江苏省特殊医用材料价格管理目录2021年修订.docx

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1、江苏省特殊医用材料价格管理目录（2021年修订）编码工程名称特殊医用材料名称说明备注一、综合医疗服务类重症监护-1一次性氧饱和度探头-2一次性吸痰管-3气管套管-4一次性引流管气管切开护理-1一次性吸痰管-2吸痰连接管吸痰护理-1一次性吸痰管造搂护理-1一次性造口袋-2造口护理附件产品（膜、膏、 造口粉、过滤片）【苏价医20网 号】2018年10月18日调整动静脉置管护理苏医保发（202IJ 11号新增（202138执行）-1导管冲洗器-2无针密闭输液接头苏医保发2021 II号新增（202执行）-3透明贴膜苏医保发20211 II号新增（202执行）氧气吸入-1一次性鼻导管-2鼻塞-3面罩-

2、4- 体式吸氧管-5一次性使用辄气湿化连接瓶 /袋1204注射1204-1一次性输液器1204-2过滤器1204-3采血器1204-4注射器1204-5一次性止血带包括点连式、连抽式， 限传染性病人使用。1204-8一次性使用静脉营养输液袋12(14-9全自动注药泵肌肉注射-1胰岛素笔用针头-2低压无针注射器用注射头静脉输液-1胰岛素专用注射器编码工程名称特殊医用材料名称说明备注制戴活动矫正器-1印模-2模型制备-3特殊矫正装置前牙根折根牵引-1矫正牵引装置材料-2复诊更换牵引装置.-3印模-4模型制备钙化桥打通术-1特殊根管充填材料-2银尖-3钛尖全牙列垫固定术-1透明压模垫-2硬石膏-3超

3、硬石膏印模-4模型料-5印模-6模型制备牙周固定-1树脂-2高强纤维牙面光洁术-1特殊材料牙龈保护剂塞治-I特殊保护剂牙周袋内光动力 治疗-1光敏剂口腔粘膜病特殊 治疗-1活性银离子抗菌液-2生物多糖抗菌含漱溶胶液干槽症换药-1止血膏-2灭滴灵粉310517固定修复310517-1冠310517-2嵌体310517-3桩核310517-4根帽310517-5贴面310517-6桩冠310517-7固定桥310517-8特殊粘接材料粘结-1特殊粘接剂310518可摘义齿修复310518-1活动桥编码工程名称特殊医用材料名称说明备注310518-2个别托盘310518-3义齿310518-4咬合板

4、310518-5局部义齿310518-6总义齿310518-7特制暂基托310518-8附着体310518-9模型制备310518-10印模310518-11模型材料310518-12软衬总义齿-1铸造金属基托-2金属加强网加焊-1焊接材料加装饰面-1树脂-2成品牙烤瓷冠崩瓷修理-1谎专用粘接剂取局部胎关系记 录-1硅橡胶加人工牙-1各种人工牙材料义齿接长基托-1自凝材料-2热凝材料义齿裂纹及折裂 修理-1自凝材料-2热凝材料义齿组织面一重衬-1自凝塑料-2热凝般料-3光固化树脂-4软塑料-5橡胶加卡环-1钢丝弯制卡环-2铸造钻铭合金-3贵金属合金卡环增加铸造基托-1各种基托材料（钢）-2各种

5、基托材料（金合金）加给颌支托-1钢丝支托-2扁钢丝支托-3铸造钻辂合金支托编码工程名称特殊医用材料名称说明备注-4铸造金合金支托增加加固装置-1加固装置材料（金属丝）-2加固装置材料（扁钢丝）-3加固装置材料（尼龙网）-4加固装置材料（侦成不锈钢 网）-5加固装置材料（铸造不锈钢 网）-6加固装置材料（金网）加连接杆-1预成杆-2铸造不锈钢杆3铸造金杆塑料殆颔面加高 咬合-1自凝瞿料-2热凝塑料附着体增换-1附着体材料治垫-1铸造支架-2胎垫材料-3咬合板材料（塑料）-4咬合板材料（树脂）-5咬合板材料（铸造不锈钢）-6咬合板材料（铸造金合金）-7咬合板材料（铸造不锈钢或 铸造金合金网+塑料）

6、-8咬合板材料（铸造金合金网+ 树脂）腭护板导板矫治-1腭护板-2导板材料-3模型设备义颌修复-1义颌-2义齿-3义耳-4义鼻-5义眼软腭抬高器治疗-1铁钛合金丝-2软溺胶-3光敏树脂-4模型制备骨折后义齿夹板 固位及板治疗-1义齿夹板材料编码工程名称特殊医用材料名称说明备注310522正畸治疗310522-1特殊粘接材料乳牙期安氏I类错殆正畸治疗-1功能矫治器替牙期安氏I类错 治活动矫治器正 畸治疗-1活动矫治器增加的其他部件替牙期安氏I类错 胎固定矫治器正 畸治疗-1简单固定矫治器增加的其他 弓丝-2简单固定矫治器增加的其他 附件恒牙期安氏【类错 胎固定矫治器正 畸治疗-1口外弓-2上下颌

7、扩弓装置-3其他附加装置-4隐形固定器特殊材料乳牙期安氏II类 错胎正崎治疗-1功能矫治器替牙期安氏II类 错殆口腔不良习 惯正畸治疗-1口外弓-2其他远中移动装置-3活动矫治器的增加其他部件-4腭杆替牙期牙性安氏II 类错殆活动矫治 器正畸治疗-1口外弓-2Frankel等功能矫治器-3咬合诱导替牙期牙性安氏H 类错殆固定矫治 器正畸治疗-1口外弓-2上下颌扩弓装置-3其他附加装置替牙期骨性安氏II编码工程名称特殊医用材料名称说明备注类错治正畸治疗-1口外弓-2上下颌扩弓装置-3其他附加装置-4常规固定矫治器-5Frankel功能矫治器-6Activator功能矫治器-7Twin-Block

8、功能矫治器-8Herbst矫治器恒牙早期安氏II 类错殆功能矫治 器治疗-1Activator增加扩弓装置-2口外弓-3腭杆恒牙期牙性安氏II 类错殆固定矫治 器治疗-1口外弓-2上下颌扩弓装置-3其他辅助性矫治装置-4腭杆恒牙期骨性安氏II 类错胎固定矫治 器拔牙治疗-1口外弓-2上下颌扩弓装置-3其他辅助性矫治装置-4聘杆乳牙期安氏in类 错雅正畸治疗-1功能矫治器-2颁兜替牙期安氏山类 错矜正畸治疗-1上颌扩弓装置-2功能矫治-3颁兜普牙期安氏iii类 错雅功能矫治器 治疗-1颁兜恒牙期安氏in类 错殆固定矫治器编码工程名称特殊医用材料名称说明备注治疗-1上颌扩弓装置-2其他附加装置恒牙

9、期骨性安氏III类错给固定矫 治器拔牙治疗-1前方牵引器-2头帽独兜-3上颌扩弓装置-4其他附加装置-5特殊材料单侧唇腭裂序列 止畸治疗-1乳牙期用于解除后牙反-2前牙反殆的活动矫治器-3前才反脂的固定矫治器-4恒牙期用于解除后牙反-5前牙反哈的活动矫治器-6前牙反胎的固定矫治器-7颈牵引附加装当-8低位头帽牵引等附加装置恒牙期颜面不对 称正畸治疗-1活动矫治器增加部件-2其他附加装置颅面畸形正畸治 疗-1活动矫治器增加其他部件-2固定矫治器增加其他附加装 置睡眠呼吸暂停综 合征(OSAS)正畸 治疗-1常规OSAS矫治器以外的附 件正畸保持器治疗-1特殊材料-2固定保持器-3正位器-4透明保

10、持器310523口腔种植310523-1模型制备种植模型制备-1唇侧Index材料外科引导板-1后侧Index材料-2光固化基板编码工程名称特殊医用材料名称说明备注-3热压塑料板-4自凝塑料-5金属套管种植过渡义齿-1义齿修复材料-2进口软衬材料种植体真牙栓道 式附着体-1义齿修复材料-2进口软衬材料-3栓道材料种植覆盖义齿-1特殊材料颜面J赏复体种植 修复-1个别托盘材料-2基台-3贵金属包埋材料-4进口成型塑料-5金属材料-6激光焊接材料-7硅胶材料呼吸机辅助呼吸次性使用呼吸机管道经皮穿刺肺活检 术穿刺针电磁导航支气管 内镜定位活检术苏医保发2021 11号新增（202执行）定位导线苏医保

11、发2021 II 号新增（202执行）恶性肿瘤腔内灌 注治疗中心静脉导管常规心电图检查小儿用心电电极仅限小于3岁的儿童 常规心电图检查收取食管内心电图一次性导管无创阻抗法心搏 出量测定电极片心输出量测定漂浮导管-2传感器【苏价医2018151 号】2018年10月18 日调整-3漂浮导管置入套件肺动脉压和右心 房压力监测编码工程名称特殊医用材料名称说明备注-1漂浮导管-2漂浮导管置入套件动脉内压力监测-1套管针-2测压套件310702心脏电生理诊疗310702-1鞘有.创性血流动力 学监测(床旁)-1漂浮导管持续有创性血压 监测-1动脉穿刺套针有创性心内电生 理检查-1心导管心律失常射频消 融

12、术苏医保发(2020) 94 号修改工程名称-1射频导管临时起搏器安置 术-1心导管-2电极永久起搏器安置 术-1起搏器-2心导管-3电极永久起搏器更换 术-1起搏器-2心导管-3电极埋藏式心脏受律 除颤器安置术-1除颤器-2心导管-3电极-4起搏器体外自动心脏变 律除顷术-1一次性且律除嵌电极心包穿刺术-1引流导管植入式心电记录 器安置术苏医保发(2020) 94 号修改工程名称-1植入式心电记录器苏医保发(2020) 94 号修改特殊医用材料 名称编码工程名称特殊医用材料名称说明备注采自体血及保存-1一次性使用塑料血袋白细胞除滤-1滤除白细胞输血器31099.消化系统3109-1取石气囊按

13、实际确定3109-2切开刀按实际确定3109-3碎石网篮按实际确定3109-4取石网篮按实际确定经胃镜食管静脉 曲张治疗-1套扎环食管狭窄扩张术-1气囊-2水囊扩张导管三腔管安置术-1三腔管-2四腔管经胃镜特殊治疗-1圈套器胶囊内镜检资-1胶囊便秘及腹泻的生 物反响治疗-1行气通便贴使用行气通便贴，不 得收取治疗费经皮肝胆道引流 术(PTCD)-1引流管羟内镜鼻胆管引 流术(ENBD)-1鼻胆管人工肝治疗-1人工肝治疗专用管路消化道造搂管换 管术-1造搂管腹膜透析换液-1碘液帽仅指自行更换所需的 碘液帽。腹膜透析换 液已收费的不加收连续性血浆滤过 吸附-1血滤器-2次性管路-3血浆别离器-4免

14、疫吸附柱血液灌流苏医保发【2021】11号新增(202138执行)编码工程名称特殊医用材料名称说明备注-1血液灌流器-2DNA免疫吸附柱限红斑狼疮重症患者 抢救使用。苏医保发2021 11号新增（2021.33执行）连续性血液净化-1血滤器-2一次性管路经膀胱镜输尿管 扩张术-2扩张管-3球囊导管经输尿管镜碎石 取石术-1弹道碎石针按实际确定膀胱灌注-1无菌透明质酸钠液尿道狭窄扩张术-1丝状探条动态尿量监测-1配套尿袋小儿包茎气囊导 管扩张术-1气囊导管B超引导下前列腺 活检术【苏价医2018151 号】2018年10月18 口调整-1一次性使用超声探头穿刺支 架【苏价医2018151号】20

15、18年10月18 日调整前列腺特殊治疗-1一次性材料鞘膜积液穿刺抽 液术-1硬化剂妇科特殊治疗苏医保发【2021】11 号新增（202执行）-1纳米银妇女外用抗菌器病人自主选择-2高价银活性银离子抗菌液-3高价银活性银离子抗菌凝胶-4克聚糖宫颈抗菌膜（剂）-5阴道填塞促愈凝胶苏医保发2021 11号新增（202138执行）B超下采卵术【苏价医20网151 号】2018年10月18 日调整-1一次性使用超声探头穿剌支 架【苏价医2018151 号】2018年10月18 口调整宫内节育环放置 术-1各类节育器具计划生育机构免费发编码工程名称特殊医用材料名称说明备注-2三通管-3延长管-4留置针-5

16、肝素帽-6避光输液器仅限精密过滤标识 为：l.Ojjm、3.0pm 和5.0pm-7输液瓶盖贴膜-8泵条-9超低密度聚乙烯输液器-10一次性使用自动止液输液器-11留置针固定专用透明敷贴小儿静脉输液-1胰岛素专用注射器-2三通管-3延长管-4留置针-5肝素帽-6避光输液器仅限精密过滤标识 为：1仙01、3.0pm fli5.Op hi-7输液瓶盖贴膜-8泵条-9留置针固定专用透明敷贴-10输液托手固定贴-11超低密度聚乙烯输液器用于以聚氯乙烯他麻 油和乙醇作增溶剂的 药物输注静脉穿刺置首术-1PIU导管中心静脉穿刺置 管术苏医保发2021 11号新增（202执行）-1中心静脉套件-2测压套件-

17、3PICC导管-4中心静脉置.管术换药包不得与中心静脉套 件、测压套件重复-5一次性使用中心静脉导管包-6导引穿刺套件苏医保发2021 11号新增（202执行）1205清创缝合1205-1医用网状弹力绷带1206换药苏医保发2021 11号新增（202执行）1206-1引流管1206-2绷带1206-3长效抗菌贴（膜）病人自主选择1206-4长效抗菌剂包括透明质酸钠凝 胶，按平均分摊次数 加收,病人自主选择编码工程名称特殊医用材料名称说明备注放的不得收费人工流产术-2一次性宫腔组织流产、吸引 管乳房按摩-1吸乳器配件经皮盆腔脓肿穿 刺引流术-1胶片常规试管婴儿生 殖技术【苏价医2018151

18、号】2018年10月18日调整-1一次性使用超声探头穿刺支 架限”腔内B超引导下 采卵术”使用【苏价医20网号】2018年10月18日调整腔内B超引导下 减胎术-1一次性使用超声探头穿刺支 架【苏价医2018 号】2018年10月18 H调整腔内B超引导下 小卵泡穿刺术【苏价医2018J151号】2018年10月18 日调整-1一次性使用超声探头穿刺支 架【苏价医20网 号】2018年10月18H调整关节腔灌注治疗-1关节腔内粘弹剂富血小板血浆疗 法-1富血小板血浆(PRP)制备用 套装3114-a使用清创水动力 系统加收3114-a-I一次性使用手柄烧伤换药-1绷带-2长效抗菌贴(膜)病人自

19、主选择-3长效抗菌剂包括透明质酸钠凝 胶，按平均分摊次数 加收，病人自主选择-4长效抗菌膏按平均分摊次数加收,病人自主选择-8平纱布病人自主选择-9无机诱导活性敷料病人自主选择皮肤光动力疗法-1光敏剂32经血管介入诊疗32-1导丝编码工程名称特殊医用材料名称说明备注32-2导管32-3球囊32-4球囊导管32-5鞘32-6支架32-7滤网32-8压力泵32-9消栓导线32-10保护伞32-11栓塞材料32-12推送器32-13一次性介入包32-14止血阀32-15抓捕器32-16血管造影注射套装及附件 （主要由针筒、穿刺器、高压管、手动注射器、一次性 压力传感器、手柄、三通阀、 高压连接管等组

20、成）32-17动脉压迫止血器32-18壳聚糖止血敷料32-19血管缝合器限总股动脉使用【苏价医2018J15I 号】2018年10月18 日调整经皮选择性静脉 置管术-1胶片（包括各类介质、材质）经颈静脉长期透 析管植入术-1次性穿刺针经皮静脉内血管 异物取出术-1股片（包括各类介质、材质）经皮选择性动脉 置管术-1泵肝动脉插管灌注 术-1导管及体内放置的投药泵（Port）先心病介入治疗-2关闭器脑动脉腔内血管 血栓取出术-1神经血管重塑装置33手术治疗苏医保发2021 II 号新增（202执行）33-1吻合器33-2缝合器编码工程名称特殊医用材料名称说明备注33-3闭合器33-4钛夹33-5

21、钢板33-6钢钉33-7特殊缝线包括可吸收缝线33-8次性使用医用拉链病人自主选择33-9彭氏多功能手术解剖器病人自主选择33-10微创穿刺器（含腔镜鞘）病人自主选择33-11一次性刨削器病人H主选择33-12一次性冲洗管病人自主选择33-13一次性汽化电烧头病人自主选择33-14复合人工鼻/过滤器病人自主选择33-15一次性胸腹穿刺包33-16防粘连材料（包括生物多糖 冲洗胶液）33-17离体器官保存液33-18可吸收夹限微创手术33-19锁扣夹限微创手术33-20内短镜血管采集系统用采集 套管限微创手术33-21肾网袋限微创手术33-22射频针限微创手术33-23导丝包括特殊导丝33-24

22、导管包括特殊导管、后探 气管插管装置33-25球囊33-26球囊导管33-27一次性举宫器限微创手术33-28子宫粉碎机刀头限微创手术33-29胃减容捆扎带限微创手术33-30特殊穿刺针包括一次性穿刺针、 穿刺特殊针、活检特 殊针、穿刺注射特殊 针（含骨髓腔内注射 系统）33-31支架33-32特殊缝针33-33钛钉33-34钛板33-35扩张器33-36固定器33-37抗菌手术薄膜33-38可吸收止血材料包括手术止血纱33-39特殊粘合剂33-40修补材料包括特殊修补材料33-41一次性电刀头（笔）包括电切环33-42一次性穿刺型负压引流器33-43人工植入体33-44锯片仅限口腔、颌面部手

23、 术用精细锯片，按2编码工程名称特殊医用材料名称说明备注次使用分摊。33-45开创保护器33-46切口保护套33-47微创外科专用组织取出器限微创手术33-48生物护创膜33-49几J.多糖冲洗液33-50一次性使用输精管介入治疗装置苏医保发【2021】II号新增（202执行）33-f使用螺旋水刀加 收33-f-l刀头33-g氨氮刀超低温治 疗术33-g-l超冷刀33告2穿刺针33g3动脉穿刺鞘33-g-4生物止血胶33-g-5氨气33-g-6氨气33-k内窥镜手术器械 控制系统加收33-k-l各专科手术专用器械33-p双极超声双输出 辅助操作加收【苏价医20网151 号】2018年10月18

24、 日调整33Pl刀头由病人自愿选择【苏价医2018151 号】2018年10月18 口调整33-s高清3D腹腔镜加 收苏医保发（20211 11号新增（202执行）33-s-l一次性使用无菌镜鞘苏医保发2021 11号新增（202138执行）33-t计算机辅助骨科 手术机械控制系 统苏医保发2021 11号新增（202执行）33-t-l各专科手术专用器械苏医保发2021 II号新增（202执行）3301麻醉3301-1一次性使用鼻咽通气道神经阻滞麻醉-1一次性连续神经从阻滞套件椎管内麻醉-1腰麻硬膜外联合套件-2硬膜外套件全身麻醉-1一次性无菌喉罩2一次性使用喉镜片2019年10月调整【锡 医

25、保发2019102号】血液加温治疗-1双腔管编码工程名称特殊医用材料名称说明备注-2一次性使用支气管堵塞器术后镇痛-1腰麻硬膜外联合套件-2镇痛装置侧脑室连续镇痛-1镇痛装置硬膜外连续镇痛-1镇痛装置特殊方法气管插 管术【苏价医2018151 号】2018年10月18 日调整-1一次性使用喉镜片【苏价医20网151 号】2018年10月18 日调整麻醉中监测-1一次性传感器体外循环-1一次性使用氧饱和度接头气囊压力连续监 测和控制苏医保发2021 11号新增（202执行）-1气囊监测管路苏医保发2021 11号新增（202执行）3302神经系统手术3302-1不粘电凝镀3302-2特殊引流管3

26、302-3分流管3302-4止血头皮夹330201颅骨和脑手术330201-1颅脑外引流器颅骨骨瘤切除术-1假体开放性颅脑损伤 清除术-1硬膜修补材料颅内压监护传感 器置入术-1监护材料大静脉窦旁脑膜 痛切除+血管窦一重 建术-1人工血管垂体痛切除术-1生物胶海绵窦搂直接手 术-1栓塞材料脑脊液漏修补术-1生物胶-2人工硬膜-3钛钢板编码工程名称特殊医用材料名称说明备注脑脊膜膨出修补 术-1重建硬膜-2骨性材料颅缝骨化症整形 术-1特殊固定材料立体定向脑深部 电刺激植入术(DBS)-1植入式延伸导线-2神经刺激器-3植入式穿刺电极面神经跨面移植 术-1移植材料颅内巨大动脉瘤 夹闭切除术-1动脉瘤夹颅内动脉癌夹闭 术-1动脉癌夹颅内动脉瘤包裹 术-1生物胶颅内巨大动静脉 畸形栓塞后切除 术-1栓塞剂-2微型血管-3血管阻断夹颈动脉结扎术-1结扎夹脊髓动静脉崎形 切除术-1动脉瘤夹-2显微银央33044.眼部手术3304-1电凝头3304-2高负压积液