神经外科住陪试题病例分析报告.docx

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1、神经外科病例分析题说明: 本套试题包含“脑挫裂伤、硬膜外血肿、脑膜瘤、椎管内肿 瘤、蛛网膜下腔出血、高血压脑出血6个病种的病例.问题分布为“诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗原如此与疾 病相关简述题.问题后标记Eeasy表示难度稍低；H Chard表示难度稍高.请酌情挑选问题考核.脑挫裂伤病例病史概要：李XX,男,36岁.6小时前骑自行车时被出租车迎面 撞击口患者头部着地，俯卧于马路,当时昏迷不醒,鼻腔与外耳道 有出血.该患者被他人迅速送至医院.途中患者苏醒,表现为烦躁 不安、胡言乱语.发生抽搐一次,约3分钟后自行缓解.呕吐数次, 为咖啡色胃内容物与胃液,并有大、小便失禁.后来，患者又陷人 昏迷.

2、未行特殊处理.既往无外伤史与特殊疾病史.体格检查:T 37. 1 ,R 20 次/分,P 110 次/分,BP 96/70mmHg .浅昏迷,GCS评分7分.双侧瞳孔不等大，圆形；右侧瞳孔直径4. 5mm,对光反射消失;左侧瞳孔直径2. 0mm,对光反射存在.右额、颠部头皮肿胀.右眼”熊猫眼征，右外耳道可见有血性液体流 出.面部外形正常,皮肤多处擦伤，口、鼻腔无出血.颈强直.呼吸 运动平稳,胸廓无畸形.胸廓挤压征一.腹软.四肢无畸形.左 侧 Bab i nsk i 征+.头颅CT平扫示：右额、颗部头皮血肿；右额、颤部脑挫裂伤,2脊椎结核：常伴有其他部位结核或既往有肺结核病史.多有 脊柱后突畸形

3、.X线平片可见脊柱破坏、椎间隙变窄或消失,有的 脊柱旁出现冷脓肿阴影.,双下肢病理征一. 辅助检查1 CT ：可见双侧外侧裂池有条形与斑片样高密度影，以前纵 裂池为主，中线结构居中，脑实质正常，脑室系统无明显扩大. DSA ：前交通动脉处可见一囊状突起,大小约10mmX12mm X15mm .一、诊断与诊断依据E自发性蛛网膜下腔出血前交通动脉瘤1病史：急性起病，以头痛、意识障碍为首发症状.2体格检查：嗜睡状态，颈强阳性,Kernig征与Brudzinski 征均为阳性.四肢肌力稍差,双膝健反射左+ + + ，右+ +.3辅助检查：CT提示蛛网膜下腔出血；DSA示前交 通动脉瘤.二、鉴别诊断E1

4、脑血管畸形：一般患者年龄较轻.发病前常有轻度头 痛、癫痫等表现.CT常可见脑内血肿.DSA可见供血动脉、 畸形血管团和引流静脉等.2高血压脑出血：年龄多在40岁以上，有高血压病史. 突然发病,意识障碍较重，以偏瘫、失语为特征性表现.CT多提示出血部位在基底节区.3烟雾病： 发病顶峰年龄在10岁以下与20-40岁.儿 童常表现为脑缺血性症状；成人多为脑出血症状，但意识障碍相 对较轻.脑血管造影可见颅底特征性的异常血管网如烟雾状, 容易鉴别.三、治疗原如此E.颅内动脉瘤的治疗关键是病因治疗,即针对颅内动脉瘤的手术 或血管内栓塞的病因治疗,治病必求其本;1 . SAH与其并发症的对症治疗.U!、试述

5、颅内动脉瘤手术治疗的时机H颅内动脉瘤手术依据手术时间可分为：”早期手术SAH后696小时内和”晚期手术SAH后1014日以上.在SAH后的410日血管痉挛期手术效果较差.脑出血 病例 病史概要：李XX,男,62岁.3小时前与他人发生口角时突然倒地 伴呕吐,20分钟后发生意识障碍，同时发生语言困难和左侧肢体 瘫痪.既往有高血压病史15年，未曾规律使用药物治疗.主诉：突发意识障碍伴左侧肢体瘫痪20分钟.体格检查：T 37. 6 , R20 次/分，P72 次/分,BP 150/110mmHg.浅昏迷,表情淡漠，体型稍肥胖.心界向左下扩大,无杂音,双肺和 腹部无异常.神经系统检查；双瞳等大,直径4m

6、m,眼底示动脉硬化,左侧肢体偏瘫,左侧病理征阳性.辅助检查 I头颅CT ：右侧基底节区内囊外侧有量约50ml的颅内血肿，中线结构向左移位. 2血常规：WBC 13.2 X 10x9 /L . 3尿常规：轻度蛋白尿.一、诊断与诊断依据E.诊断脑出血内囊外侧型右侧高血压病1级极高危组1 .诊断依据1病史：老年男性患者,既往有高血压病史.2体格检查：BP 150 /WOmmHg.浅昏迷，表情淡摸，体型稍肥胖.心界向左下扩大，无杂音,双肺和腹部无异常.神经系统检查.双瞳等大，直径4.0mm ,眼底显示动脉硬化,左侧肢体偏瘫,左侧病理征阳性.3辅助检查；头颅CT发现右侧基底节区内囊外侧有一 量约50ml

7、的颅内血肿，中线结构向左移位；血常规：WBC 13. 2 X 10x9/L；尿常规：轻度蛋白尿.二、本例患者治疗原如此E 积极术前准备,行开颅血肿去除术.三、试述高血压脑出血的常见部位E一壳核出血壳核出血为高血压脑出血的最好发部位，病情逐步平稳后出现恶 化者占62%.先出现对侧肢体偏瘫,严重时可开展为昏迷甚至死 亡.二丘脑出血一般出现对侧半身感觉障碍.当内囊出血时也出现偏瘫症状.如 果向脑干上方扩展,如此出现垂直凝视不能,眼睑下垂,瞳孔缩小, 瞳孔大小不等.当脑脊液循环受阻,可出现脑积水.其特点是小血 肿常导致永久性残疾.三小脑出血由于对脑干的直接压迫,这些患者先出现昏迷而不是先出现偏 瘫,这

8、点与其他幕上病变不同.四脑叶出血症状与血肿所在的四个脑叶不同而有所不同.1 .额叶：可出现对侧偏瘫.偏瘫多发生于上肢，下肢和面部较轻 微.2 .顶叶：对侧半身感觉障碍,较轻的偏瘫.3 .枕叶：同侧眼痛和对侧同向偏盲，有些可扩展至上1/4象限.4 .颗叶：在优势半球者，出现语言不流利和听力障碍，理解力差， 但重复性相对较好.试述高血压脑出血手术适应征病变部位有明显占位效应,影像上中线移位明显明确有早期 脑疝迹象. 病变所处部位由于增加颅内压或占位效应和周围水肿引起的 症状如偏瘫、失语，有时只是精神混乱或躁动.体积：大脑血肿超过30ml应积极手术.对于小脑血肿,格拉斯 哥昏迷计分N14分和血肿直径

9、4cn保守治疗；格拉斯哥昏迷计 分W13分和血肿直径24cm,手术去除；但当脑干生理反射消失 和四肢呈弛缓性瘫痪时已不适合手术治疗.（4）持续颅内压增高非手术治疗措施无效：去除血肿能降低颅内压，但是预后如何不能确定.论部位如何，病情迅速恶化者特别是出现脑干受压体症.（6）年轻患者特别是W50岁：这些患者比拟年长患者能更好 耐受手术,而且,有别于年老患者有脑萎缩,他们耐受血肿和水肿 的占位效应差.硬膜下血肿，中线结构向左侧移位约1.5cm；蛛网膜下腔出血； 颅底骨折.一、诊断与诊断依据E.诊断：右额、颤部脑挫裂伤，右侧硬膜下血肿,蛛网膜下腔出 血,头皮血肿,颅底骨折，小脑幕切迹疝.1 .诊断依据

10、： I外伤病史，有中间清醒期. 2体格检查：浅昏迷，双侧 瞳孔不等大，熊猫眼征，右外耳道出血，颈强，左侧Babinski征 +.辅助检查：头CT示右额、颤部头皮血肿；右额、颜部脑挫裂伤, 硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；颅底骨折.二、本例患者治疗原如此E积极完善术前准备，抗休克、改善循环的同时立即行开颅血肿去 除、去骨瓣减压术.三、请简述脑挫裂伤患者的治疗H一轻型脑挫裂伤病人,通过急性期观察后,治疗与弥漫性轴索 损伤一样.二抗休克治疗如合并有休克的病人首先寻找原因,积极抗休 克治疗.三重型脑挫裂伤病人,应送重症监护病房.四对昏迷病人,应注意维持呼吸道通畅.1、对来院病人呼吸困难者,立即行气管插管连

11、接人工呼吸机进展 辅助呼吸.2、对呼吸道内分泌物多,影响气体交换,且估计昏迷时间较长者, 应尽早行气管切开术.五对伴有脑水肿的病人,应适当限制液体入量,可酌情使用脱 水药物和激素治疗.六对脱水治疗颅内压仍在40-60mmHg时,因势必导致严重脑 缺血或诱发脑疝，可考虑行开颅去骨瓣减压和/或脑损伤灶去除 术.硬膜外血肿 病例男性,23岁，因骑车进展中被汽车撞倒,右颠部着地半小时,到急 诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷,清醒后，自觉头痛，恶 心.体格检查：BP 139-80mmHg. P80次/分，一般情况可，神经系统检 查未见阳性体征.头颅平片提示：右额颠线形骨折.遂将患者急诊 留观.在随后2

12、小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安,进 而出现意识障碍.体检:T 38, BP 160/100mmHg, P60次/分,R18 次/分，浅昏迷,左侧瞳孔3mm，对光反射存在,右侧瞳孔4mm，对光 反响迟钝.左鼻唇沟浅，左侧Babinski s Sign阳性.一、诊断与诊断依据E一诊断1.右额颠急性硬膜外血肿二诊断依据.有明确的外伤史1 .有典型的中间清醒期.头部受力点处有线形骨折2 .出现进展性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断E1 .急性硬膜下血肿与颅内血肿同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT三、进一步检查E1.头颅CT平扫U!U!治疗原如此E1.急诊行开颅血

13、肿去除术五、简述硬膜外血肿手术治疗的适应证H.有明显颅内压增高症状和体征的颅内血肿.1 . CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿.2 .幕上血肿量30ml、盘页区血肿量20ml、幕下血肿量10ml.3 .病人意识障碍进展性加重或出现昏迷.脑膜瘤病例病史摘要：患者王洲x，女,45岁.2年前无明显诱因出现连续 性头痛，以右额颠部为甚,呈钝痛,晨起可加重.有时伴恶心,无呕 吐,无肢体抽搐.自行口服”索米痛片去痛片有时可缓解. 近半年来.自觉头痛加重,并发现右侧眼球突出，伴同侧视力逐渐 下降.发病过程中,二便无异常，体重无明显减轻.既往身体健康， 无外伤史与手术史.主诉连续头痛2年，加重伴右眼突出、视力下

14、降半年.体格检查：1 . T 37. 1 ,R 16次/分,P 70次/分,BP126/70mmHg神志清楚，自主体位.头颅无明显畸形,右侧眼球突出，明显高于 左侧,右眼视力0. 2.左眼1.2,右眼鼻侧视野偏盲.眼底检查：右 侧视神经乳头苍白，视神经萎缩,左侧视乳头明显水肿.心、肺、 腹部与四肢检查无明显异常,感觉与运动系统正常,病理反射未 引出.辅助检查 I血、尿常规、血生化与肝肾功能：均未见异常. 2胸部X线片、心电图：均正常. 3头颅CT平扫可见右侧颅中窝有一等密度的类圆形占位， 大小约4cmx4cm,周围有局部环状低密度区；前床突与蝶骨峭骨 质可见增生改变.增强后病变明显强化,边界清

15、楚,病变基底位于 蝶骨峭,内侧达鞍旁和眶上裂.相应骨质可见增生.头颅MRI ：病灶位于右侧颅中窝,T1加权为等信号，病灶与脑组 织界面.可见狭带状低信号.周围脑组织受压.T2加权病灶为等 信号,周边为高信号的狭带状区.注射造影剂后病变明显强化,病 变内侧达鞍旁,并侵犯眶上裂.一、诊断与诊断依据E,诊断右侧蝶骨峭脑膜瘤1 .诊断依据1症状；头痛,以右额题部为甚,右眼球突出伴视力下降； 2体检；右眼球突出,视力0. 2,右鼻侧偏盲.眼底检查见右侧 视乳头萎缩,左侧视乳头水肿；3头颅CT与MRI提示为源于蝶骨峭的脑外占位性病变.二、鉴别诊断E本患者症状典型,诊断并不困难，但应与此部位的胶质瘤和神经

16、纤维瘤鉴别.1胶质瘤：多为脑内病变,CT可表现为低密度病灶,MRI信号 多不均匀，常表现为TI低信号.T2可为低或高信号，增强后多为 不均匀强化.2神经纤维瘤：CT可为等到高密度,MRI多为长TI、长T2 信号，增强后可有强化.三、本例患者治疗原如此E.治疗原如此手术为首选治疗方法.1 .治疗方案完善术前检查,可行数字减影DSA以明确肿瘤血 供与与大血管的关系,对血供丰富者可行术前栓塞以减少术中出 血.H.术中肿瘤末完全切除者,术后可辅以放疗或立体定向放射外科治疗.肿瘤复发可考虑再次手术.H.术式的合理选择：根据肿瘤大小和位置可采用翼点入路、扩大 翼点入路以与额颠入路等.H手术后应将病人心电监

17、护2448小时.术后脑水肿严重者术后应静脉给予脱水药和/或糖皮质激素.病人麻醉苏醒后,立即进展神经功能评估,并作好记录.如出 现神经功能缺损,须进一步分析原因,疑为颅内血肿形成者,需立 即行CT检查或直接送手术室开颅探查,去除血肿.抗癫痫治疗肿瘤累与运动、感觉皮层时,或手术前病人有癫痫发作史,手术中 和手术当天,需静脉应用抗痫药物,预防癫痫发作.手术后第1日 病人可进食后恢复手术前的口服抗癫痫治疗方案.手术后抗 癫痫治疗至少三个月，无癫痫发作者可逐渐减少药量,直到停止 用药.手术前有癫痫病史的病人,抗癫痫治疗时间应适当延长,- 般建议12年.预防下肢血栓和肺栓塞假如病人术后有肢体运动障碍或老年

18、病人,短期内不能下床,必 要时应给予药物和弹力袜.（6）脑脊液漏 术后有脑脊液漏可能者,可取头高位，腰椎穿刺持 续引流23日；出现脑脊液漏时可持续57日，一般可自愈. 假如脑脊液漏仍不缓解,应考虑二次手术修补漏口.椎管内肿瘤病例病史概要：李XX,女,36岁，农民.患者2年前无明显诱因出现双 足趾皮肤麻木,X围逐渐扩大.1年前上升至双侧腹股沟，自觉双 下肢无力、僵硬，行走困难,有明显的踩棉感,经常摔倒.近半年来 腹部出现明显的束带感,双下肢偶有不自主的抽动,继而出现二 便障碍.近期无发热、咳嗽、心慌、胸闷等.既往体健，无外伤与 手术史.主诉：双下肢麻木无力2年，加重伴行走困难1年.体格检查：T

19、36. 8 C , R 21 次/分，P 85 次/分,BP 135/85mmHg . 神志清楚,脑神经与双上肢检查未见异常.痉挛步态.脐平面以下 痛、温觉消失.双下肢关节位置觉丧失.脊柱正常弯曲存在.双上 肢肌力5级，肌X力正常.双下肢肌力左侧3级,右侧4级，肌X力 增高.腹壁反射一，双膝腱反射左 , 骸阵挛左+、右+，Babinski征左侧+、右 侧+.辅助检查：脑脊液检查：腰穿测脑脊液压力20cmH20，压颈后压力升高与复 原均缓慢.常规检查：蛋白+，糖一.生化：蛋白1.8 g / L,葡萄糖 2 . 56 mmo I / L,氯化物 12 Immo I /L.X线平片：见T11椎体后密

20、度增高影,相应部位椎弓根变窄,椎弓 根间距增宽.CT : T11椎体水平椎管内有一稍高密度占位性病变，位于脊髓后 方,脊髓明显受压.MRI :提示T10T11髓外硬膜下占位.TI和T2加权像与脊髓 相仿呈等信号,增强扫描后明显强化.病变形状规如此、边界清， 大小约2cmX1.5cm,位于脊髓背侧,脊髓明显受压移位.一、诊断与诊断依据E.诊断T10-T11节段髓外硬膜下肿瘤脊膜瘤2诊断依据 I病史：病史较长，以肢体麻木为首发症状，自下向上开展， 随后出现肢体无力. 2体检；脐以下平面痛、温觉与深感觉障碍,双下肢肌力减退, 病理反射阳性. 3辅助检查：腰穿测压显示蛛网膜腔梗阻，蛋白含量增高；X 线平片、CT与MRI均提示T10-T11节段椎管内占位.二、鉴别诊断E1脊髓蛛网膜炎：病程较长，病前多有感染、发热或外伤等病 史.病情可有起伏,症状可缓解.患者大都有较广泛的根性疼痛， 但多不严重,运动障碍较感觉障碍严重,深感觉障碍往往比浅感 觉障碍明显,感觉平面多不恒定,且不对称.自主神经功能障碍出 现一般较晚.脑脊液检查细菌数轻度升高,蛋白多增高,X线平片 正常,借此可和脊髓肿瘤相区别.