右肾结石并积水患者的护理方案设计.docx

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1、右肾结石并积水患者的护理方案设计一、病例资料1 . 一般资料年龄：73岁籍贯：湖南武冈市姓名：张* 性别：男职业：无业人员民族：汉族文化程度：初中婚姻状况：已婚家庭住址：湖南省武冈市联系人：刘*与患者关系：父子联系 1.87*入院时间：2020年n月26日15:00 记录时间：2020年11月26日15:10.简要病史患者因间发右侧腰部疼痛10余天于2020年11月26日15:00步行入院，患 者自诉10天前开始出现右侧腰痛，为间断性隐痛不适，无其他不适情况，曾于 当地医院输液治疗后稍好转（具体用药不详）。今为求进一步治疗来我院就诊，门 诊以右肾结石并积水收入我科室。患者起病以来，精神、饮食、

2、睡眠无特殊情况, 通便正常，近期体重无改变。既往史：7年前行输尿管镜肾结石碎石术。10余年。无肝炎、结核等传染病 史，否认高血压、冠心病、糖尿病史等慢性疾病病史，否认手术、否认输血史， 预防接种史不祥。否认食物、药物过敏史，否认家族遗传病史。2 .入院体查及辅助检查体温:36.5C,脉搏:68次/分，呼吸：19次/分，血压：125/79mHg,患者步行 入院，精神、饮食、睡眠均可，胸、腹体查均无异常。专科检查：右肾区有叩击 痛，体查其他项基本正常。尿常规：白细胞2+,红细胞3个+辅助检查:CT （2020-11-19武冈市人民医院）：1.右肾体积缩小；右肾结石： 右肾周渗出灶；2.前列腺钙化。

3、3 .入院诊断（1）右肾结石并积水（2）前列腺钙化二、护理评估入院护理评估单科别：泌尿外科住院号： 1659442床号:04姓名：张*年龄：73岁性别：0男口女入院日期 迪年L月留日入院方式：0门诊口急诊E步行口平车口轮椅口转入民族：理 宗教：五 职业：苣无口学生口工人口农民口个体干部口退休 家庭：口未婚0已婚口离异 趣育:口无口小学0初中口高中口中专口大学 入院诊断：1.右肾结石并积水2.前内腺钙化体格检查和身体评估T: 36.5七P：68次吩R：19次分BP： 125/79mmHg 神志：0清醒不嗜睡口躁动口昏迷口模糊 表达：0清晰口含糊口失语口方言口其他一口心理：口平静0焦虑口紧张口抑郁

4、口恐惧皮肤：0正常口皮疹部位 口破损部位 口黄染蜘蛛痣口肝掌口巩膜黄染口晦暗 口腔：苣粘膜完整口溃疡口假牙口其他|视物：苣清晰口模糊口其他|听力：0正常口下降 心肺：E未闻及异常口心律失常口啰音而机0肋下未及口肝脾肿大口未查口其他 比在 m土木 r工日川皿山四肢;口未查 苣无异常畸 口后 土土木 立脊柱：口未查0无异吊口畸形 口/肛门：口未查0无异吊神经：E正常克氏征布氏征口颈项强直口巴格斯基征口偏瘫口癫痫口帕金森口其他腹水：0无口有腹围cm网中：0无口有部位吸烟？ 0不吸口吸出血：E无口呕血口便血口鼻蒯牙龈出血皮肤瘀斑饮酒：苣不饮口饮一两/日睡眠：0正常口有时失眠口失眠口服安眠药|饮食：0正

5、常口纳差口呕吐口过敏小便：0正常口浓茶色口肉眼血尿口失禁口潴留口保存尿管大便：苣正常陶土色口黑便口柏油便口便秘口腹泻口失禁口造口停止排便导管；0无口输液导管口胃管口净化用导管口尿管口引流管自理：0完全自理局部自理不能自理口其他其他：口医保口社会保险0新农合口自费重大生活事件既往史J既往病史：口尢LJ有长期用药：0无口有手术史：0无口有豕族病史：0无口有药物过敏：0无口有住院史：第二_；欠住院此次入网右侧腰部疼痛10余天入院。院原因|入院便康教育对象：0家属0患者陪护人员宣教人：李枝张莹0环境介绍0医护人员介绍0病房制度探视制度0平安防护：口膳食介绍0住院规那么护嘱护理级别：E二级口一级口一级口

6、特级 外科护理常知 陪护：0一人口不需要饮食规定：口普食口软饭口半流质口流质口低盐口氐脂口糖尿病饮食口其他吸 氧：E无口.111 口长期_L/min 心电监护：0无口口.1.11 口长期 雾化吸入：0无口煦 Dbid其他：三、护理计划单姓名：张某某 性别：男 年龄：73岁科别：泌尿外科 床号：04住院号：1659442日期时间护理 问题预期 目标护理措施护理效果评价签名日期 时间解 决部 分 解 决未 解 决11-26疼痛：患者1.观察疼痛的部位、性质和量、有11-30V15： 10与结疼痛无碎石排除。09:35石梗减轻2.指导患者分散注意力，以减轻疼阻引或消痛。起输失。3.遵医嘱给予阿托品，

7、山蕉碧碱等尿管药物解痉止痛。平滑 肌痉 挛及 结石 局部 刺激 和摩 擦引 起损 伤及 炎症 有关4.帮助患者取舒适体位缓解疼痛。11-26焦虑由者1.评估造成患者发生焦虑的原因和12-04V15： 10与疼焦虑焦虑的严重程度。09:30痛反减轻2.教会患者减轻焦虑的方式，如：复发或消深呼吸、听轻音乐等。作及失3,介绍成功案例，增加治疗疾病的担忧 疾病 预后 有关信心。11-2615:10知识 缺乏： 缺乏 右肾 结石 并积 水的 相关 治疗 及护 理知 识患者 能口 述右 肾结 石并 积水 相关 疾病 知识。1 .评估患者对尿石症相关知识了解 程度。2 .向患者讲解右肾结石并积水相关 治疗及

8、护理知识。3 .讲解各项检查、治疗的目的及 考前须知。11-2616:00V11-2615： 10有感 染的 危险： 与泌 尿道 梗阻， 尿液 排出 不畅 有关患者 未发 生尿 路感 染L观察尿的颜色、性质及量。2 .告知患者多喝水、勤排尿。3 .必要时遵医嘱给予抗生素预防感 染。12-0110:30V11-2817:58潜在 并发 症：出 血、感 染患者 未出 现出 血、感 染等 并发 症并 发症1 .密切观察病人体温变化及尿液的 颜色、性质，及时发现出血及尿路 感染征象。2 .指导患者多饮水，勤排尿。3 .遵医嘱必要时应用抗生素、止血 药物等预防感染和术后出血。12-0409:30、护理记

9、录2020-11-26 15:50患者张某某，男性，73岁，因间发右侧腰部疼痛10余天于2020年11月26 日15： 00门诊步行入院，入院诊断：1.右肾结石并积水，2.前列腺钙化。入院查 体：T: 36. 5C, P: 68次/分，R: 19次/分,BP: 149/79mmHg,遵医嘱予以二级护 理，低盐、低脂饮食，嘱其卧床休息。给予心里抚慰，缓解焦虑情绪。完善各种 检查，健康宣教。2020-11-27 11： 40T: 36. 6C,P: 70 次/分，R: 20 次/分，BP: 135/75mmHg,医嘱拟明日 9:00 在全麻下行右侧经皮肾结石激光碎石取石+输尿管支架置入备腹腔镜下右

10、肾切除 术，术前予备皮，更衣，禁饮4-6小时，禁食12h,告知其手术及麻醉相关事宜, 便其消除紧张情绪，轻松应对手术。2020-11-28 11:58患者于今日上午10:00在全麻下行右侧经皮肾结石激光碎石取石+输尿管支 架置入术。术毕于11： 50安返病房，T: 36.2C,P: 73次/分，R: 20次/分，BP: 125/75mmHg,麻醉已清醒，导尿管留置通畅，引流出淡红色液体700mL。立即予 以吸氧2L/min,心电监护，BP, P, R, Qlh,遵医嘱禁食6h,治疗上抗感染、补充能 量等对症治疗。协助患者取去枕平卧位，头偏一侧，加床栏防坠床。2020-11-29 08:22T:

11、 36. 6C,P: 70 次/分，R: 18 次/分，BP: 135/75mmHg,术后第一天,患者诉 稍感呼气费力，余无特殊不适，无发热、畏寒，无咳嗽、胸闷，精神、食纳可， 肛门已排气，大便未解。遵医嘱停吸氧及心电监护，BP,P, R, Qlh改测BP, P, R, Q4h,治疗上给予抗感染、补充能量等对症及支持治疗。伤口敷料干燥，无明 显渗出。导尿管通畅，引流出淡黄色尿液约1000ml,腹腔引流管通畅，引流出约 80ml血性液体。给予尿管护理，保持会阴干燥清洁，嘱其多饮水，每日饮水达 3000mL以上，以到达冲洗尿路，防止感染的目的。注意饮食清淡。2020-11-30 09： 35T:

12、36. 5C, P: 68 次/分，R: 19 次/分，BP: 127/79mmlHg,术后第二天，患 者神志清醒，精神好转，无特殊不适，精神食纳可，尿管引流通畅，色淡黄，遵 医嘱予拔除导尿管，测BP, P, R, Q4h改测BP Bid,协助患者床上活动肢体。2020-12-01 10： 30T: 36. 0C, P:75 次/分,R: 19 次/分，BP: 120/79mmlHg,术后第三天，患者 未诉特殊不适，精神、食纳可，排尿正常，协助病人下床活动。向患者讲解术后 护理等相关知识，防止剧烈活动，多饮水、勤排尿；患者及家属表示掌握右肾结 石井积水等相关知识。2020-12-04 11：

13、00T: 36.7C, P:75次/分,R: 19次/分，BP: TO/79mmiHg,患者经住院治疗后, 病情好转，遵医嘱予办理出院手续，告知患者多休息，加强营养，防止重体力活 动，注意清淡饮食，如有不适及时就诊。五、健康宣教与出院指导.鼓励患者多饮水（2L以上），多活动，勤排尿。1 .适当参加有氧运动，防止劳累过度。2 .生活要规律，远离烟酒。进食清淡、无刺激的食物。3 .术后3周泌尿外科门诊复查。4 .不适随诊。指导护士:六、护理心得体会在泌尿外科实习期间，学习到了尿结石病人临床的主要表现是疼痛，我们 首要的措施是缓解病人的疼痛，输尿管结石术后，应该要适当的多喝温热水， 起到尿道冲洗。其

14、次要注意个人卫生，注意观察伤口，是否有红肿，脓性分泌 物等。在饮食上应该要防止吃含钙量和草酸高的食品，要多运动，加强体育锻 炼。我们也要向病人介绍相关的知识，让患者不要太担忧病情。在患者手术期 间，做好术前宣教，给予患者一个安静，舒适的休息环境。在护理这个行业，不管做什么事情都需要很多的耐心，我们要认真的对待 每一位患者，做好分内的事情，公平对待每一位患者，不因为外界的影响对同 事、上级、患者有偏见，每天都不迟到，不早退，听从上级领导的工作安排， 对待这一份职业要有一定的使命感，对待病人要学会尊重，患者一些合理的要 求可以接受。不管未来怎样，为了现在的目标而奋斗。加油！相信自己！患者出院后要鼓励患者多饮水（2L以上），多活动，勤排尿。远离烟酒。术后 3周泌尿外科门诊复查。不适随诊。让患者和病人家属都能很好的理解了右肾结 石并积水的相关知识，并在日常生活中得以实现。希望每一位患者和病人家属在 出院后都能够变得更加健康，远离疾病，健健康康快快乐乐平平安安的度过未来 的每一天。我觉得身为护士，要有很强烈的使命感，以患者的生命平安为前提，做好 每一件事情，在未来参加工作后，把自己的青春和努力奉献给这一个行业，在 工作中吸取经验，努力成长，我希望我能够无比的热爱这一份让人觉得圣神伟 大的职业！