循证医学复习资料..(16页).doc

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1、-循证医学复习资料.-第 16 页循证医学(evidence based medicine)指的是临床医生面对着具体的病人，在收集病史、体检、以及必要的实验和有关检查资料的基础上，应用自己的理论知识与临床技能，分析与找出病人的主要临床问题，并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出科学、适用的诊治决策，在病人的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。PICO模式在构建一个具体的临床问题时，可采用国际上常用的PICO格式。P指特定的患病的人群(population/participants); I指干预(intervention/expos

2、ure); C指对照组或另一种可用于比较的干预措施(comparator/control); O为结局(outcome)。每个临床问题均应由PICO四部分构成。1.证据系统即计算机决策支持系统（Computerized decision support system, CDSS），是指针对某个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究证据，并通过电子病例系统与特定患者的情况自动联系起来，为医生提供决策信息。2、Cochrane临床对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials，CENTRAL) 是随机对照试验和半随机对照试验的数据库

3、，该数据库由Cochrane协助网组织、协调和编制，采用计算机和手工检索相结合的方法，对期刊、会议论文集、MEDLINE和EMBASE及其他文献数据库收录的刊物进行检索，确定其中的随机对照试验和半随机对照试验，为进行系统评价提供系统、全面和准确的原始资料库。1.原始研究证据是指直接以人群（病人和/或健康人）为研究对象，对相关问题进行研究所获得的第一手数据，经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告。常见的研究方法有随机对照试验、交叉试验、自身前后对照试验、同期非随机对照试验、队列研究、病例对照研究、横断面调查、病例分析和病例报告等。2.二次研究证据是指在全面收集针对某一问题的所有原始研究证据的基

4、础上，经严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告。它是对原始研究证据进行二次加工后得到的更高层次的研究证据。常见的研究方法有系统评价、临床实践指南、临床证据手册、卫生技术评估等。3.内部真实性是指研究结果与实际研究对象真实情况的符合程度，回答一个研究本身是否真实或有效。能正确反映研究人群或靶人群真实状况的研究结果，称之为具有内部真实性。4.外部真实性是指研究结果与推论对象真实情况的符合程度，能够推广应用到研究对象以外人群的研究结果，称之为具有外部真实性。5.同行评审是指有同行评审的杂志上发表的文章均经过了严格的评审过程，尽可能筛除有严重缺陷的文章，提高了发表文章的质量。一般来说，同行评审人

5、员都不是编辑部成员，常常为某一领域和研究方法学上的专家。同行评审的目的是为了筛除设计不合理、不重要或难以解释、有缺陷的文章，以提高文章设计和统计分析方法的质量。1.P值是在由检验假设所规定的总体中作随机抽样获得等于及大于（或等于及小于）现有统计量的概率。它是以统计量的抽样分布为理论依据，根据统计量与自由度的大小来确定的。通过与检验水准比较，可做出组间总体参数是否有差异的结论。2.可信区间（confidence interval，CI）是按一定的概率（1-a）去估计总体参数所在的范围。可信区间包括准确度和精度两种属性。可信区间具有统计推断的功能，与假设检验相比，可信区间能够提供更多的信息。既可以

6、用来判断参数差别有无统计学意义，同时可信区间能显示出差别的程度，并由此判断差别有无实际价值或临床意义。但可信区间不能提供确切概率。3.分类变量资料所谓分类变量（categorical variable），就是以个体为基本观察单位，按照研究对象的某种属性分为2类或者多个类别。4.数值变量资料所谓数值变量（numerical variable）就是临床研究中能被准确测量的各种指标，所测得数值是可以“度、量、衡”的，因此又称之为计量资料或连续性变量资料。1.系统评价是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后），系统、全面地收集现有已发表或未发表的临床研究，采用临

7、床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成（荟萃分析，Meta-analysis），得出可靠的综合结论。2敏感性分析（sensitivity analysis） 指改变某些影响结果的重要因素如纳入标准、研究质量的差异、失访情况、统计方法（固定效应或随机效应模型）和效应量的选择（比值比或相对危险度）等，以观察同质性和合成结果是否发生变化，从而判断结果的稳定性和强度。3同质性检验（homogeneity test）指对不同原始研究之间结果的变异程度进行检验。如果检验显示各研究间结果差异有统计学意义，应解释其可能的原因并考虑进行结果合成是否恰当。确定各研究结果是

8、否同质有两种方法：一是作图观察各研究结果的效应值和可信区间的重叠程度，如果可信区间差异太大、重叠程度小，则表示可能存在统计学异质性。另一种方法是进行同质性检验，如果同质性检验显示P0.1，则表示有统计学异质性。4. Meta-分析 是将两个或多个相似研究结果进行定量综合分析的方法。广义上包括提出问题、检索相关研究文献、制定文献纳入和排除标准、描述基本信息、定量综合分析等一系列过程。狭义上，Meta-分析则专指系统评价的定量分析。1.循证医学实践的个体化原则 临床循证医学实践是要应用证据来诊治自己的病人，这就要针对病人的个性特点，有的放矢，方可达到循证医学临床实践的目的，是执行理论联系实际的根本

9、原则。1.临床决策分析 临床决策分析（clinical decision analysis, CDA）是采用定量分析的方法在充分评价不同方案的风险和利益之后，选取最佳方案以减少临床不确定性和利用有限资源取得最大效益的一种思维方式，包括诊断决策、治疗(康复)决策等。2.标准博弈法（Standard Gamble） 是测量效用值的经典方法,已广泛用于不同领域的决策分析。它基于效用理论的基本原理,即面对疾病被调查者有两种选择,一种是选择治疗,但治疗的结局有两种可能性:或是病人完全康复,再健康生存t年(概率为p) ,或是当即死亡(概率为1 -p) ;另一种选择是某种慢性疾病状态i ,生存x年(x t)

10、后死亡。通过对比提问法，来确定p值。3.时间权衡法（Time Trade-off) 是直接对两种不同的状态作等量估计，让病人在“好的健康状态但活的时间短些”与“目前的疾病状态但活的时间长些”间作出选择，它的要点在于患者愿意出让多少时间的寿命以换取更好的健康状态。1.病因模型病因也是一种因果关系。用简洁的概念关系来表达病因因果关系的模型为病因模型。对病因因果关系的不同理解或侧重，则有不同的病因模型。2.流行病学三角（epidemiology triangle）该三角模型认为疾病的发生要有病因（病原体）、机体（或宿主）及环境三个要素。疾病是否发生取决于这三要素协同作用的结果。三者之间保持平衡状态，

11、疾病就不会发生；如三者中的一个要素发生变化，失去平衡，则疾病就会发生。3.轮状模型 又称车轮模型（wheel model）此模型强调病因来自于宿主及环境两方面。宿主处于环境包围之中，类似轮状。环境包括生物的、理化的和社会的环境，宿主是遗传作用的内核。各部分的大小是有伸缩性的，以不同种疾病而异。若环境因素作用大，则外环可变大些。若是遗传病，则表示遗传作用的核要变大些，环境“环”相应地缩小些。4.病因网模型（web of causation）将多种病因按时间顺序连接起来，形成一个病因链；多个病因链交错连接起来形成网状，因此称病因网模型。该模型可以提供完整的病因因果关系路径。该模型的有点是表达具体、

12、清晰、系统，能很好地阐述复杂的病因因果关系。5.因果效应的强度（strength of association）即病因/危险因素致病因果效应的大小，常用一些量化指标反映其强度。无论随机对照试验、队列研究或回顾性的病例对照研究，反映RCT及队列研究之因果效应的系相应对照各组的发病率及相对危险度（RR）、绝 1.金标准（gold standard）： 临床上对疾病诊断的依据是目前国际或国内公认的诊断标准，这个标准就称为金标准。 2.组合性诊断标准（constructing diagnostic criteria）： 列出若干项体征和若干项检测试验，并且规定患者必须具有几项体征和几项试验阳性结果，才

13、能够做出诊断。例如风湿病、系统性红斑狼疮的诊断均是如此。 3.敏感度(sensitivity, SEN)： 在金标准确定为有病的病例中，用诊断性试验检查为阳性病例（a）所占的比例。 4.特异度(specificity, SPE)： 在金标准确定为无病的病例中，诊断性试验检查为阴性病例（d）所占的比。 5.准确度(accuracy, ACC)： 真阳性和真阴性病例的总和，在全部被检病例数中所占的比例。6.阳性预测值(positive predictive value, +PV)： 诊断性试验检测为阳性的病例中，真阳性所占的比例。7.诊断比值比（diagnostic odd ratio，DOR）：

14、即四格表中a、b、c、d交叉乘积的比值，该指标较准确度更为可靠。 8.阳性似然比 (positive likelihood ratio, + LR)： 真阳性在“有病”患者中的比例与假阳性在“无病”例数中比例的比值。表明诊断性试验阳性时患病与不患病机会的比值，比值愈大则患病的概率愈大。 LR = SEN(1SPE) 9.ROC曲线(receiver operator characteristic curve)： 又称受试者工作特征曲线，常用于正常值临界点的选择。制图时以敏感度（真阳性率）为纵坐标，而以1特异度（假阳性率）为横坐标，依照连续分组测定的数据，将各点联成曲线，即可绘成ROC曲线。1.

15、隐匿性随机分配（concealed randomization） 指研究人员在采用随机化方法对研究对象进行分组的时候，对随机化方案的保密过程。2.单病例随机对照试验（an individual randomized trial, n-of-1 trail） 指对单个患者进行随机对照试验，多用于有多种药物治疗患者时，从中筛选出有确切疗效的药物。3. 意向性治疗分析（intention to treat analysis） 即按最初随机分配入组的全部病例，无论其是否接受或未接受确切的治疗药物，都纳入进行最后分析。4. 沾染（contamination） 是指在试验过程中，对照组的患者接受了试验组的

16、防治措施，使得试验组和对照组间的疗效差异减小。5. 干扰 (co-intervention)是指在试验过程中，试验组或对照组接受了类似试验措施的其他处理，人为扩大或减小组间疗效的真实差异。6. 相对危险降低率 (relative risk redaction, RRR)指试验组与对照组比较，事件发生率下降的相对比。其值越大表示试验组较对照组越好。公式7. 绝对危险降低率（absolute risk reduction, ARR）表示试验组的事件率与对照组事件率的差值。差值越大，表示试验组较对照组的效果越好。公式8. 需治疗多少病例数才获得一例好结果（number need to treat,

17、NNT）公式9. 相对危险增加率 (relative risk increase，RRI)指试验组与对照组比较，不良事件发生率增高的相对比。公式10. 绝对危险增加率 (absolute risk increase，ARI) 表示试验组的不良事件率与对照组不良事件率的差值。公式11. 需治多少病例才发生一例不良反应结果 (the number needed to harm ，NNH) 公式12. 患者预期事件发生率 (patient s expected event rate, PEER)，是指如果患者不予治疗，其最终结局事件的发生率，可以用治疗试验中的安慰剂对照组的事件发生率表示，也可根据临

18、床积累的未治或缺乏特效治疗观察结果值作为PEER参考值。13. 治疗措施（或药物）的利弊比（likelihood helped vs harmed, LHH）是治疗措施（或药物）的NNT与NNH的各自倒数之比。计算公式1.药物副作用（side effect）药物副作用是指在正常剂量情况下出现与用药目的无关的反应。副作用与正作用（治疗所期望效应）是相对的，其差异在于用药目的不同。2.药物不良事件（Adverse Drug Event，ADE）药物不良事件（ADE）是指临床病人接受某种药物干预后，所发生的某种与干预相反的不良反应，而这种不良反应是否就是该药物所致，其因果关系尚待确定。3.药物不良反

19、应（adverse drug reactions，ADR）WHO国际药物监测合作中心对药物不良反应（ADR）的定义，指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能时，出现的有害的和与用药目的无关的反应。4.ADR因果关系评价（causality assessment） 因果关系评价是对药物使用过程中发生的不良事件进行因果关系确认的方法，是药物安全性监测管理中一项十分重要而复杂的步骤，国际上对ADR因果关系评价有多种方法。1.疾病预后 是指病人患病后，从发病到最终结局（痊愈、病残或死亡）的全过程中，根据病人的具体病情等实际情况，事前对结局事件的预测。通常用概率值表示，如痊愈率、病残率、病

20、死率、生存率等等。2.疾病自然史（natural history） 是指在不给任何治疗或干预措施的情况下，疾病从发生、发展到结局的整个过程。疾病的自然史包括四个时期：(1)生物学发病期（biologic onset）；(2)亚临床期（subclinical stage）；(3)临床期（clinical stage）；(4)结局（outcome）。3.临床病程（clinical course） 是指疾病的临床期，即首次出现症状和体征，一直到最后结局所经历的全过程，其中可经历各种不同医疗干预措施。临床医师可采取医疗干预措施来改变其病程。1.临床实践指南（clinical practice guid

21、eline，CPG）系统开发的多组指导性文件，以帮助医生和病人针对具体的临床问题做出恰当处理，从而选择、决策适宜的卫生保健服务。2. 临床路径（clinical pathway, CP）医院的一组人员共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理，所制定的一套有严格工作顺序和准确时间要求的诊疗计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗服务质量。诊断试验的评价原则（引自Sackett DL, 2000）诊断性试验的真实性评价 1. 是否用盲法将诊断性试验与参考标准（金标准）作过独立的对比研究？2. 该诊断性试验是否包括了适当的病谱（spectrum）？3. 诊断性试验的检测结果，是否

22、会影响到参考标准的应用 ？4. 如将该试验应用于另一组病例，是否也具有同样的真实性？诊断性试验的重要性评价缺铁性贫血是否血清铁蛋白(65 )731(a)270(b)1001(65 )78(c)1500(d)1578合计80917702579SEN = 731/809 =90.4%SPE = 1500/1770 = 84.7%+LR= SEN/(1-SPE)5.9-LR=（1-SEN）/SPE=0.12阳性预测值+PV=a/(a+b)=731/1001=73%阴性预测值-PV=d/(c+d)=1500/1578=95%验前概率=(a+c)/(a+b+c+d)=809/2579=31%验前比=验前

23、概率/（1-验前概率）=0.45验后比=验前比似然比验后概率=验后比/（1+验后比）能否将该既真实可靠又很重要的诊断性试验证据应用到我们的病人诊断上？1.该试验是否能在本单位开展并能进行正确的检测?2.我们在临床上是否能够合理估算病人的验前概率？3.检测后得到的验后概率是否有助于我们对病人的处理？缺铁性贫血患者血清铁蛋白分层检验结果诊断试验结果铁蛋白（mmol/L）诊断阳性诊断阳性似然比诊断影响力阳性数%阳性数%强阳性1547459(474/809)201.1(20/1770)52肯定较强阳性153417522(175/809)794.5(79/1770)4.8高度怀疑中等35648210(8

24、2/809)17110(171/1770)1疑似较弱阴性6594303.7(30/809)1689.5(168/1770)0.39考虑排除强阴性95485.9(48/809)133275(1332/1770)0.08排除合计809100(809/809)1770100(1770/1770)诊断试验-验前概率与筛查试验（一）诊断试验-验前概率证据中有关验前概率是否真实可靠？1.诊断试验对象是否能够代表具有该临床问题所有病谱（spectrum）的相关病人？2.最终诊断标准是否明确可信？3.诊断过程是否自始至终保持充分一致？4.对于初步确诊病人随访是否充分完整？随访时间是否足够长？该真实可靠的验前概

25、率证据是否也是重要的？1.有关诊断及其概率是多少？2.有关疾病概率的估计精度如何？（二）诊断试验-筛查与病例发现判断一个筛查试验是否利大于弊的基本原则1.是否有RCT证据表明早期诊断能够延长生存时间或提高生存质量，或两者兼而有之？2.干预方案中是否反映了早期诊断病人的治疗意愿？3.不同病人以及不同筛查策略的利弊如何？4.基于目标疾病的发生频率与严重程度进一步判断这样的筛查和努力是否值得？治疗（单一研究）评价原则真实性评价1.患者是否被随机分配到的试验组？2.分配方案是否隐匿？3.试验开始时组间是否基线可比？4.随访是否完整？随访时间是否足够长？5.结果处理是否进行了意向性分析？6.是否对研究对

26、象、医生和研究人员采用盲法治疗？7.除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同？重要性评价表他汀治疗预防脑卒中5年追踪效果组别脑卒中事件率RRRARRNNT试验组4.3%25%1.4%72对照组5.7%（假设）25%0.0014%71429试验组0.0043%对照组0.0057%1.治疗性证据的效应强度的大小如何？2.疗效证据的精确度如何？实用性评价：上述真实、有重要价值的证据，能否可被应用于自己的临床实践中呢？1.被评价的证据是否与病人情况不符而不能应用？2.在我们的医疗环境里对拟采用的治疗证据是否可行？3.从该治疗性证据中，对患者的利、弊进行估价。4.患者对于治疗措施的价值取向与

27、期望如何？对于有着显著适用的亚组分析证据，如能符合下述条件者，则有着被采用价值：确有生物学和临床依据者；确有统计学显著差异和临床价值者；亚组本身的研究假设是在研究前所设计，而不是在试验中有意设计者；仅属该研究中有限的几个亚组分析的证据之一者；（注意亚组不能设置过多）该证据在另外的研究中可被证实者。系统评价或Mata分析证据的评价原则真实性评价1.是否是基于随机试验的系统评价？2.是否对文献的检索过程有详尽的描述？3.是否已对纳入的原始研究逐一做了真实性（即研究质量）的评价？4.汇总分析时采用原始病人数据（IPD）还是集合数据？重要性评价：若系统评价是真实可靠的，其重要性如何？1.不同原始研究的

28、结果是否一致？2.治疗效应量有多大？3.证据效应量的精确度如何？OR-NNT转换表（OR1）病人预期事件发生率(PEER)OR值1.11.251.51.7522.252.50.052128644302318160.10113462416131090.20642714108760.3050211187650.4044191086550.5042181086650.70512313109870.90121553325221918表中数字是不同PEER水平，OR对应的NNT。此表适用于治疗引起的正性效应与副作用。系统综述适用性：1.我们的病人与研究中的病人是否存在很大的差别？2.该干预措施是否适于我

29、们的医疗环境？3.治疗对病人的潜在利益和损害有哪些？4.患者对治疗结局和提供的治疗方案的态度和期望如何？临床决策分析评价原则真实性评价：1.在决策分析时，包括了所有重要的决策方案及结局吗？2.在确定事件概率时，是否全面收集和整合了有关的证据？3.效用值是从可信赖的来源取得的吗？若该临床决策分析证据是真实的，其重要性如何？1.是否决策方案结果对病人具有临床重要性？2.结论是否随着概率和效用值的敏感性改变而变得不可靠？该真实、重要的临床决策评价结果是否适用于我们的病人？1.决策分析中事件概率的估计值符合我的病人的实际情况吗？2.决策分析的效用值是否与实际病人对临床结局的评价一致？卫生经济学评价研究

30、证据的评价原则真实性评价：1.是否进行了卫生经济学的全面评价？2.该评价目的是否明确，是否交代了从什么立场出发来进行经济评价的？3.是否对相关的备选方案有较全面的描述，是否遗漏任何重要的备选方案？4.是否分析确定了所有你认为的重要的相关的成本和效果？是否选择了可信的测量方法计算这些成本和效果?5.针对提出的临床问题，选择的经济学分析类型是否恰当？该真实可靠的卫生经济学评价的重要性如何？1.结果中的成本与健康获益（包括单位）是否有临床价值？2.结论是否随着成本和结果的敏感性改变而变得不可靠？该真实、重要的卫生经济学评价结果是否适用于我们的病人？1.卫生经济学评价中的成本是否适用于我们的医疗环境？

31、2.在我们的医疗环境下治疗效果能否重现？临床实践指南的评价原则真实性评价：1.指南是否全面系统地收集了所有最新（过去12月内）的有关证据？2.是否对每一条推荐意见标注了其依据的证据级别和相关文献出处？适用性评价：该指南能否适用主要是看有无以下4种障碍存在：（1）疾病负担：指南所涉及的疾病是否在本地区发病率太低而没有理由使用指南？（2）病人和社区关于干预措施价值和后果的看法及信仰是否与指南相符？（3）应用指南的花费与精力和社区的资源是否不相匹配而成为应用指南的困难？（4）地域、结构、传统、权威、法律或行为等方面的障碍是否太大以至于无法克服？定性研究证据的评价原则该定性研究证据是否真实可靠？1.研

32、究对象的选择是否明确合理？2.数据资料的收集与分析方法是否明确合理？该真实可靠的定性研究证据重要吗？1.结果是否令人印象深刻？该真实重要的定性研究证据是否适用于我的病人？1.同样的现象是否适用于我的病人？预后研究证据的评价原则真实性评价1.被纳入患者的代表样本，是否确定在临床病程的一个共同起点？2.研究对象的追踪观测的时间是否长、追踪是否完全？3.用作结果测试的标准是否采用了盲法？如果已明确不同亚组其预后不同，那么对于重要的预后因素以及对独立的“测试组”的患者是否作了校正？若预后证据被确定为真实有效，其重要性以及对促进病人改善预后决策的价值如何？1.预后的结果能否合理表达全时效应？2.预后估价

33、的精确度如何？真实、重要的预后证据可否用于我们的病人？1.是否我们的病人情况与被评价证据中的病人情况不同，而不宜采用？2.根据预后证据拟作的临床重要决策与病人进行了交流吗？病因和危险因素研究结果的评价原则真实性评价1.病人分组是否明确？除暴露或干预措施不同外，其他重要因素是否组间一致？2.不同组别的干预措施或暴露因素、临床结局的测量方法是否一致？是否采用了盲法？3.观察期是否足够长？是否包括了全部纳入的病例？4.病因和危险因素研究结果是否满足因果关系的一些判定原则？1）病因和危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理？2）危险因素和疾病之间有否剂量效应关系？3）病因和危险因素研究的结果是否符合此消

34、彼长的流行病学规律？4）病因致病的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性？5）病因致病效应的生物学依据是否充分？该真实的病因/危险因素证据，重要性如何？1.因果效应的强度大小？2.因果效应的精度如何？病因/危险因素致病因果效应的证据，有不同的量化指标。对于随机对照试验、队列研究可用相对危险度（relative risk，RR），而对于回顾性的病例对照研究，选用比值比（odds ratio，OR）表示。组别负性结果合计+-暴露组（RCT或队列研究）aba+b非暴露组（RCT或队列研究）cdc+d暴露组负性事件发生率（ED）=a/（a+b）；非暴露组负性事件发生率（ED）=c/(c+d)对于RCT或队列研究：RR= ED/ED对于病例对照研究：OR=ad/bc基于一般病人预期负性事件发生率，可以进一步将OR或RR转化为NNH： NNH=1+PEER(OR-1)/(1-PEER)PEER(OR-1)该真实重要的病因/危险因素致病因果效应的证据，能否用于我们的病人？1.是否我们的病人确实不同于文献中的研究对象，以至于文献的结果对回答病人的疑问毫无帮助？2.我们的病人发生疾病危险性有多大？3.确定我们的病人的喜好和希望解决的问题4.是否应终止接触危险因素或更改治疗措施？