生命体征测量技术考核评分标准.docx

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1、生命体征测量技术考核评分标准【内容】项目总 分操作要领评分评分方法与扣分标准扣分仪表5仪表、着装符合护士礼仪规范5一项不符合要求扣2分操作 前准 备101.洗手，戴口罩2、核对医嘱单、执行单3、备齐用物：用物放置合理、有序，依次检查所备物品，必须 安全有效。治疗车上层：治疗碗内放纱布两块、清洁罐或盒内放已消毒 体温计、记录单、笔、有秒针的表、血压计、听诊器（测肛温 时备润滑油、棉签、卫生纸）治疗车下层：弯盘、速干手消毒剂、医疗垃圾袋、生活垃圾 袋4、清点体温计数目口述：体温计无破损（甩至35以下）2332未核对扣3分未清点体温计数目扣2分 其余一项不合格扣1分评估101 .备齐用物携至床旁，核

2、对患者，询问患者姓名、年龄，查 看床头牌、手腕带与执行单是否一致2 .说明目的，做好解释工作，了解患者身体状况、自理程度、 取得合作，了解30min前是否有哭闹、剧烈运动及情绪变化 等，并根据患者病情和年龄，评估患者适宜的测量方法3 .查看患者局部皮肤情况及肢体活动度4 .周围环境整洁，光线明亮5 .与患者沟通时语言规范，态度和蔼33211未查对患者扣3分未查对床头牌、手腕带、 患者各扣2分查对患者姓名不规范扣2 分与患者交流语言不规范 态度不和蔼各扣1分其余1项不符合要求扣1 分操 作 过 程测 体 温151 .向患者说明目的，以取得合作2 .测体温测口温将口表水银端斜放于患者舌下热窝嘱患者

3、紧闭口唇，用鼻呼吸，勿咬体温计测量时间3min；用纱布擦拭体温计读数手消毒并记录结果测腋温解开患者衣扣（避免过度暴露患者）；协助患者取舒适卧位， 注意保暖用纱布或毛巾擦拭腋下汗液将体温计水银端置患者腋下，紧贴皮肤夹紧，屈臂过胸前， 避免脱落21223332乙 2甩表破损扣5分读数误差W0.4扣2分，三 0.4扣15分未口述：躁动患者专人守 护扣2分测口温时未口述：婴幼 儿、精神异常、昏迷、口 腔疾患、口鼻手术、张口 呼吸者禁测口温扣2分 舌下热窝在舌系带两侧， 位置错误扣2分测腋温时未口述：腋卜有 创伤、手术、腋下出汗较 多者，肩关节受伤或消瘦向患者交代测体温的注意事项1夹不紧体温计者禁测腋l

4、Omin后取出，用纱布擦拭体温计3温扣2分读数2手消毒并记录结果2测肛温测肛温时未口述：腹泻、协助患者取侧卧屈膝位或仰卧位，漏出肛门2直肠或肛门手术、心肌梗将肛温计的水银端轻轻插入肛门3-4cm2死及某些心脏疾病患者3min后取出，用纱布擦拭肛温计2不可测肛温,扣2分读数3其余一项不合要求扣1分为患者清洁肛门2手消毒并记录2测1.向患者说明目的，以取得合作2脉2.患者取自然卧位，手臂轻松置于床上，手腕伸展2搏3.护士用食指、中指、环指的指腹平放于测量处（一般为腕 部模动脉搏动最明显部位），按压力量适中，以能清楚测得 脉搏搏动为宜3误差W4/min扣2分，4.测试 30sx 224/min 扣

5、15分5. 口述：如有异常，测量Imin,如有脉搏短细，应有2名护士2其余一项不合要求扣1分同时测量，一人听心率，另一人听脉率，由听心率者发出 “起”或“停”的口令，计时Imin6.测量结果正确37.手消毒并记录结果2151.护士保持把脉姿势1侧 呼2.观察患者胸腹部起伏情况，一起一伏为一次呼吸；口述：2误差2/min扣2分，4/min 扣15分呼吸为弱者用棉花置鼻孔前，观察棉花被吹动的次数3.测30sx 22吸4 . 口述：如有异常,测量hnin,5 .测量结果正确12其余1项不合格扣1分6.手消毒并记录结果21.向患者说明操作目的，取得配合1血压计位置：坐位平第四2.协助患者取卧位或坐位，

6、掀盖被，卷袖，露臂，手掌向上，1肋；卧位平腋中线，位置10肘部伸直，外展45度。错误扣2分3.血压计平放，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平1注气过猛导致水银柱溢测r/rf4.打开血压计，开启水银开关1出扣5分5.驱尽袖带内空气，将袖带平整无折地缠于上臂中部，松紧1充气不足或充气过度扣5血以能放入一指为宜。分压6.下缘距肘窝2 3cm （进出气管置于肱动脉处）1未口述：密切观察血压7.检查水银柱是否至“0”1者，做到四定：定时间、8.将听诊器胸件置于肘窝肱动脉搏动最明显处，一手固定2定部位、定体位、定血压9.另一手关闭气囊开关，并握住气球向袖带内充气至肱动脉2计扣1分搏动消失，再使其上升20

7、-30mmHg （注气平稳）未口述：发现血压听不清2010.慢慢放气（放气过程均匀，以2-4mniHg / s下降速度），注意2或异常，应重新测。重测水银刻度时，待水银柱降至“0”操 作 后评 价511 .当听到第一声响时，水银所在刻度为收缩压；声音突然消 失或变小为舒张压12 .测量结果正确13 .测量结束，驱尽袖带内空气，拧紧螺旋帽，整理放盒内； 血压计右倾45度，水银全部流入槽内，关闭水银柱开关， 盖上血压计盒盖，取下听诊器14 .手消毒并记录结果2212点，稍等片刻后再测量， 必要时双侧对照扣1分 听诊器胸件塞在袖带下 扣2分其余1项不合要求的扣1 分1 .协助患者取舒适卧位，整理床单

8、位2 .正确处理物品（清点体温计数目、消毒体温计）23未清点体温计数目扣3 分；其余1项不合要求扣 一分51 .动作轻、稳，观察准确2 .患者安全舒适，沟通及时3 .操作时间lOmin122时间每延长2min扣1分提问51 .对体温的观察内容包括哪些2 .如何检测体温计的准确性3 .异常脉搏观察包括哪些内容4 .什么叫呼吸困难？临床表现有哪些5 .测量血压时要做到哪“四定”5少一条,扣1分.体温测量的注意事项婴幼儿、意识不清或者不合作的患者测体温时，护理人员应当守候在患者身旁，禁忌测量 口温。如有影响测量体温的因素时，应当推迟30分钟测量，沐浴后需待20分钟后再测腋 下温度。发现体温和病情不符

9、时，应当复测体温。腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗 较多、极度消瘦的患者，不宜腋下测温。腹泻、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直 肠测量法。如患者不慎咬破汞温度计，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或者牛 奶延缓汞的吸收。若病情允许，服富含纤维食物以促进汞的排泄。1 .脉搏测量的注意事项如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需稳定后测量。脉搏短纳的患者，按要求测量 脉搏，即一名护士测脉搏，另一名护士听心率，同时测量1分钟。偏瘫患者选择健侧肢体 测量脉搏。除槎动脉外，可测颤动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、胴动脉及足背动脉等。 不可用拇指诊脉。2 .呼吸测量的注意事项呼吸的速率会受到意识的影响，

10、测量时不必告诉患者。如患者有紧张、剧烈运动、哭闹 等，需稳定后测量。3 呼吸不规律的患者及婴儿应当测量1分钟。测量呼吸时宜取仰卧位。4 .血压测量的注意事项保持测量者视线与血压计刻度平行。长期观察血压的患者，做到“四定”：定时间、定 部位、定体位、定血压计。按照要求选择合适袖带，偏瘫患者选择健侧上肢测量。若衣 袖过紧或者太多时，应当脱掉衣服，以免影响测量结果。如发现血压听不清或异常时，应 重测，驱尽袖带内空气，使汞柱降至“0。稍休息片刻再测量，必要时作对照复查。5 .如何检测体温计的准确性？在使用新体温计前或定期消毒体温计后，应对体温计进行核对，以检查其准确性。方法：将全部的体温计水银柱甩至35度以下，于同一时间放于以测好的40度以下的水中， 3min后取出检视；凡误差再0. 2度以上或玻璃管有裂痕者，不再使用；合格体温计用纱布 擦干放入容器内备用。6 .异常脉搏的观察包括哪些内容？应观察脉搏的速率、节律脉搏强弱有无改变，还应观察动脉壁的弹性和动脉走行深浅有无异 常及患者的心理反应。7 .什么叫呼吸困难？临床表现有哪些？呼吸速率、深浅度和节律改变的呼吸障碍称呼吸困难。临床表现为发绡、鼻翼煽动、肋间隙 凹陷、呼吸浅而急促，严重者可出现意识障碍。8 .测血压时要做到哪四定？定时间、定体位、定部位、定血压计。