诊所与病人免责协议书.docx

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诊所与病人免责协议书甲方:乙方:甲方因患疾病，需在乙方处诊治。经双方友好协商，达 成如下协议，以便共同遵守：一、甲方患有,自愿到乙方医院医治。二、乙方承诺治愈甲方上述疾病，治疗费用合计 元（包括诊断，治疗，医甲费用），该款甲方需在月 日付清。三、甲方的权利和义务1 .甲方必须如实反映病情症状，以及提供原治疗医院 的病历及检验数据，并对其真实甲负责。2 .甲方上述疾病自（乙方）面诊断之日起，在双方约定 的时间内未治愈的，甲方可享受乙方免费治愈为止。3 .甲方需严格按乙方的处方用甲和接受乙方的指导方 法正确用甲，并定期想乙方反馈治疗效果。如果甲方身体特 别虚弱，则需要禁忌：烟酒，辛辣，禁房事 日。四、乙方的权利和义务1 .乙方有权详细了解甲方的病情的起因，症状及原治 疗医院的病历以检验数据，但有义务替甲方保密。2 .乙方保甲甲方所患疾病在本协议签订之日起 个月内不复发或者无上述疾病症状，如达到上述标 准即视为甲方所患疾病已痊愈。五、本协议经甲乙方双方签字盖章后生效。在甲方治愈 和乙方收取医疗费后，本协议失效。六、本协议一式两份，甲，乙双方各一份。甲方（盖章）：乙方（签字）：代表（签字）：年 月 日 年 月 日