特种设备安装改造维修告知书（示范文本）.docx

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1、B.4特种设备安装改造维修告知书（示范文本）编号:特种设备安装改造维修告知书（示范文本）施工单位*:XX市XX电梯工程（公章）设备种类*:电梯施工类别*:安装告知日期*:年X月X日国家质量监督检验检疫总局制填表考前须知1、 本表适用于特种设备安装、改造、维修施工告知；本表一式两份，由施工单位用钢笔或圆珠笔填写，并对其正确性 负责，不得涂改；2、 表中加号工程为必填工程。工程情况工程名称*义X市XXX大厦建设单位名称*X XXXX房地产开发总公司建设单位地址*X X市XX区XX街XX号工程负责人*文Uxx电 话*81234123工程设计单位*X XXXX设计院合同编号*XXXXXX合同签订日期*

2、2009年X月X日主要施工工程*电梯安装设备数*10工程计划 施工日期开工*2009年X月X日工程总预 算（万元）土建200竣工*2009年X月X日设备500施工单位基本情况单位名称*XXXX电梯工程单位地址*X X市XX区XX街XX号组织机构代码*00000000-0法定代表人*李XX许可证编号*TS3311000-2013许可证有效期*2013 年 XXXX现场施工组织施工机构名称*XXXX电梯工程XX工程工程部施工机构地址*X X市海淀区XX街XX号电 话*81234567传 真*XXXXXX施工现场负责人*张XX移动 *现场技术负责人*王XX移动 *施工分包施工工程分包单位名称组织机构

3、代码/1 设备情况*（此页可复制）序 号1设备类别电梯设备级别B设备品种（型式）直梯设备名称乘客电梯设备型号（参数）2.5M/S设备代码单位内编号L1设备地点大厦北侧制造编号设备制造单位中国XX电梯组织机构代码0000000-X制造日期2008 年 XXXX序 号2设备类别同上设备级别B设备品种（型式）直梯设备名称乘客电梯设备型号（参数）2.5M/S设备代码单位内编号L2设备地点大厦南侧制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序 号3设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序 号4设备类别设备级别设备品种（型式）

4、设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码土建工程施工单位*工程名称单位名称组织机构代码X XXX大厦X XXX建设工程公司0000000-5土建工程监理或验收单位*监理或验收工程单位名称组织机构代码X XXX大厦X XXX建筑监理公司提交的文件资料序号文件资料名称备注1施工单位资格证明234制造日期-2-3-现场管理、专业、作业人员情况作业工程姓名身份证编号持证作业类别（方法）级别（工程）电梯安装林XXO O O O O O电梯安装电梯安装同上4 在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行特种设备平安监察条 例及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。施工单位法定代表人*:李XX日期：施工现场负责人*:张XX日期：现场技术负责人*:王XX日期：备 注平安监察机构意见接受告知书人员:日期:（印章）意见:意见通知书编号:发出意见书日期: