人工肝支持系统治疗知情同意书.docx
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山东省千佛山医院人工肝支持系统治疗知情同意书患者姓名：性另U：年龄：住院号：床号：联系电话：目前诊断：治疗前准备：拟施方法：家属谈话内容：1、目的：2、麻醉及治疗过程中均有危险。3、有不能控制的出血危险。4、有发生心力衰竭、心律失常等危险。5、治疗中血浆过敏及输血可能发生血源性感染。6、治疗后发生感染危险。7、一次性治疗经济费用昂贵，且可能需要多次治疗。8、插管过程中损伤血管，导致局部出血、血肿、气胸等危险。9、凝血机制紊乱、DIC等导致管道凝血，不得不终止治疗。10、其他：本治疗尚无有效替代方案。对上述情况家属（或单位）表示理解，如数缴纳治疗费，要求 进行人工肝支持系统治疗。签名：与患者的关系：谈话医师：年 月曰
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