流行病学史筛查表及承诺书.docx
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流行病学史筛查表及承诺书姓名：性别：年龄：工作单位：居住地（县、区、市）J 联系电话J注：1.如有相关情况，请备注写明详细情况。筛查内容是/否备注1.是否有28天内国（境）外旅居史2.是否有21天内国内中高风险地区旅居史3.是否有21天内与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者 及上述3类人员的密切接触者或次密切接触者是否有密切接触史4,是否有14天内中高风险地区所在县（区、市）旅居史5.是否有14天内涉疫县（区、市）旅居史6.已治愈出院的新冠肺炎确诊病例和已解除集中隔离医学观察的 无症状感染者，尚在随访或医学观察期内7.需要隔离医学观察的其他重点风险人员8.全程接种疫苗，按要求完成加强第三针接种9.健康码和行程码均为绿码，体温低于37.3P,且无干咳、乏力、 嗅（味）觉减退、腹泻等异常症状2.按照填表日期当天公布的高中风险地区填写。本人承诺：如实填写流行病学史筛查表，并承担有关疫 情防控责任。认真履行省、市各项疫情防控规定，做好个人 防护。如有发热等异常症状随时报告。承诺人（签字）：填报日期： 年 月曰
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