麻醉专业医疗质量控制指标（2022年版）.docx

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1、附件4麻醉专业医疗质量控制指标(2022年版)一、麻醉科医护比(AQI-DNR-01)定义：麻醉科护士人数与麻醉科医师人数之比。计算公式：麻醉科医护比=护士总数麻醉科 医师总数说明：麻醉科护士是指专职配合麻醉医师开展麻醉宣教、 心理护理、物品准备、信息核对、体位摆放、管路护理、仪 器设备管理等护理工作的护士，不包括其他由麻醉科统一管 理的手术室护士。意义：反映麻醉科人员配备情况。二、麻醉医师人均年麻醉例次数(AQI-ACC-02)定义：单位时间内，麻醉科固定在岗医师平均完成的麻 醉例次数。计算公式：麻醉医师人均年麻醉例次数=同期麻醉科固定在岗医师总数 麻醉科年麻醉总例次数说明：麻醉科固定在岗医

2、师总数是指在医疗机构内参与 临床麻醉工作的本院麻醉科医师，不包含规培住院医师(外发生的心脏骤停。意义：反映医疗机构医疗质量。十五、麻醉期间严重过敏反响发生率(AQI-ISA-15)定义：单位时间内，麻醉期间发生严重过敏反响的例次 数占同期麻醉科完成麻醉总例次数的比例。计算公式：麻醉期间严重过敏反响发生率单位时间内麻醉期间发生严重过敏反响的例次数X 10000% 同期麻醉科完成麻醉总例次数说明：麻醉期间严重过敏反响是指各种原因导致的需要 立即使用肾上腺素抢救的过敏反响。意义：对麻醉期间严重过敏反响的及时识别与救治，反 映医疗机构麻醉质量。十六、全身麻醉术中知晓发生率(AQI-IAG-16)定义：

3、单位时间内，发生全身麻醉术中知晓例次数占同 期全身麻醉总例次数的比例。计算公式：全身麻醉术中知晓发生率_单位时间内发生全身麻醉术中知晓例次数 innno/二同期全身麻醉总例次数演说明：全身麻醉术中知晓是指在全身麻醉过程中发生意 识的恢复，病人对周围环境或声音存在着一定程度的感知与 记忆，全身麻醉后病人能回忆术中发生的事情，并能告知有 无疼痛等情况。意义：反映医疗机构麻醉质量。十七、 PACU入室低体温发生率(AQI-IHP-17)定义：单位时间内，PACU入室低体温患者数占同期入 PACU患者总数的比例。计算公式：PACU入室低体温发生率=单位时间内pacu入室低体温患者数 x同期入PACU患

4、者总数说明：PACU入室低体温是指患者入PACU第一次测量体温低于36 o意义：表达围手术期体温保护情况，反映医疗机构麻醉 质量。十八、 麻醉后PACU转出延迟率(AQI-IDP-18)定义：单位时间内，入PACU超过2小时的患者数占同 期入PACU患者总数的比例。计算公式：麻醉后PACU转出延迟率_时间内入PACU超过2小时的患者数0/嬴 同期入PACU患者总数1000/6。单位意义：表达手术和麻醉管理水平，反映医疗机构麻醉质 量。十九、非计划二次气管插管率(AQI-IUR-19)定义：单位时间内，非计划二次气管插管患者数占同期 术后气管插管拔除患者总数的比例。计算公式：非计戈I二次气管插管

5、率=同期术后气管插管拔除患者总数单位时间内非计划二次气管插管患者数X1000%o说明：非计划二次气管插管是指在患者术后气管插管拔 除后6小时内，非计划再次行气管插管术，不包括因非计划 二次手术而接受再次气管插管。意义：反映医疗机构麻醉质量管理和(或)手术质量。二十、非计划转入ICU率(AQI-IUI-20)定义：单位时间内，非计划转入ICU的麻醉患者数占同 期麻醉患者总数的比例。计算公式：非计划转入icu率_单位时间内非计划转入ICU的麻醉患者数二同期麻醉患者总数说明：非计划转入ICU是指在开始麻醉前并无术后转入 ICU的计划，而术中或术后决定转入ICUo意义：反映医疗机构麻醉质量。二H一、术

6、后镇痛满意率(AQI-ASR-21)定义：单位时间内，麻醉科术后镇痛随访视觉模拟评分(VAS) W3分患者数占同期麻醉科术后镇痛患者总数的比例。计算公式:术后镇痛满意率_位时间内麻醉科术后镇痛随访YAS男分患者数屋同期麻醉科术后镇痛患者总数0意义：反映医疗机构围手术期急性疼痛服务质量。二十二、区域阻滞麻醉后严重神经并发症发生率(AQI-ISN-22)定义：单位时间内，区域阻滞麻醉后严重神经并发症发生例数占同期区域阻滞麻醉总例数的比例。计算公式：区域阻滞麻醉后严重神经并发症发生率_位时间内区域阻滞麻醉后严重神经并发症发生例数,1同期区域阻滞麻醉总例数说明：区域阻滞（包括椎管内麻醉和外周神经阻滞）

7、麻 醉后严重神经并发症，是指在区域阻滞麻醉后新发的重度头 痛、局部感觉异常（麻木或异感）、运动异常（肌无力甚至 瘫痪）等，持续超过72小时，并排除其他病因者。意义：反映医疗机构麻醉质量。二十三、全身麻醉气管插管拔管后声音嘶哑发生率 （AQI-IHE-23）定义：单位时间内，全身麻醉气管插管拔管后声音嘶哑 发生例次数占同期全身麻醉气管插管总例次数的比例。计算公式：全身麻醉气管插管拔管后声音嘶哑发生率xioooohxiooooh位时间内全身麻醉气管插管拔管后声音嘶哑发生例次数 同期全身麻醉气管插管总例次数说明：全身麻醉气管插管拔管后声音嘶哑，是指新发的、 在拔管后72小时内没有恢复的声音嘶哑，排除

8、咽喉、颈部 以及胸部手术等原因。意义：反映医疗机构麻醉质量。二十四、麻醉后新发昏迷发生率（AQI-INC-24）定义：单位时间内，全身麻醉后新发昏迷发生例次数占同期非颅脑手术全身麻醉总例次数的比例。计算公式：麻醉后新发昏迷发生率=单位时间内全身麻醉后新发昏迷发生例次数 10000%=一同期非颅脑手术全身麻醉总例次数一肺说明：全身麻醉后新发昏迷是指麻醉前清醒患者（格拉 斯哥昏迷评分为15分），接受全身麻醉下非颅脑手术后没有 苏醒，持续昏迷（格拉斯哥昏迷评分W8分）超过24小时。 除外因医疗目的给予镇静催眠者。意义：反映医疗机构麻醉质量。二十五、麻醉后24小时内患者死亡率（AQI-TPM-25）定

9、义：单位时间内，麻醉后24小时内死亡患者数占同 期麻醉患者总数的比例。计算公式：麻醉后24小时内患者死亡率位时间内麻醉后24小时内死亡患者数人=X 10000单同期麻醉患者总数意义：反映医疗机构医疗质量。二十六、阴道分娩椎管内麻醉使用率（AQI-EPD-26）定 义：单位时间内，阴道分娩产妇实施椎管内麻醉人数 （不含术中转剖宫产产妇人数）占同期阴道分娩产妇总人数 （不含术中转剖宫产产妇人数）的比例。计算公式:阴道分娩椎管内麻醉使用率= 同期阴道分娩产妇总人数 X100% 阴道分娩产妇实施椎管内麻醉人数意义：表达医疗机构满足无痛分娩需求的程度和对产妇 的人文关怀。麻醉科质量与平安管理制度一、麻醉

10、科质量与平安管理实行医院医疗质量与平安管理 委员会与麻醉科医疗质量与平安管理小组两级管理，医务部、 护理部、医院感染科等职能部门对麻醉科有实时监管职责。二、麻醉质量管理（一）建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以患者 为中心，以医疗质量为核心的质量管理制度。（二）强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末 质量的分析、评价，保证质量持续改进。（三）科室成立质量与平安管理小组，科主任任组长，为科 室质量与平安第一责任人。（四）按照麻醉质量与平安管理要求，每月召开一次麻醉手 术质量与平安会议，对麻醉手术存在问题进行总结整改；每季 度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科。对麻醉 质量

11、存在的突出问题，要及时调查、处理，制定整改方案，认 真落实，持续改进。（五）提高麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确 性、及时性、完整性、整洁性和一致性。（六）对住院医师按照医院要求，做好住院医师规范化培训。 对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培 训，重点是医德医风、规章制度、操作规范和流程等。三、医疗平安管理（一）定期或不定期开展医疗平安教育，牢固树立平安意识。（二）按照麻醉医师资格分级授权管理制度，安排手术患者 的麻醉工作。（三）充分做好麻醉前准备，严格检查各种麻醉器械设备， 确保抢救设备完好和抢救药品齐全。（四）严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实 施情

12、况，防止过失事故。（五）严格执行查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要 做到“三查七对”，对药品名称、剂量、配制日期、用法、给 药途经等须经两人查对，特别要注意易混淆的药物。用过的安甑等物品应保存到患者出手术室后丢弃，以备复查。（六）新技术的开展和新方法的使用，应按照医院新技术准 入及管理制度进行管理，经医院批准后实施。（七）严格执行值班、交接班制度，坚持岗位交班、手术台 旁交班，病情不稳定和疑难病例的手术时一律不准交班。交班 内容应包括患者情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。（八）围麻醉期出现并发症或意外，应及时采取有效措施处 理，并向上级麻醉医师汇报，必要时请示科主任。各种医疗安 全不良

13、事件应及时按照医院要求上报，必要时应进行全科讨论, 认真整改落实。院）、进修生、支援医师及多点执业医师。意义：反映麻醉医师工作负荷。三、手术室外麻醉占比(AQI-PA0-03)定义：单位时间内，手术室(含日间手术室)外实施的 麻醉例次数占同期麻醉总例次数的比例。计算公式：手术室外麻醉占比X100%X100%位时间内手术室外实施的麻醉例次数 同期麻醉总例次数说明：手术室外麻醉是指由麻醉医生实施的凡不是在手 术室和日间手术室内的各类型麻醉。意义：反映医疗机构麻醉医疗工作的结构组成。四、择期手术麻醉前访视率(AQI-PVR-04)定义：单位时间内，择期手术患者在进入手术室(含麻 醉操作单元)前完成麻

14、醉前访视(不等同于麻醉前签字)的 例次数占同期麻醉科完成择期手术麻醉总例次数的比例。计算公式：择期手术麻醉前访视位时间内择期手术患者进入手术室前完成麻醉前访视的例次数 nno/=X 100%工同期麻醉科完成择期手术麻醉总例次数意义：反映医疗机构择期手术麻醉质量。五、入室后手术麻醉取消率(AQI-CRB-05)定义：单位时间内，患者入室后至麻醉开始前，手术麻 醉取消的例次数占同期入室后拟手术麻醉总例次数的比例。计算公式:入室后手术麻醉取消率=位时间内患者入室后至麻醉开始前手术麻醉取消的例次数075同期入室后拟手术麻醉总例次数00说明:1 .入室是指患者进入手术室（包括术前等待区）或手术 室外麻醉

15、单元准备实施麻醉。2 .入室后拟手术麻醉总例次数包括取消和已施手术麻 醉的总例次数（同一患者屡次手术，以多例次计）。意义：表达术前准备和麻醉访视的质量、手术科室和麻 醉科的管理水平。六、麻醉开始后手术取消率（AQI-CRA-06）定义：单位时间内，麻醉开始后手术开始前手术取消的 例次数占同期麻醉总例次数的比例。计算公式：麻醉开始后手术取消率X 1000%0X 1000%0位时间内麻醉开始后手术开始前手术取消的例次数同期麻醉总例次数说明：麻醉开始是指麻醉医师开始给予患者麻醉药物。意义：反映医疗机构麻醉质量。七、全身麻醉术中体温监测率（AQI-TMR-07） 定义：单位时间内，手术麻醉期间接受体温

16、监测（连续监测或间断监测）的全身麻醉（以下简称全麻）例次数占同期全麻总例次数的比例。计算公式：全身麻醉术中体温监测率X100%X100%位时间内手术麻醉期间接受体温监测的全麻例次数 同期全麻总例次数意义：术中体温监测有助于早期发现低体温、恶性高热 等并发症，可以显著改善患者预后。八、术中主动保温率(AQI-AWR-08)定义：单位时间内，手术麻醉期间采取主动保温措施(全 程连续主动保温或间断主动保温)全麻例次数占同期全麻总 例次数的比例。计算公式：术中主动保温率X100%X100%位时间内手术麻醉期间采取主动保温措施全麻例次数 同期全麻总例次数说明：主动保温措施包括：使用充气升温装置等加温设

17、备进行体温保护；使用输血输液加温装置加温至37后再输 注。意义：术中主动保温有助于降低手术麻醉期间低体温发 生率，可以显著改善患者预后。九、术中自体血输注率(AQI-ATR-09)定义：单位时间内，手术麻醉中接受自体血(包括自体全血及自体血红细胞)输注患者数占同期麻醉中接受输血治疗患者总数的比例。计算公式：术中自体血输注率_位时间内手术麻醉中接受自体血输注患者数 X 00年一同期麻醉中接受输血治疗患者总数0意义：反映医疗机构医疗质量。十、手术麻醉期间低体温发生率(AQI-IHT-10)定义：单位时间内，手术麻醉期间低体温患者数(医疗 目的的控制性降温除外)占同期接受体温监测的麻醉患者总 数的比

18、例。计算公式：手术麻醉期间低体温发生率=时间内手术麻醉期间低体温患者数(医疗目的的控制性降温除外)相同期接受体温监测的麻醉患者总数位X100%说明：手术麻醉期间低体温是指患者进入手术间开始至 患者自手术间或麻醉后监测治疗室(PACU)返回病房前核心 体温低于36 (连续监测低体温持续230分钟或间断监测 连续两次低体温且间隔时间三30分钟)。意义：反映医疗机构麻醉质量。H一、术中牙齿损伤发生率(AQI-IDI-U)定义：单位时间内，发生术中牙齿损伤的例次数占同期插管全身麻醉总例次数的比例O计算公式：术中牙齿损伤发生率二单位时间内发生术中牙齿损伤的例次数X 、同期插管全身麻醉总例次数1000%0

19、说明：术中牙齿损伤是指患者从麻醉开始至麻醉结束过 程中发生的牙齿损伤(包括牙齿脱落、松动等)。气管内导 管全麻及喉罩全麻均属于插管全身麻醉。意义：术中牙齿损伤是与麻醉医生密切相关的重要并发 症，应当予以密切关注。十二、麻醉期间严重反流误吸发生率(AQI-IRA-12)定义：单位时间内，麻醉期间严重反流误吸发生例次数 占同期麻醉科完成麻醉总例次数的比例。计算公式：麻醉期间严重反流误吸发生率xlooookxlooook=位时间内麻醉期间严重反流误吸发生例次数 同期麻醉科完成麻醉总例次数说明：麻醉期间严重反流误吸是指麻醉期间发生的且在 患者离开手术室/恢复室时呼吸空气指氧饱和度无法维持三 90%的反

20、流误吸。意义：反映医疗机构麻醉质量。十三、计划外建立人工气道发生率(AQI-IUA-13)定义：单位时间内，计划外建立人工气道的麻醉科患者数 占同期麻醉科患者总数的比例。计算公式：计划外建立人工气道发生率X1000%oX1000%o位时间内计划外建立人工气道的麻醉科患者数 同期麻醉科患者总数说明：计划外建立人工气道是指患者进入手术室后直至 离开手术室前，因呼吸骤停或严重呼吸抑制等而进行的人工 气道的建立，包括气管插管、喉罩置入和紧急气管造口术。意义：反映医疗机构麻醉质量管理和(或)手术质量。十四、术中心脏骤停率(AQI-ICA-14)定义：单位时间内，术中心脏骤停患者数占同期麻醉科 患者总数的比例。计算公式：术中/Q?脏骤停率=同期麻醉科患者总数单位时间内术中心脏骤停患者数X 10000%。说明：术中心脏骤停是指麻醉开始后至患者离开手术室 前非医疗目的的心脏突然停止跳动，不包括患者麻醉开始前