住院患者疼痛评估与护理指导意见.docx

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1、住院患者疼痛评估与护理指导意见文件名称：住院患者疼痛评估与护理指导意见文件编号：ZDYJ-008制订日期：2016年7月修订日期：修订次数：修订摘要：疼痛是医学界长期关注的重要课题，全美保健机构评审联合委员（JCAHO）于1995年正式将疼痛确定为继体温、脉搏、呼吸、血压以 后的第五生命体征。调查研究说明，在生理舒适中患者将无痛放在了 需求首位。疼痛评估是规范性疼痛处理的第一步，也是最关键的一步, 为进一步规范疼痛护理评估与管理，山东省护理质控中心现就住院患 者疼痛护理评估规范工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。（一）疼痛指组织损伤或潜在组织损伤而引起的不愉快的主观 感受和情感体验。（二）

2、简易评估 使用疼痛评估工具,准确评估患者的疼痛程度。（三）综合评估 评估患者的疼痛程度、部位、性质、持续时间、 发生频率、加重或缓解因素、伴随病症、疼痛对日常工作生活的影响、 对睡眠的影响、既往疼痛病史、药物治疗史、治疗效果和治疗相关不 良反响等。二、评估原那么护理人员应当尊重患者有得到合适的疼痛评价和止痛的权利，应 遵循患者的主诉是诊断患者有无疼痛及疼痛程度的主要依据的评估附件三:重症监护患者疼痛观察工具（CPOT）指标描述分值面部表情无肌肉紧张表现放松0皱眉，眼轮匝肌紧固紧张1皱眉，眼轮匝肌紧固，眼睑紧闭痛苦2身体运动亢金尢运动无运动0缓慢谨慎的运动，触摸或摩擦痛点， 通过运动寻求关注保护

3、性运动1拽管，试图坐起，捶打，不遵嘱，撞 击床柱，试图下床烦躁不安2肌张力 （对上肢 被动伸曲 评估）对被动运动无抵抗放松0对被动运动有抵抗紧张，僵硬1对被动运动有抵抗并不能停止非常紧张，僵硬2机械通气 的顺应性未报警，机械通气顺畅可耐受机械通气或移动0自主呼吸报警呛咳，但口耐受1与呼吸机不同步，抵抗呼吸机，频繁 报警抵抗机械通气2发严（拔 管患者）言语正常或不发声言语正常或不发声0叹气呻吟叹气呻吟1喊叫，啜泣喊叫，啜泣2附件四：疼痛评分标准原那么，全面、动态的评估患者疼痛的发作、治疗效果及转归，并进行 实时记录。疼痛等级评分评分说明无痛0轻度疼痛3分:安静平卧 时基本不疼，不 影响睡眠1分：

4、被动活动时疼痛2分：主动活动或变换体位时疼痛3分：平卧时会疼痛，有被动体位中度疼痛4-6分:安静平卧 时疼痛，影响睡 眠4分：间歇疼痛，对日常生活有影响，偶尔会有皱眉、 咧嘴或咬牙等表情。5分：持续疼痛，入睡困难，食欲减退，心情烦躁。6分：疼痛较重，容易被疼醒或根本不能入睡，呻吟 或呼叫重度疼痛7-10分：疼痛难 以忍受7分：疼痛严重，翻转不安，焦虑，有冷汗，无法入 睡，注意力无法从疼痛部位分散8分：疼痛持续难忍，全身大汗9分：剧烈疼痛不能忍受10分：最疼痛，痛不欲生（一）应选择合适的评估工具进行简易评估。（二）根据患者疼痛程度、镇痛措施实施情况，进行综合评估。（三）评估应贯穿治疗的全过程。三

5、、评估工具选择评估工具分为疼痛程度自评工具和疼痛程度他评工具。自评工具 推荐使用数字评分（NRS）、口述分级（VRS）、改良面部表情疼痛评估 （FPS-R）、视觉模拟评分法：（VAS）；他评工具推荐使用成人疼痛行 为评估量表或小儿疼痛行为评估量表。（一）疼痛程度评估首选自评工具1. NRS（数字疼痛分级法）：可用于理解数字并能表达疼痛的患者, 将疼痛程度用0-10共11个数字表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈 的疼痛；0-10之间，数字越大，疼痛程度越重。由患者根据其疼痛 程度选择相应的数字。NRS简单实用，易于记录，在临床和科研中使 用较为广泛；2. VRS（ 口述分级评分法）：可用于理解文

6、字并能表达疼痛的患者, 根据患者对疼痛的表达,将疼痛程度分为无痛、轻度疼痛、中度疼痛、 重度疼痛。轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，不影响睡眠；中 度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，影响睡眠；重度 疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，严重影响睡眠。3. FPS-R （面部表情图画评分法）：可用于不能理解数字和文字的 患者。疼痛评估时由患者选择一张最能表达其疼痛的面部表情，以代 表其疼痛程度。FPS-R在儿童和老年患者的疼痛评估中使用较为广泛, 也适用于能交流的ICU患者的疼痛评估。4. VAS （视觉模拟评分法）：是使用一条长约10cm的游动标尺， 一面标有10个刻度，两端分

7、别“0”分端和“10”分端，“0”分表 示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，临床使用时将有刻 度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应 位置，护士根据病人标出的位置看后面的数字为其评出分数。（二）对不能使用自评工具评估疼痛程度的患者，选择疼痛程度 他评工具1 .成人疼痛行为评估量表：评估工程包括面部表情、休息状态、 肌张力、安抚效果、通气依从性（气管插管患者）或发声（非气管插 管患者）。每一项按0-2评分，总分为10分，分值越高说明疼痛程度 越重（见附件一）。2 .小儿疼痛行为评估量表：评估工程包括面部表情、下肢状态、 活动、安抚效果、通气依从性（气管插管患儿）或

8、哭闹（非气管插管 患儿），可用于出生28天的小儿。每一项按0-2评分，总分为10 分，分值越高说明疼痛程度越重（见附件二）。3 .重症监护患者疼痛观察工具（Critical-care pain observation tool, CPOT）： CPOT是一个针对危重、有或无气管插管 病人的有效的疼痛评估工具，它共对疼痛的4个方面进行评估，包括 面部表情、身体运动、肌肉张力、病人对机械通气的顺应性（针对气 管插管病人）或发声（针对无气管插管病人）。每个方面从0分到2 评分，总分为0分（无痛）到8分（最痛）。分值越高说明疼痛程度 越重（见附件三）。四、评估时机（作为第五生命体征评估）（一）疼痛评估

9、分定时评估、实时评估1 .定时评估：（1）入院时或转入时；（2）轻度疼痛（1-3分）每日评估1次；（3）中、重度疼痛（4分）：每4小时评估1次至4分。2 .实时评估：（1）当患者报告疼痛，或出现新的疼痛时进行评估；（2）镇痛治疗方案更改后；（3）给予疼痛干预治疗后，追踪评估，如：非消化道途径给予 镇痛药物后30min （皮下30min）；消化道给予镇痛药物后lh;贴剂： 4h （或遵说明书）。如果疼痛评估结果理想，恢复常规评估。遵循“评 估-干预-再评估”循环，直至到达疼痛评分4分。（4）当患者正常入睡时，不需要进行疼痛评估，记录“入睡”。（二）疼痛评估对象.新入院或转入患者；1 .采取镇痛干

10、预措施前后；.外科手术患者；2 .肿瘤患者；3 .因其他情况（如创伤、有创操作、疾病等）处于疼痛状态的患 者。（三）备注.每日应对住院患者进行至少一次简易评估。1 .以下情况，需要进行简易评估：（1）入院时（除癌性疼痛）；（2）由他科转入时；（3）手术患者返回病房时；（4）接受可能引起中度及以上疼痛的诊疗操作后；（5）机械通气的患者拔除人工气道后。2 .以下情况，应进行综合评估：（1）疼痛评分24或中度及以上疼痛时；（2）给予镇痛措施后；（3）对于癌性疼痛患者，入院时应全面、全方位（社会文化） 评估。3 .综合评估后，疼痛评分4或轻度及以下疼痛，且可耐受治疗 相关不良反响时，恢复简易评估。五、

11、评估内容（一）疼痛程度分级0为无痛，1-3为轻度疼痛，4-6为中度疼痛，7-10为重度疼痛。（二）疼痛部位评估疼痛发生的主要部位和发生放射性疼痛的部位。1 .让患者确定自己疼痛的部位。2 .可能的情况下，让患者指出自己疼痛的位置。3 .让患者在人体图中画出疼痛的位置。4 .用图片形式方便患者指出疼痛的位置。5 .询问患者疼痛是否辐射到周围，假设有那么让患者指出自身疼痛辐 射的位置。记录：根据患者指出疼痛部位，采用文字描述（医学术语）的方 式或在人形图上做标记的方式记录。如果患者身体多处发生疼痛，可 以分别用不同的字母，如A、B、C在人形图的不同部位上标出。（三）疼痛性质：评估有助于判断疼痛的病

12、因及确定治疗方案。1 .请患者描述疼痛性质。2 .如果患者不能够描述疼痛性质，护士可以列举一些词语以给患 者启发，如：刀割样痛绞痛烧灼样痛刺痛压痛胀痛钝 痛其他：如搏动性痛、枪击样痛、刺痛、锐痛、抽筋样痛、咬痛、 热辣辣的痛、酸痛、一触即痛、爆裂样痛、跳痛、坠痛、钻顶样痛、 撕裂样痛、牵拉样痛、压榨样痛、放电样痛、电击样痛、麻木样痛、 束带样痛、轻触痛等。（四）疼痛持续时间.评估疼痛开始发生和持续的时间。判断是间断性疼痛、间隙性疼痛或持续性疼痛。1 .持续性疼痛指连续发作时间超过30s,阵发性疼痛指连续发作 时间不到30s,间隙性疼痛指疼痛与不疼痛交替出现。2 .评估间断性疼痛发生的频度。（五

13、）其他.疼痛的加重及缓解因素；1 .疼痛对睡眠、休息、活动等功能状态的影响；.疼痛引起的生理行为反响如心率快、出汗、烦躁不安等；2 .患者对疼痛的认知反响如焦虑、恐惧、疼痛危害性、自我应对 方法等；.疼痛治疗相关并发症；3 .患者对疼痛治疗的反响。六、评估考前须知（一）生理和行为不是反映疼痛的最敏感或特定指标；（二）不能交流的患者，采用客观疼痛评估法；（三）具备交流能力的患者，采用主观疼痛评估法；（四）整个住院过程中，对同一位患者应使用同一种主观或客观疼 痛评估工具。七、记录（一）不同评估工具间记录方法的转换：采用VAS及NRS时，直接 记录对应的数字；采用描述性评估标尺时，分别用“0、2、4

14、、6、8、 10”六个数字对应六个描述疼痛强度的词语；采用脸谱标尺时，分别 用“0、2、4、6、8、10”六个数字对应6张脸谱。（二）将评估的分值记录于体温单相应时间点的疼痛栏内，同时详细记录于“疼痛评估单”。八、疼痛管理目标（一）患者疼痛评分W3分。（二）24小时内爆发性疼痛频率W 3次。（三）24小时内需要解救药物频率W3次。九、相关文件（一）美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准（第五版）（二）三级综合医院评审标准（2011版）附件：附件一、成人疼痛行为评估量表附件二、小儿疼痛行为评估量表附件三、重症监护患者疼痛观察工具（CPOT）附件四、疼痛评分标准附件一:成人疼痛行为评估量表工程

15、分值012面部表情放松皱眉、紧张或淡 漠经常或一直皱眉，扭 曲，紧咬休息状态安静有时休息不好， 变换体位长时间休息不好，频繁 变换体位肌张力放松增加僵硬，手指或脚趾屈曲安抚效果不需安抚通过分散注意 力能安抚通过分散注意力很难 安抚通气依从性（气管插管患者）完全忍受呛咳，但能忍受对抗呼吸机发声（非气管插管患者）无异常发 声有时呻吟、哭泣频繁或持续呻吟、哭泣附件二:小儿疼痛行为评估量表工程分值012面部表情放松皱眉、紧张或淡 漠扭曲、下颌颤抖或紧咬 牙关下肢状态放松紧张、不安静腿踢动或腿部蜷曲活动静卧或活 动自如躁动身体屈曲、僵直或急扭安抚效果不需安抚可安抚很难安抚通气依从性（气管插管患 儿）完全忍受呛咳，但能忍受对抗呼吸机哭闹（非气管插管患儿）无呻吟、呜咽、偶哭持续哭、哭声大