糖尿病酮症酸中毒的护理.docx

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1、糖尿病酮症酸中毒的护理定义糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病最常见的急性并发症之一，是体 内胰岛素严重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一组临床综合征。 最常发生于I型糖尿病患者,2型糖尿病患者在某些情况下亦可发生。 本病主要是由于糖代谢紊乱，体内酮体产生过多，导致血中HCO浓度 减少，失代偿时，那么血液pH下降，引起酸中毒症。据国外专家统计,本病的发病率约占住院患者I型糖尿病患者的14%, 国内为14.6%。随着糖尿病知识的普及和胰岛素的广泛应用，DKA的 发病率已明显下降。常见诱因.感染：呼吸道感染最为常见，如肺炎、肺结核等；泌尿系统感染， 如急性肾盂肾炎、膀胱炎等；此外还有阑尾炎、腹膜炎

2、、盆腔炎等。1 .未得到有效控制的糖尿病。2 .未被诊断治疗的1型糖尿病患者。4.急性心肌梗死、心力衰竭、脑 血管意外、外伤、手术、麻醉及严重的精神刺激。5 .妊娠尤其在妊娠后半阶段，孕妇对胰岛素的需求显著增加，有诱发 酮症，甚至酮症酸中毒的可能。6 .其他：某些疾病如库欣病、肢端肥大症、胰升糖素瘤，某些药物如 糖皮质激素的应用等。发病机制.激素异常由于多激素的异常，破坏了激素分泌的动态平衡，脂肪代 谢紊乱，出现了以高血糖、高血酮、代谢性酸中毒等为特征的DKAo 这种观点近年来被国内外学者普遍接受。1 .代谢紊乱在生理状态下，体内的糖、脂肪、血酮、电解质、水等物 质的代谢保持着动态平衡状态，胰

3、岛素作为一种储能激素，在代谢中 起着促进合成、抑制分解的作用。当胰岛素分泌绝对或相对缺乏时, 拮抗胰岛素的激素绝对或相对增多，而促进了体内的代谢分解，抑制 合成，使得葡萄糖代谢紊乱，脂肪和蛋白质的分解加速，合成受抑, 酮体生成增多，最终导致DKA。临床表现.初期患者常感到口渴、尿多，烦躁不安、头痛、乏力、恶心、呕吐、 食欲减退，也有少局部患者表现为无腹肌紧张的全腹不固定疼痛。1 .后期患者那么可能出现精神萎靡或烦躁、神志渐恍惚，嗜睡，甚至严 重者可出现休克、酸中毒、抽搐、昏迷；严重酸中毒时出现深而规那么 的大呼吸，无呼吸困难感，但呼气有烂苹果味。脱水程度不一，皮肤 湿冷且弹性差，脉快，心律失常

4、，双眼球凹陷，电解质不平衡，血压 低或偏低。临床上通常将患者舌干的程度定为其脱水程度估计得重要 而敏感的体征。治疗主要的指导思想是：尽快补液以恢复血容量，纠正失水状态，降低血 糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，尽量防 治并发症，降低病死率。1 .补液为重症DKA首要治疗措施，既有利于脱水的纠正，也有助于酮 体的消除和血糖的下降。(1)补液总量：一般按患者体重(kg)的10%估算，成人DKA 一般 失水46L。(2)补液种类：开始应以0.9%氯化钠溶液为主，起始输液时假设血糖 未严重升高或经治疗血糖下降至13. 9mmol/L后，应输入5%葡萄糖 或糖盐水、糖胰岛素液以消除酮

5、体。(3)补液速度：遵守“先快后慢”原那么。前4小时输入总失水量的 1/31/2,在前12小时内输入量为4000mL左右,达输液总量的2/3。 其余局部在2428小时内补足。2 .胰岛素治疗小剂量胰岛素疗法，输注胰岛素每小时0. lU/kg,血中 浓度可达120U/mL,该浓度可有效地降低血糖，也能对酮体生成产生 最大的抑制效应，用药过程中要严密监测血糖和患者的基本生病体征, 尤其是对合并感染或原有胰岛素抵抗的患者。3 .纠正电解质及酸碱平衡失调通常在经过输液和胰岛素治疗后，酮体 水平下降，酸中毒可自行纠正，一般不必补碱。假设需要补碱，也不宜 过多过快，一般采用等渗碳酸氢钠溶液。根据血钾和尿量

6、情况补钾：治疗前血钾低于正常，每小时尿量40mL, 应立即开始补钾，临床上习惯在前24小时通过静脉输液每小时补 钾约13-20mmol/L；在酸中毒纠正后，血钾值仍有继续降低的可能， 所以即使血钾正常，也应立即开始补钾；血钾正常，尿量每小时小于 30mL时，暂缓补钾，待尿量增加后再开始补钾；假设血钾高于正常， 暂缓补钾。治疗过程中密切监测血钾值和尿量，以调整补钾的量及速 度。病情恢复后仍应继续口服钾盐数天。4 .针对感染、心衰、心律失常等进行对症治疗(1)治疗中胰岛素剂量使用较大，易造成血糖下降速度过快，导致血 浆渗透压骤然降低，造成细胞水肿，不利于细胞功能恢复。(2)密切观察治疗中的病情变化

7、，定时监测生命指标、血糖、渗透压、 C02结合力的变化，并及时进行有效的处理。(3)患者昏迷期要加强临床护理。防治并发症并防止意外的发生。(4)根据患者的全身状况与血象，适时给予抗感染治疗。护理重点.应绝对卧床休息立即配合抢救治疗，通过补液改善循环血容量和组 织灌注，纠正脱水状态是抢救DKA成功的关键，应快速建立两条静脉 通道，纠正水、电解质及酸、碱平衡失调，纠正酮症病症。遵医嘱补液：先用等渗盐水溶液迅速补液。当血糖下降接近15mmol/L 时，输液可改为0. 25%葡萄糖液及0. 45%低张氯化钠溶液。1 .及时、准确应用胰岛素密切观察胰岛素的进入量，遵循每小时每千 克体重0. 1U的原那么

8、，临床上已普遍使用注射泵较精确地输入胰岛素。 在配制的过程中必须用胰岛素注射器抽取，以确保剂量准确；并且应 注意胰岛素的类型，用人胰岛素如优泌林或诺和灵时，只有短效常规 型能够用于静脉注射，而中效、混合型只能用于皮下注射，这是在临 床上容易被忽略的地方。2 .严密观察生命体征并记录因病情重，应及时观察早期变化，以利于 采取紧急措施进行抢救。严密观察瞳孔的大小、呼吸的频率和节律, 做好血糖、尿糖、血酮体、尿酮体的监测和记录，定时测定电解质、 血气分析等各项指标，记录24小时出入液量，严密观察有无低血糖 病症，严防低血糖发生。3 .防治并发症(1)感染：因感染是本病的诱因及并发症，所以，应积极地寻

9、找感染 源，防治感染。密切观察患者的体温、白细胞计数、静脉穿刺部位和 尿及痰的色、质、量等，如有感染应立即报告医生并遵医嘱给予抗生 素。(2)心力衰竭：心律失常年老合并冠状动脉病变，应注意预防因补液 过多导致心力衰竭和肺水肿。(3)脑水肿：初期快速、大量的输液能导致水从细胞外转移到细胞内 而形成脑水肿，故临床上通常用输液泵来精确输液的速率。护士应密 切评估患者是否出现神经或知觉功能下降的病症，如意识状态改变、 疼痛不敏感、抽搐等，应立即报告并协助医生进行抢救。4 .做好口腔护理和皮肤护理尤其是昏迷患者，要防止口腔炎症的发生, 及时清除口、鼻腔分泌物，以免协助患者翻身时，分泌物逆流入气道 或肺内，造成患者呛咳或促进坠积性肺炎的形成。5 .饮食护理DKA患者应鼓励其多喝水，每天所需的总热量应根据患者 的标准体重和劳动强度来计算，按脂肪、蛋白质、碳水化合物的适当 比例及患者的口味制订不同食谱，早餐1/5、中餐2/5、晚餐2/5的 热量提供，假设昏迷患者不能自主进食，可留置胃管，鼻饲流质饮食。6 .心理护理患者血糖波动受情绪很大的影响，所以保持患者心情愉快, 有助于控制血糖。护理工作中要多抚慰患者，鼓励其树立信心，经常 对其及家属进行糖尿病教育，使患者尽量多掌握关于糖尿病的知识, 从而防止并发症的发生，提高生活质量。