尪痹（类风湿关节炎）中医临床路径实施.docx

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1、M痹（类风湿关节炎）中医临床路径实施方案路径说明：本路径适合于西医诊断为类风湿关节炎的患者。一、厄痹（类风湿关节炎）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为延痹（TCD编码：BNV070）o西医诊断：第一诊断为类风湿关节炎（ICD-10编码为：M06. 99l）o（二）诊断依据1 .疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标 准（ZY/T001. 1-94）O危痹由风寒湿邪客于关节，气血痹阻，导致以小关节疼痛，肿胀，晨僵为特点的疾 病。（2）西医诊断标准：参照1987年美国风湿病学会（ARA）修订的类风湿关节炎分 类标准和2009年ACR/

2、EULAR类风湿关节炎分类标准。1、1987年美国风湿病学学会修订的“类风湿关节炎分类标准”晨僵至少1小时（26周）3个或3个以上关节区的关节炎（N6周）腕、掌指关节或近端指间关节炎（病程26周）对称性关节炎（26周）皮下结节手X线改变类风湿因子阳性有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎2、2009年ACR/EULAR的“类风湿关节炎分类标准”A：受累关节1个大关节（0分）- 2T0大关节（1分）3小关节（有或没有大关节）（2分）- 4T0小关节（有或没有大关节）（3分）超过10个小关节（至少一个小关节）（5分）B：血清学（至少需要1项结果）- RF和ACPA （anti-citrullin

3、ated protein antibody,抗瓜氨酸化的蛋白抗 体）阴性（0分）RF和ACPA,至少有一项是低滴度阳性（2分）- RF和ACPA,至少有一项高滴度阳性（3分）风湿科中医临床路径C：急性期反应物（至少需要1项结果）CRP和ESR均正常（0分）- CRP或ESR异常（1分）D：症状持续时间- 6周（0分）26周（1分）注：在A-D内，取病人符合条件的最高分。例如，患者有5个小关节和4个大关节受 累，评分为3分。2.证候诊断参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组任痹（类风湿关节炎）诊疗方 案”。厄痹（类风湿关节炎）临床常见证候：风湿痹阻证：肢体关节疼痛、重着，或有肿胀，痛处游走不

4、定，关节屈伸不利， 舌质淡红，舌白腻，脉濡或滑。寒湿痹阻证：肢体关节冷痛，局部肿胀，屈伸不利，关节拘急，局部畏寒，得寒 痛剧，得热痛减，皮色不红，舌胖，舌质淡暗，苔白腻或白滑，脉弦缓或沉紧。湿热痹阻证：关节肿痛，触之灼热或有热感，口渴不欲饮，烦闷不安，或有发 热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。痰瘀痹阻证：关节肿痛日久不消，晨僵，屈伸不利，关节周围或皮下结节，舌暗 紫，苔白厚或厚腻，脉沉细涩或沉滑。气血两虚证：关节肌肉疫痛无力，活动后加剧，或肢体麻木，筋惕肉喝，肌肉萎 缩，关节变形；少气乏力，自汗，心悸，头晕目眩，面黄少华，舌淡苔薄白，脉细弱。肝肾不足证：关节肌肉疼痛，肿大或僵硬变形，屈伸不利，

5、腰膝酸软无力，关节 发凉，畏寒喜暖，舌红，苔薄白，脉沉弱。（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组延痹（类风湿关节炎）诊疗方 案”及中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T114-2008）o.诊断明确，第一诊断为厄痹（类风湿关节炎）。1 .患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为W21天。（五）进入路径标准1 .第一诊断必须符合延痹（TCD编码为：BNV070）和类风湿关节炎（ICD10编码为： M06. 991）的患者。2 .患者已使用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物，维持原剂量，病情稳定后逐渐减 量，可进入本路径。3 .当患者同时具有其他疾病，但在住院期间

6、不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。(六)中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特 点。注意证候的动态变化。(七)入院检查项目.必需的检查项目(1)血常规、尿常规、便常规(2)肝功能、肾功能、血糖(3) ESR、 CRP、 RF、 IgA、 IgG、 IgM, C3、 C4CCP(5)抗核抗体谱(6)心电图(7)双手、胸部X线片2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如组织非特异性抗核抗体谱、抗中性 粒细胞抗体、抗心磷脂抗体、HLA-B27,电解质、肌酶谱、血脂、血尿酸、乙肝五项、 抗结核抗体、尿沉渣分析、大便潜血、主要受累关节X线片、心脏

7、彩超、腹部超声、骨 密度、CT、MRK关节超声以及其他合并系统损害的相关检查等。(八)治疗方案.辨证选择口服中药汤剂、中成药风湿痹阻证治法：祛风除湿，通络止痛。方药：羌活胜湿汤加减，羌活、独活、防风、蔓荆子、川苟、秦无、桂枝、青风 藤、白术、细辛。中成药：金乌骨通胶囊等。寒湿痹阻证治法：温经散寒，祛湿通络。方药：乌头汤合防己黄芭汤加减。制川乌(或制附片)、桂枝、赤芍、生黄黄、白 术、当归、生松仁、羌活、防己、生甘草。中成药：金乌骨通胶囊等。湿热痹阻证治法：清热除湿，活血通络。方药：宣痹汤合三妙散加减。生皮仁、防己、滑石粉、连翘、苍术、黄柏、金银 花、草薜、羌活、赤芍、青风藤。中成药：新瘠片等。

8、痰瘀痹阻证治法：活血行瘀，化痰通络。方药：小活络丹加减。炙乳香、炙没药、地龙、制南星、白芥子、当归、赤芍、川 苛、土元。风湿科中医临床路径中成药：大活络丸等。气血两虚证治法：益气养血，活络祛邪。方药：八珍汤和蠲痹汤加减。当归、川苟、白芍、熟地黄、生黄芭、白术、茯苓、 炙甘草、羌活、独活、桂枝、秦芜、海风藤、桑枝、木香、乳香。中成药：益肾蠲痹丸等。肝肾不足证治法：补益肝肾，蠲痹通络。方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、炒杜仲、怀牛膝、细辛、茯苓、当归、川 茸、白芍、生地黄、熟地黄、补骨脂、鸡血藤、乌梢蛇、娱蚣、地龙、生甘草。中成药：益肾蠲痹丸等。气血运行不畅，脉络痹阻是本病的重要病理环节，贯穿疾

9、病始终。除上述6种常见证 型外，瘀血阻络证常与RA的其他证型兼见，故RA之不同证型，不同病理阶段，均应配合活 血化瘀之品，可随证选用身痛逐瘀汤加减或活血通脉片。根据病情，亦可选用以下中成药：雷公藤多首片、白芍总甘胶囊等。2 .辨证选择静脉滴注中药注射液各证候均可选用具有调整骨代谢作用的中药注射液静脉滴注，例如注射用鹿瓜多 肽等。根据病情，可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注，例如香丹注射液、 注射用灯盏花素、葛根素注射液等。3 .针灸疗法根据病情，可辨证选取肩、肩修、曲池、尺泽、手三里、外关、合谷、环跳、阳 陵泉、昆仑、太溪、解溪等穴位，或根据疼痛肿胀部位采取局部取穴或循经取穴。针 刺时

10、根据寒热虚实不同配合针刺泻法、补法。4 .外治法根据病情及临床实际，选择中药外敷、中药泡洗、中药全身浸浴、中药穴位贴敷等。 辨证选用外用药物，如偏寒湿痹阻者，酌情选用驱风散寒除湿、温经通络药物，偏湿热 痹阻者，酌情选用清热除湿、宣痹通络之品，偏痰瘀痹阻者，酌情选用活血行瘀、化痰 通络之品等。5 .手法治疗根据病情，可配合手法按摩治疗。6 .其他疗法关节腔积液者，行关节腔穿刺术；根据病情选用长圆针闭合手术，以改善关节功能；根据病情，可进行关节康复治疗；伴发骨质疏松症患者，可使用骨质疏松治疗康 复系统进行治疗。7 .手术治疗关节严重畸形者，可行手术治疗。8 .调摄与护理心理调摄帮助患者保持心情愉快

11、，增强战胜疾病的信心。饮食起居调摄忌食肥甘厚味及辛辣之品，禁饮酒；避风寒、慎劳累。护理(1)活动期关节护理：病情活动期应注意休息，减少活动量，尽量将病变关节固定 于功能位，如膝关节、肘关节应尽量伸直。(2)缓解期关节功能锻炼护理：病情稳定时应注意关节功能锻炼，如慢步、游泳锻 炼全身关节功能；捏核桃或握力器，锻炼手指关节功能；双手握转环旋转，锻炼腕关节功 能；脚踏自行车，锻炼膝关节；滚圆木，踏空缝纫机，锻炼踝关节等。(九)疗效评价一、评价标准1、中医证候学评价：参照中药新药临床研究指导原则：试行的中医症状分级、 疗效评价，动态观察中医证候的改变；2、疾病活动度评价：参照国际DAS (diseas

12、e activity score for rheumatoid arthritis) 28评分评价疾病活动度；3、疾病疗效评价：参照2002年ACR20、50、70标准。二、评价方法分别于入院、出院时，采用中医证候学评价、DAS28评分、ACR评价对患者进行评 价。1、中医证候评价方法 (1)症状分级标准：关节疼痛。分：关节不疼或疼痛消失1分：疼痛轻，尚能忍受，或仅劳累或天气变化时疼痛，基本不影响工作2分：疼痛较重，工作和休息均受到影响；3分：疼痛严重，难以忍受，严重影响休息和工作，需配合使用止痛药物关节肿胀。分：关节无肿胀或肿胀消失1分：关节轻度肿胀，皮肤纹理变浅，关节的骨标志仍明显2分：关

13、节中度肿胀，关节肿胀明显，皮肤纹理基本消失，骨标志不明显3分：关节重度肿胀，关节肿胀甚，皮肤紧，骨标志消失关节压痛0分：关节无压痛或压痛消失1分：轻度压痛，患者称有痛2分：中度压痛，患者尚能忍受，皱眉不适等3分：重度压痛，痛不可触、压挤关节时患者很痛，将手或肢体抽回关节屈伸不利0分：关节活动正常1分：关节活动轻度受限，关节活动范围减少1/3风湿科中医临床路径（2）疗效评价：2分：关节活动明显受限，关节活动范围减少三1/33分：关节活动严重受限，关节活动减少21/2,甚或僵直0分：无晨僵1分：晨僵lh2分：晨僵21h、2h3分：晨僵22h关节局部发热0分：关节局部无发热 1分：关节局部发热疼痛夜

14、甚0分：未出现疼痛夜间加重1分：疼痛夜间加重舌质暗红0分：正常1分：舌质暗红有效率二（治疗前积分一治疗后积分）/治疗前积分X 100%临床缓解：中医临床症状基本缓解，证候积分减少N70%。显效：中医临床症状明显缓解，证候积分减少二50%。有效：中医临床症状好转，证候积分减少220%。无效：中医临床症状无改善，甚或加重，证候积分减少不足20%。2、疾病活动度评价方法：参照国际DAS （disease activity score for rheumatoid arthritis） 28评分评价疾病活动度。需要：关节压痛数（0-28个）关节肿胀数（0-28个）ESR （mm/h）VAS患者总体健康

15、评价（mm）详细记录上述指标，根据以下公式计算DAS28分数。DAS28=0.65*sqrt（tender28）+0. 28*sqrt（swollen28）+0. 70*ln（ESR）+0. 014*GH3、ACR评价方法1）完全缓解：炎症性关节痛消失；无晨僵；无疲劳；关节检查中未发现滑 膜炎；影像学资料不提示骨关节进行性破坏；血沉（ESR）、或C-反应蛋白（CRP）水 平正常。2） ACR70： I、触痛关节数减少三70%； H、肿胀关节数减少与70%； IH、以下五 条中三条好转三70%：患者对疼痛的评估；患者对疾病活动的整体评估；医生对疾 病活动的整体评估；患者对活动能力的自我评估（健康

16、评估问卷HAQ）；急性时相反 应物（ESR或CRP） o3） ACR50： I、触痛关节数减少三50%； II、肿胀关节数减少250%； III、以下五 条中三条好转三50%：患者对疼痛的评估；患者对疾病活动的整体评估；医生对疾 病活动的整体评估；患者对活动能力的自我评估（健康评估问卷HAQ）；急性时相反 应物（E物或CRP） o4） ACR20： I、触痛关节数减少220%； II、肿胀关节数减少220%； III、以下五 条中三条好转N20%：患者对疼痛的评估；患者对疾病活动的整体评估；医生对疾 病活动的整体评估；患者对活动能力的自我评估（健康评估问卷HAQ）；急性时相反 应物（ESR或CRP） o（十）出院标准1 .关节肿胀、疼痛、晨僵等症状改善。2 .疾病活动度指标有所改善。（十一）有无变异及原因分析.治疗过程中如发生病情变化，需进一步明确诊断，导致住院时间延长,费用增加。1 .本病常并发多系统受累，可能需要同时处理而致住院时间延长，费用增加，严重 者需进行相应疾病的治疗。2 .化验检查异常，需要复查，从而延长治疗时间和增加住院费用。3 .因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。风湿科中医临床路径