自建房农村房屋安全信息采集表.docx

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1、自建房农村房屋平安信息采集表填报人（签名）第一局部：基本信息地址襄州区 （镇、街道）村（社区）组路（街巷）一号口产权人口使用 人姓名身份证号建筑层数口1层口2层口3层及以上建筑面积m2建造年代 1980 年及以前 口 1981-1990 年 口 1991-2000 年 口2001 年-2010年 口2011 年及以后结构类型口砖石结构（预制板）口砖石结构（非预制板）口土木结构口混凝土结构门 领延珈口 源基姑珈口甘他建造方式口自行建造口建筑工匠建造口有资质的施工队伍建造口其他土地性质口宅基地口非宅基地第二局部：审批手续情况宅基地手续口有口无规划建设手续口有口无竣工验收手续口有口无房屋登记手续口有

2、口无第三局部：改造情况是否改造口否口是口改造1次口改造2次及以上改造内容口楼顶加层口周边扩建楼内夹层口改变承重结构口其他 （多项选择）第四局部：用途改变情况是否用作经营口是口否主要用途：。餐饮饭店口民宿宾馆口批发零售口医疗卫生口休闲娱乐口生 产加工仓储物流口其他（可多项选择）经营审批手续有口无第五局部：用能情况采暖用能口煤炭口电口液化气口天然气口其他 （多项选择）炊事用能（含 生活热水）口煤炭口电口液化气口天然气口其他 （多项选择）第六局部：平安情况平安隐患初判基本平安口存在风险风险部位：n傅侏口迹珏口+由其口层而n燃抚口甘他平安鉴定或评定A级E3B级口C级口。级风险部位：n捶侏 口滋灶 口抽苴 n层而 n桃珀 口甘第七局部：整治计划情况已整治计划半年内整治口计划1年内整治口无整治计划口其他