城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理办法.docx

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1、城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病 管理方法第一章 总那么第一条 为保障城乡居民参保人员（以下简称参保人 员）的基本医疗保险待遇，加强和规范门诊慢性特殊疾病（以 下简称门诊慢特病）管理，根据城乡居民基本医保实施细 那么（试行）要求，制定本方法。第二条本方法所称门诊慢特病是指病情相对稳定，需 长期在门诊治疗或长期服药治疗的慢性疾病、特殊疾病且纳 入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的疾病。第三条 参加城乡居民基本医疗保险的人员（以下简称 参保人员）所患疾病在本方法规定的门诊慢特病病种范围 内，并依据本方法审核认定为门诊慢性特殊疾病的，享受规 定的门诊慢特病待遇。第四条 门诊慢特病的认定和治疗

2、，应当遵循科学规 范、客观真实、因病施治、合理用药的原那么。第五条 医疗保障行政部门负责门诊慢性特殊疾病管 理、政策的制定和调整，指导、协调医保经办机构实施门诊 慢特病管理工作。医疗保险经办机构负责门诊慢特病的认 定、经办和结算工作。第二章病种分类-1 -第二十八条 参保人员在定点治疗机构发生的符合 本方法规定的门诊慢特病医疗费用，属于参保人员个人负担 的局部，由参保人员个人与治疗机构结算；应由基本医疗保 险统筹基金支付的局部，由医保经办机构与治疗机构结算。参保人员支付个人负担局部时，2020年度应先使用门诊 个人（家庭）账户余额支付。各医疗机构应在每月3日前（节假日顺延）将上月门诊 慢特病患

3、者的处方、结算单连同结算报表、发票等相关资料 报区医保经办机构审核。第二十九条治疗机构应与区医俣经办机构进行门诊慢特病医疗费用的结算业务。门诊慢特病医疗费用的结算方法，通过签订医疗保险服 务协议的方式约定。第七章 附那么第三十条本方法由医疗保障局负责解释。第三十一条本方法从发文之日起试行。-10 -第六条符合本方法认定标准规定，纳入门诊慢特病管理的病种分为以下三类：I类病种恶性肿瘤放化疗肾功能不全血液透析器官移植手术后服用抗排斥药白血病血友病n类病种糖尿病伴有并发症重症精神病慢性活动性肝炎（病毒携带者除外）肺结核心血管疾病脑血管病恢复期系统性红斑狼疮高血压病合并有心脑肾等并发症之一者风湿类风湿

4、关节炎（活动期）慢性阻塞性肺疾病帕金森病肾功能不全非血液透析治疗癌症患者保守治疗者强直性脊柱炎脑性瘫痪过敏性紫瘢颈椎腰椎骨质增生伴椎管狭窄骨性关节炎（限膝关节）阿尔茨海默病甲亢慢性支气管炎（65岁以上老年人）儿童哮喘in类病种四氢生物蝶吟缺乏症（BH4D）苯丙酮尿症（PKU）大骨节病中重度氟骨症慢型克山病第三章认定管理第七条参保人员申请的门诊慢特病病种必须符合本方法第二章及基本医疗保险门诊慢性特殊疾病鉴定标 准及诊疗范围之规定，由区医疗保险经办机构审定。第八条 门诊慢特病鉴定机构：中心医院、3201医院、 人民医院、职业技术学院附属医院、铁路中心医院、中医院、 第二人民医院、精神病院、西安医学

5、院附属汉江医院。门诊慢特病的申请受理及治疗机构为：以上10家鉴定 机构、汉台辖区的各乡镇中心卫生院和妇幼保健院。对长期卧床不起、行动不便等情形的患病人员，由鉴定 机构组织专业医疗技术人员上门鉴定。重型精神病、四氢生物蝶吟缺乏症（BH4D）、苯丙酮尿 症（PKU）、大骨节病、中重度氟骨症、慢型克山病的鉴定 以区疾控中心鉴定人员名单为准。第九条 符合城乡居民门诊慢特病病种的患者，近2 年曾在二级（含）以上定点医疗机构住院治疗，并提供有住院 病案首页、诊断证明及相关检查报告单的，可采取就近在申 请受理机构领取、填写城乡居民基本医疗保险门诊慢性特 殊疾病认定申请表直接办理。未曾在二级（含）以上定点医疗

6、机构住院治疗的患者，在 鉴定机构办理。参保人员在住院期间不能申请门诊慢特病鉴定。第十条 定点鉴定机构根据基本医疗保险门诊慢性 特殊疾病鉴定标准及诊疗范围，在5个工作日内确定鉴定 结果。对纳入门诊慢特病管理的参保人员，应科学合理地拟 定治疗用药方案，规范地书写于认定申请表内，实时上传门 诊慢特病登记、备案信息至医保信息系统。申请受理机构汇 总鉴定结果后，于每年6月10日、12月10日前分别将当年 1-5月、6-11月受理资料上报区医疗保险经办机构。区医疗 保险经办机构组织相关专家对鉴定结果进行审核确定，在10 个工作日内完成审核认定并报同级医保行政部门及上级医 保经办机构备案。第十一条 通过认定

7、核准的，方可享受门诊慢特病待 遇。其中，6月审核通过的，自7月起按病种享受半年的限 额补助；12月审核通过的，自次年1月起按病种享受年度限 额补助。第十二条 门诊慢特病病种认定核准结果，备案有效 期原那么上为一个自然年度。第十三条 参保人员对定点鉴定医疗机构出具的鉴 定结果有异议的，应在收到鉴定结果之日起15个工作日内, 向区医疗保险经办机构提出复查申请，由区医保行政部门组 织医疗保险专家评审小组进行复查认定，复查认定结果为最 终认定结果。不符合认定标准，未被纳入门诊慢特病保障的, 定点鉴定机构应向参保人出具告知书。第十四条 门诊慢特病鉴定必须实事求是，严格按照 鉴定标准为参保人员进行门诊慢特

8、病鉴定，确保认定的真实 性、客观性，做好鉴定资料的档案管理，并在一定范围内进 行公示。第十五条 将门诊慢特病鉴定纳入协议管理，并对定 点鉴定机构的鉴定行为进行监督与考核。定点鉴定机构应建 立健全门诊慢特病鉴定的具体流程和方法等管理制度，报区 医保经办机构审核后，作为医疗保险服务协议的附件。第十六条 区医疗保险经办机构组织专家定期或不 定期对定点鉴定机构的鉴定结果进行抽查，对鉴定结果不符 合门诊特殊疾病认定条件的，应当予以撤销；定点鉴定医疗 机构有弄虚作假行为的，按照医疗保险服务协议的约定予以 处理，情节严重的，依照相关法律法规给予行政处分。 参 保人员因弄虚作假取得门诊慢特病资格的，由区医疗保

9、险经 办机构取消其门诊慢特病资格，并按相关规定予以处理。第四章 就医管理第十七条 为参保人员提供门诊慢特病治疗服务的 医疗机构：中心医院、人民医院、三二。一医院、精神病院、 职业技术学院附属医院、铁路中心医院、第二人民医院、中 医院、西安医学院汉江附属医院、各镇（办）中心卫生院、 人民路社区服务中心、妇幼保健院。第十八条 通过门诊慢特病认定的参保人员，在定点 治疗机构范围内选择一至两所治疗机构，起付线和报销比例 执行医疗级别高的医疗机构的标准。就医时须提供本人身份 证或社保卡等资料。第十九条 定点治疗机构应当建立门诊慢特病治疗 方案复审制度，对经治医师制定的治疗方案进行复审，并将 复审后的治疗

10、方案通过信息系统实时上传至医保信息系统。第二十条 参保人员在享受门诊慢特病待遇期限内需住院治疗的，住院期间不得产生门诊慢特病医疗费用。第二十一条 定点治疗机构应按照规定程序收治参 保人员，核对有关证件，杜绝冒名顶替，依据认定的参保人 员门诊慢特病病种，结合病情科学制定治疗方案，做到合理 治疗，合理用药，不得虚记费用、超量开药。定点治疗机构应比照住院病历的管理方式建立健全参 保人员个人门诊慢特病病历档案，对参保人员每次诊治及病 情变化情况进行记录，保存治疗方案等相关资料，以备核查 （结算单据须由参保人员签字确认）。定点治疗机构应配备充足的药品，满足门诊慢特病治疗 的需要，治疗机构开具的外购药品和

11、实行国家基本药物制度 的基层医疗卫生机构开具的非基药药品费用医疗保险经办 机构不予结算。第二十二条 医保经办机构将把医疗费用控制、医疗 服务质量、医疗费用结算和违规处理措施等内容纳入协议管 理，并根据治疗机构的资质条件，约定治疗机构能够为参保 人员治疗的具体病种，加强对治疗机构的监督检查。治疗机 构违反医疗保险政策规定或医疗保险服务协议约定的，依法 依规处理。第五章 待遇支付第二十三条 城乡居民基本医疗保险统筹基金支付 门诊慢特病医疗费用报销比例参照同级别定点医疗机构住 院标准执行，在病种限额内报销。第ni类病种不设起付线，报销比例为70%o参保人员同 时患有两种以上门诊慢特病时，合并去掉门诊

12、相同用药重复 费用后，在病种限额内报销。第二十四条 门诊慢特病统筹基金补助支付限额与 参保人员一个自然年度内发生的医疗费用累计最高支付限 额为15万元。因门诊慢特病治疗所产生的费用，按照城乡 居民基本医疗保险政策报销后，一个自然年度内累计个人剩 余负担的合规医疗费用超过大病报销起付线标准的，按照城 乡居民大病保险相关政策给予报销。第二十五条 第I类病种中恶性肿瘤放化疗、肾功能 不全透析和器官移植术后服用抗排斥药物治疗的符合住院 条件的可以申请设立家庭病床，参照住院报销标准予以报 销。家庭病床费用计入本人当年住院医疗费用，不重复享受 门诊慢特病报销待遇。在同一医院治疗一年只扣减一次起付 线。不符

13、合住院条件的每季度在区医保经办机构报销一次。长期居住异地人员仅可申请恶性肿瘤门诊放疗、化疗， 慢性肾功能衰竭透析，器官移植术后服抗排斥药三个病种， 由本人委托代办人携带相关申报资料在申请受理机构办理， 本人可在居住地选择一家定点医疗机构进行门诊治疗，产生 的门诊慢特病医药费用，个人先行垫付，每季度携带慢特病 审批表复印件、门诊病历、医疗发票、处方等资料到户籍地 定点乡镇中心卫生院或区医保经办机构递交报销资料，镇中 心卫生院汇总后报区医保经办机构报销。在异地非定点医疗机构发生的门诊慢特病药品费用，基 金不予支付。第二十六条 在册建档立卡贫困人口门诊慢特病待 遇政策按原有关政策执行。2019年已申

14、请并享受慢特病待遇 的贫困人口，2020年不再申请，只需受理机构填写申请表， 系统备案登记，区医保经办机构审核通过即可。贫困人口有 新增病种的，按本方法鉴定流程办理，待遇政策按原有关政 策执行。第二十七条有以下情形之一者，城乡居民基本医疗保险统筹基金不予支付门诊慢特病医疗费用：（一）未通过医保经办机构认定的病种和认定错误的病 种产生的门诊医疗费用；（二）在审核备案前发生的门诊医疗费用；（三）未在所选定的治疗机构产生的门诊医疗费用；（四）超出治疗方案范围，以及审核量、处方剂量的门 诊医疗费用；（五）应由公共卫生负担的门诊医疗费用；（六）其他违反基本医疗保险政策和本方法规定的门诊 医疗费用。第六章费用结算