自治区本级门诊特殊慢性病定点医疗机构资格申请书.docx
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附件1自治区本级门诊特殊慢性病定点医疗机构资格申请书单位名称单位编码法人代表联系 医保负责人联系 所有制形式医院等级申报病种主要执业医师姓名医疗机构法人代表签字:年 月日（公章）
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