉弦。中医诊断：中风病气虚血瘀证西医诊断：1.脑出血恢复期2 .脑血管瘤介入术后3 .高血压病（3级，很高危）诊断依据1 .中医辨病辨证依据：患者以偏瘫为主症，结合舌脉症，四诊合参，本病属于祖国医

7、学“中风”范畴，证 属“气虚血瘀”。患者久病，耗伤正气，气血生化缺乏，气虚不能行血，血行瘀滞，脉 络不通那么肢体活动不利，舌质淡暗，苔薄黄，舌体适中，脉沉弦为气虚血瘀之象。其病 位在脑，与脾有关，病机为：气虚血瘀，脉阻络痹。灵枢.刺节真邪：“虚邪偏客 于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，那么真气去，邪气独留，发为偏枯。”2 .西医诊断依据：（1）既往史：高血压病史10年余，目前规律口服苯磺酸氨氯地平片5mg 1次/日， 血压水平控制可。否认冠心病及糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病史及传染病密切接 触史，无其他重大外伤手术史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地计划进行。主 诉：脑血管瘤术后6月

8、余。（2）体格检查：T36. 7, P63次/分,R19次/分，BP164/86mmHg,双肺呼吸音略粗， 未闻及干湿啰音，心率63次/分，律齐，未闻及病理性瓣膜杂音，双下肢轻度浮肿。专 科情况：神志清，反响迟钝，言语笨拙，时间、地点、人物定向力差，双侧瞳孔等大等 圆，直径约3nim,对光反射灵敏，口角无歪斜，悬雍垂居中，咽反射存在，双侧转头、 耸肩对称有力，伸舌居中，右侧肢体肌力级，左侧肢体肌力V级，肌张力正常，共济 运动不合作，右侧腱反射（+）左侧腱反射（+），双侧Babinski征（-），Oppenheim 征（-）。脑膜刺激征阴性。（3）辅助检查：暂缺。鉴别诊断1 .中医鉴别诊断：（1

9、）中风与厥证：厥证也有突然昏仆、不省人事表现，但厥证神昏时间短暂，发作时常有四肢逆冷，移时多可自行苏醒，醒后无半身不遂、言语不利等表现。（2）中风之肝肾亏虚证：多见于老年人，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细，可以鉴别。2 .西医鉴别诊断:（1）脑梗死：二者病症相似，但脑出血起病更急，多活动中发病，病症多重，颅脑CT或MRI有助确诊。（2）颅内占位性病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿等可呈卒中样发病，出现 偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆，CT或MRI有助确诊。诊疗计划:1 .完善相关检查，包括血、尿、便常规、血生化、血凝因子等化验；

10、心电图等检查。2 . 一级护理，低盐低脂饮食，配合脐灸温阳通络，数码经络导平（左侧曲池、内关、 足三里、三阴交）疏通经络，耳穴压丸（三焦、脾、肾、交感、神门）调节脏腑阴阳等。3 .口服氨氯地平降压，阿司匹林肠溶片抗血小板治疗。4.本病证属气虚血瘀，中药治那么为益气活血,方选补阳还五汤加减，拟方如下:生黄芭40g赤芍15g牛膝15g炙甘草6g当归15g川苟15g杜仲12g猱苍草15g地龙12g寄生12g党参15g桂枝12g黄苓6g上药加水浸泡半小时，头煎加水400ml,煎30分钟，取汁200ml,二煎加水300mL煎20分钟，取汁100ml,二煎混合，分早晚二次温服，日1剂。5 .畅情志，节饮食，适劳逸，慎起居。6 .请康复科会诊协助针灸康复治疗。7 .请示上级医师指导诊疗。