科学技术成果评价申请表.docx

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1、科学技术成果评价申请表成果名称任务来源国家计划 省部计划 市地、厅局计划 口计划外成果密级无密 口秘密 口机密 口绝密成果所属类别口技术开发类应用技术成果 口社会公益类应用技术成果 口软科学研究成果成果所属领域专业方向1、2、3、成果 知识 产权 状况序 号名 称类 别有效编号评价 委托方单位名称单位地址邮政编码负责人联系电话联系人联系电话E - mail传 真主管部门区/市；卫生局；其他：成果 完成方完成单位名 称单位地址邮政编码联系人联系电话E - mail传 真协作单位名 称单位地址邮政编码联系人联系电话E - mail传 真其 他（可附表详细说明）评价目的科技立项 成果转化 其他申报奖

2、励：国家奖口省奖口市奖其他奖序号姓名性别出生 年月技术 职称文化 程度工作 单位对成果 创造性贡献成果 简介 （简要 技术说 明及主 要技术 经济指 标）（包括：关键技术路线、主要创新点、经济和社会效益以及推广应用前景等）其他 要求填表说明1、成果名称。要准确表达项目的技术领域、特征和先进性，字数一般在30 字之内。2、成果所属类别。在符合的成果类别前打3、成果所属领域及专业方向。所属领域及专业方向是遴选评审专家的主要依据4、成果知识产权状况。是指该成果的自主知识产权情况，类别包括但不限 于发明、实用新型、外观设计、软件著作权、动/植物新品种、集成电路布图设 计专有权、新药证书等，请写明名称、有效编号。5、评价委托方。若评价委托方为个人，单位名称填写“/”，并在单位地址 栏内写明联系地址。6、成果完成方。若成果完成方为个人，单位名称填写“/”，并在单位地址 栏内写明联系地址。7、评价目的。是指对成果评价后的具体应用做出说明。8、其他要求。其他未尽事宜，成果评价委托方认为有必要说明的，请在此 处说明。