各级医疗机构医院护理质量、安全管理制度汇编.docx

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1、各级医疗机构医院护理质量、安全管理制度汇编目录一、护理质量管理制度2二、护理质量持续改进方案3三、护理风险管理制度4四、危急值报告制度5五、围手术期评估制度6六、手术部位确认标识制度与规范7七、使用监护仪管理方法7八、使用输液泵、注射泵的管理方法8九、危重病人风险评估及安全护理制度8十、危重病人护理质量管理制度12十一、危重病人转科护理交接工作流程12十二、危重患者抢救和上报制度14十三、临床路径和单病种护理质量控制制度14十四、纠纷病历管理制度15十五、护士输血安全管理制度15十六、输血标本采集与送检管理制度16十七、输血输液反响处理报告制度17十八、保护性医疗制度和保护患者隐私制度19十九

2、、护理风险管理制度19二十、住院患者坠床、跌倒的风险评估制度、应急流程及处理制度20二十一、跌倒、坠床等意外事件的处置预案与工作流程21二十二、保护性约束制度22二十三、压疮风险评估与报告制度23二十四、难免压疮登记汇报制度26二十五、管路滑脱预防及报告制度27二十六、患者跌倒（坠床）预防及报告制度28二十七、标本采集核对制度28二十八、标本采集管理制度和应急预案29二十九、患者输血时血标本采集错误的应急预案32三十、采集血标本溅洒事故的应急预案32三十一、血标本溶血或凝血的应急预案33三十二、大小便标本被拒收的应急预案33加强护理操作训练，掌握多科业务知识及选进仪器的使用方法，提高应急能力及

3、 思考能力，成立专科技术操作培训组，危重抢救质量管理组、检查、催促与护患 纠纷、投诉处理组，每周定期检查，对执行不到位的问题要晨会上提醒，每月进 行点评。抢救时做到紧张有序，认真做好抢救记录，做到忙而不乱，快而不慌, 准确无误。(3)”三查七对”制度 必须准确及时执行“三查七对”制度，对药物的性 质、用法、剂量以及配伍禁忌要熟悉并掌握。抢救时执行口头医嘱应复述一遍给 医生听，核对无误后方可执行，过后催促医生及时补开医嘱，并签上准确执行的 时间及全名。(4)严格消毒隔离制度侵入性操作必须坚持无菌操作原那么，要事先向患者 或家属讲清楚，让患者或家属理解并签知情同意书，免疫机能低下及传染患者按 隔离

4、种类落实隔离措施。3 .规范护理文书的书写必须从法律角度严肃对待，真实、客观地书 写各种护理文书。观察巡视过程发现病情变化及药物反响及时全面记录：执行 完毕的医嘱及时签时间及全名：护理计划及护理措施制要完善，并写入护理病 历，护理记录单上各项数据要准确无误，医疗记录与护理记录应保持一致，以 免贻误病情造成医疗纠纷。4 .加强护患沟通，强调服务态度危重患者病情复杂，变化快，抢救多，工作人员紧张忙乱，家属焦虑、担忧。合理满足患者及家属感情、心理等 多方面的需要，从而减少纠纷发生。(三)安全护理措施1 .加强护理人员培训严格落实值班、交接班、分级护理、病区管理及护理安全管理制度，加强 对病人的病情观

5、察，及时采取处理措施。学习药品管理法，增强消毒隔离意识, 减少院内感染，提高护理文件书写质量。质控小组不定期检查，对存在问题及 时整改。根据病人的不同需要，制定相应的护理计划。增强团队协作精神，倡 导在急救的繁忙工作中相互提醒、相互监督，防范护理过失的发生。2 .防止坠床对意识障碍、躁动不安的病人使用床栏，并检查床栏是否处于完好状态。 必要时使用约束带，向家属解释使用的目的、必要性。肢体功能障码者协助其 翻身，采取安全舒适的卧位。病人搬运时应有护理人员在场进行指导，加强对 护工的安全培训和管理，在使用平车时使用安全带，重危病人在转运过程中有 护理人员陪同并各好抢救用物。3 .防止误吸、窒息病人

6、呕吐时头偏向一侧，及时清除呕吐物，床边备好 吸引器及吸引用物。气管插管及气管切开病人要充分湿化气道，防止痰液结痂, 翻身时给予叩背，使痰液松动易吸出。防止痰液稀释后病人无力咳出发生窒息。 及早预防应激性溃疡的发生如无禁忌协助病人尽早进食。留置胃管病人进食前 先抽取胃内容物防止胃潴留呕吐引起误吸。4 .防止意外拔管对于躁动、意识不清病人妥善固定插管及各引流管，增加保护性约束，适 当地给予镇静，及时进行镇静评分，严密观察病人的躁动情况，及时采取应对 措施。5 .防止压疮病人入院时进行皮肤状况评估和压疮评估，对于长时间卧床的病人或易发 生压疮的病人，定时进行翻身，给予卧气垫床，保持床铺及衣物的清洁、

7、平整, 大小便失禁者保持皮肤的清洁干爽，病人和陪护人员修剪指甲，使用约束带者 注意局部皮肤情况。给予高蛋白、高维生素和足够热量的饮食，保证机体的需 要。6 .强化危重病人的细节管理教育护士要有一丝不苟的“滇独”精神，组织护士回顾分析各类医疗护理 事故、纠纷，都是由“小细节小隐患”引起的，要求护士重视细节，严格 执行护理操作规范，安全管理规章制度等，制定突发事件应急预案、特殊用药、 检查及病人知情同意制度、安全输液、输血制度、病人意外事故报告、院内感 染制度等，要求严格按标准实施。护士长和高年资护士定期对年轻护士进行专 业指导。了解病人及壕属对病区安全管理方面的意见，及时改进工作，对存在 的隐患

8、妥善处理，保证护理安全。十、危重病人护理质量管理制度（-）对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作责任到人。（二）及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。（三）随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予 相应处理。（四）危重、躁动患者的病床应有床档防护。（五）严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止 过失事故的发生。（六）保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位 舒适。（七）保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。（A）掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手 术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护

9、理要点、重要的化验值、心理状况等。（九）保证各种管道畅通并妥善固定，防止坠床、外伤、烫伤等情况发生, 严格执行病人意外登记、上报、记录制度。（十）采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，防止坠床、外伤、烫伤 等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。（十一）熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报 警时能及时判断处理。（十二）患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急 预案。（十三）做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用， 采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。卜一、危重病人转科护理交接工作流程（一）转出科室工作流程转出通知：在重患

10、者转出时，护士应提前通知相关科室做好接诊准备，告知病 人姓名、年龄、诊断、病情、特殊要求及转出时间等。1 .转出前准备：(1)病情评估并记录：意识状态、血压、心率、呼吸、血氧饱和度、尿量、 引流量等：(2)根据病情建立静脉通道、人工气道、吸氧等抢救治疗措施；(3)根据病情准备转出用氧气袋、简易呼吸器、心电监护仪等；(4)将病人私人物品(贵重物品自行保管)交其家属；(5)转出前，护士双人核对患者腕带、病历及药品等。2 .转运：(1)将病人移至平车，不易搬动者直接用病床转运：(2)由主治医师及护士共同护送病人至转入科室(3)转运途中密切观察病情变化，保持呼吸道通畅及氧气的供给，途中根据 医嘱静脉用

11、药并保持静脉输液通畅。(二)转入科室工作流程1 .值班护士或护士长接 时问清病人的姓名、年龄、目前病情、诊断、 特殊护理及护理物品准备，如心电监护、气管插管、呼吸机、除颤仪、微量泵等；2 .按需求做好接收病人的各项准备工作，呈备用状态。(三)共同交接流程：要求交接双方共同完成，责任同担。1 .交接护士双方核对患者信息，核对患者腕带信息；2 .平稳搬运病人至病床上，如病情变化不易搬动者应在原转运床上共同参与 抢救；3 .交接病人姓名、年龄、病情、诊断、手术名称、治疗及抢救经过、护 理措施及主要阳性检查结果等；4 .根据病情安置病人体位，需要约束时与病人家属沟通；5 .连接心电监护仪、血氧饱和度、

12、测量生命体征，共同观察交接；6 .根据病情及时进行各种抢救措施，如清除呼吸道分泌物、吸氧、应用呼吸机等;7 .交接气管插管、气管切开、各种引流管、导尿管、鼻饲管等；8 .交接病人基础护理内容：各种治疗、药品、静脉留置针、管道护理、卫 生处置、饮食状况等；9 .填写护理交接记录单，交接双方认可后签字；10 .交接病历及特殊检查资料等，清点整理物品，交接完毕。十二、危重患者抢救和上报制度（一）当医生下达危重患者病危医嘱和通知单后，值班护士应长汇报，必要 时，护士长参与组织危重患者的抢救。（二）护土长每日督查危重患者并查看护理记录，对督查存在真记录在相关 本子上并对存在的问题制定相应的措施。（三）危

13、重患者一般由当班护士填写危重患者上报表，在24h内上报护理部， 如24h内自转出院、转科、转院或死亡不需上报。危重患者上报表填定简明明扼 要，护理疑难问题填写重点突出。（四）每日早晨交接班后由护士长带着全科当班护士进行危重病人床头交接, 重点交接病情、基础护理、心理状态等。（五）护理部对科室上报的危重患者逐一进行床前护理查房，特殊情况不 能当天查房者，在72小时内完成。（六）对危重患者护理疑难问题，由护理部组织质量控制小组进行会诊。十三、临床路径和单病种护理质量控制制度（一）护理部对各科室进行培训，掌握有关临床路径理论方法。（二）护理部制定临床路径护理表格，下发全院执行。（三）科室各责任护士向

14、患者和家属介绍临床路径实施的步骤和方法，以 取得配合。（四）各科室护士根据临床路径表完成活动、饮食、护理、监测及出院指导。（五）护士长协调好医患、护患、医护之间的关系。（六）各科护士发现变异情况及时通知医师。（七）各科室责任护士协助医生做好出院前的患者满意度调查。（八）护士长监督每日进程，保证路径的顺利实施，保持病历完整性。十四、纠纷病历管理制度（一）当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管 好病历，以免丧失。（二）完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容 全面与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等。（三）检查体温单、医嘱单诏录是否完整，包

15、括医生的口头医嘱是否及时记 录。（四）可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院 记录）、体温单、医嘱单、化验单（体检报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治 疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。（五）备齐所有有关患者的病历资料。（六）迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。（七）病历封存后由医务科指定专人保管。十五、护士输血安全管理制度输血前由两名医护人员核对配血报告单及血袋子标签各项内容，检查血袋及 血液颜色，准确无误方可输血。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉 注射生理盐水。加强输血患者的监测，特别要在输血开始后的15

16、分钟内对患者 严密监（一般况、体温、脉搏、呼吸、血压等），认真做好护理记录。输血过程 应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良 反响，如出现异常按输血不良反响处理制度处理。全血或红细胞应该在离开 冰箱后30分钟内开始输注，一袋血要在4小时内输注完毕（室内温度过高要适 当缩短时间）。血小板收到后尽快输注，每袋血小板要在30分钟内输血（或遵医 嘱）。新鲜冰冻血浆和冷沉淀融化后尽快输注，要以患者可以耐受的较快速度输 注。一般200ml血浆在20分钟内输完，一单位冷深沉在10分钟之内输完。一般 输血不需加温。如输血量较大，可加温输血的肢体以消除静脉痉挛。需要加温的 情况为

17、：1 .大量快速输血，成人大于50mL （kg/h）,儿童大于15mL （kg/h）；2 .婴儿换血;3 .患者体内有强冷凝集素：4 .血液加温应在专用血液加温器中进行，不得在装有热水的容器中加温。5.输血前用生理盐水冲洗管道，连续输用不同献血者血液时，可在一袋血 输尽后，用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。6 .输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将采血 袋送回输血科（血库）至少保存一天。7 .如有输血不良反响应填写输血不良反响回报单并于24小时之内报输 血科（血库）。十六、输血标本采集与送检管理制度（一）标本的采集和运送过程是保证标本质量，保证输血安全的重要环

18、节, 其影响因素包括采集时间、采集部位、采血量等，忌在输液臂近端抽血。（二）抽血时要防止操作不当造成标本溶血，为了减少止血带使用时间引起 的分析前误差，当采血针进入静脉时就应解开止血带。（三）采集血标本时要认真核对受血者身份。（四）血标本量少要达3ML以上。（五）采集血标本之前需仔细核对临床输血申请单与患者资料是否一致， 二者有矛盾不得采血标本。（六）标本采集完成后，应尽量减少运输和储存时间，尽快处理，尽快送检, 确保在规定时间内送达检测实验室。（七）运送过程中，应注意其安全性，采用加盖容器，保证标本不受污染, 特别是对怀疑有高生物危险性的标本应严密包装，防止传染他人。（A）收到标本后应立即核

19、对患者资料，对不合格标本（如贴错条码、试管 选择错误、严重溶血、标本量缺乏、标本类型错误、容器破裂等）应立即与相关 科室医护人员说明原因，按程序退回，处理过程应有记录。出现以下情况不接收 标本：（九）血标本无标签或填写不清、信息过于简单（例如只有患者的姓名）；（十）血标本申请单所填工程不符；（十一）血标本量过少，无法满足检测需求；（十二）血标本被稀释；（十三）血标本溶血（溶血性疾病例外）；（十四）非医护人员送标本（护工送标本需要经过培训并授权，禁止闲杂 人员送标本）。（十五）右旋糖酎等大分子物质治疗后采集的血标本未作标记说明，造成 血型鉴定或配血困难（如标记说明应将细胞洗涤）。（十六）不能立即

20、检测的标本，必须对标本进行预处理并以适当方式保存, 保存方式和期限视标本种类及检验目的的不同而定。（十七）输血科工作人员与送检医护人员要逐项核对输血申请单和受 血者血标本标签，双方在血标本登记本上签名确认。（十八）血标本来源不明，或标识不清应重新采集十七、输血输液反响处理报告制度（一）输液反响处理报告制度1、病人可疑或发生输液反响时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗， 如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱给予药物处、立即 停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班 医生。2、配合值班医师，对症治疗、抢救。3、留取标本及抽血培养。4、检查液体质量，

21、输液瓶(袋)是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、 输液器几使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒毛巾、胶袋把输液瓶 (袋)连输液器保好放冰箱保存，与药剂科、检验科联系，填写好药物不良反响 报告单。药品由药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌室 做相关的细菌学检查。5、上述各项均应填写输液反响报告表，24小时内上报护理部，并做好护 理记录及交班工作。6、准确记录病情变化及处理措施。(二)输血反响的处理报告制度输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有 无输血不良反响，如出现异常情况应及时处理。1、减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持

22、静脉通道。2、立即通知值班医师或检验科值班人员，报告医务处、护理部，及时检查、 治疗和抢救，并查找原因，做好记录。3、疑为溶血性或细菌污染性输血反响，应立即停止输血，应用新的滴管滴 注静脉注射生理盐水维持静脉通道,及时报告上级医师,在积极治疗抢救的同时, 做以下核对检查：(1)核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。(2)今早监测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理 外，应做血液细菌培养。(3)将血袋连输血管包好送血库做细菌学检查。(4)准确做好护理记录。十八、保护性医疗制度和保护患者隐私制度患者具有隐私权，隐私权必须得到保护。保护患者隐私是临床伦理学尊重 原那么、有利原

23、那么和不伤害原那么的表达和要求。由于，医护人员在疾病诊疗活动 中所处的地位特殊，会主动或被动地了解患者的病史、病症、体征以及个人的 习惯、嗜好等隐私秘密。因此，医护人员在执业活动中，有关心、保护、尊重 患者的义务和保护患者隐私的义务。（-）医护人员在实施诊疗过程中但凡涉及到患者的言语，可能对患者造 成伤害，必须要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及在无关人员面前 提及，造成不必要的伤害。（二）医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外 进行。（三）患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是不愿让他人知道的 个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执

24、 行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。（四）医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程申，必须有二人以上人 员在场，并注意加强对患者的保护。（五）对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的 疾病等，要履行告知义务。在不违背保护性医疗制度的前提下，要注意尊重患 者，不得歧视患者，在向患者和家属告知病情时，使用规范语言，特别要讲究十九、护理风险管理制度各科室进行重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗,应及时向医院有关部门及 院领导报告，以便医院能够随时掌握患者情况,协调各方面的工作，更好地组织力 量进行及时有效地临床抢救和护理.（一）需报告的重大抢救及特殊病例1 .涉及灾害事故，突

25、发事件所致死亡3人及以上或同时伤亡6人以上的抢一、护理质量管理制度（一）成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会, 负责全面督导、检查。（二）负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反响。（三）质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析 原因，提出改进措施并反响到全体护士。，（四）实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每月抽查一次，护 理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。（五）将质量检查结果及时反响给当事人及护理部，护理部全面总结后，在 护理质量管理委员会上反响给相应科室。（六）科室根据存在问题和反响意见进行改进，并在护理质量管理委员会 上汇

26、报护理部，到达持续改进的目的。（七）护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管 理考核重点。在护理质量管理委员会上在护理质量管理委员会上护理安全管理 制度。1、严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行。2、安全管理有专人负责，定期组织检查，发现安全事故隐患及时按程序报 告，采取措施，及时改进。3、严格执行查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全。4、严格执行值班交接班制度、过失事故登记报告制度、分级护理制度，及 时巡视病房，认真观察病情，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。对于有 异常心理状况尤其是有自杀倾向的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的

27、发 生。5、对危重、昏迷、瘫痪、老年及小儿患者应加强护理。必要时加床档、约 束带，以防走失、坠床、跌倒等，做好预防并发症的护理。6、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后催促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。救。2 .所有住院患者的抢救。3 .涉及医疗纠纷或严重并发症患者的医疗抢救。4 .大型活动和其他特殊情况中出现的患者。5 .突发甲类死亡及乙类传染病患者。（二）应报告的内容1 .灾害事故、突发事情的发生时间、地点、伤亡人数及分类伤病亡人员 姓名、年龄、性别、致伤病亡的原因，伤病员的伤情、病情、预后、采取的抢 救措施等。2 .大型活动和特殊情况中出现的

28、患者姓名、性别、年龄、诊断、病情、 预后及采取的医疗措施等。（三）报告程序及时限1 .参加抢救医务人员应立即向科室邻导及院有关部门报告，参加院前、 急诊及住院患者抢救的医务人员向医务科、护理部报告，节假日、夜间向院领 导总值班报告，在口头或 报告的同时，科室应填写书面护理会诊单在24 小时上交护理部。2 .医务科、护理部、院总值班接到报告后，应在10分钟内向院领导报告。二十、住院患者坠床、跌倒的风险评估制度、应急流程及处理制度（一）新病人入院时，对存在发生跌倒、坠床危险因素的高危患者，根据住 院病人首次护理评估单进行评估，并采取相应预防措施。（二）护士在护理意识不清、躁动不安、癫痫发作、老年痴

29、呆、精神异常的 患者，必须用床栏或约束带保护，并做好交接班。（三）做好安全宣教工作，对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史（1周 内）；以晕厥、昏迷为主要病症者、经常发生体位性低血压者、肢体活动受限、 视觉障碍及年老体弱等患者，护士应告知其起床或行走时应动作缓慢或由护士（按铃呼叫护士）陪伴。（四）给存在发生跌倒、坠床危险因素的高危患者测量体重和沐浴时，护土 必须守护在旁，不得离开。（五）做好入院宣教，告知病人住院期间、起床活动时穿防滑鞋。外出检查 有专人陪同，检查前更换外出鞋，行动不便者准备轮椅。（六）夜间应开启地灯，保持病室、走廊和地面清洁、干燥、平整、完好通 道内不随便堆放物品，以免影响人、

30、车通行。后勤保洁员拖地后应放置“小心地 滑”的警示牌，（七）晚夜班加强巡视，必要时为病人准备床栏并拉起。（A）对服用抗精神病药物和特殊药物者（如安眠药、降糖药、降压药等加 强观察。（九）一旦患者出现跌倒、坠床等事件，应立即通知管床或值班医生，报告 护士长、科主任，护士长接到报告后要及时评估事件发生后的影响，如实上报护 理部。（十）当班护士协助医生对患者进行救治及伤情的判断，遵医嘱落实各项治 疗和护理。（十一）护士长组织对意外事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论， 分析原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案报送护 理部。二十一、跌倒、坠床等意外事件的处置预案与工作流程（-

31、）值班医务人员发现患者不慎跌倒、坠床等意外事件发生时应立即通 知科室负责人，如患者病情允许，同时将其移至抢救室，联系家属：（二）对患者受伤情况，当班医生应做初步判断，测量BP、P、HR、意识 及判断有无皮肤擦伤、骨折等；（三）科室负责人到场后，应问清事件发生的具体情况，对此作出相应的应急处理，同时向上级主管部门拒报;（四）记录事件经过及患者情况并填写医疗安全（不良）事件报告表；（五）科室负责人及时组织讨论，查找原因，总结经验，采取针对性整改 措施，减少跌倒、坠床等意外事件的发生。二十二、保护性约束制度（一）本制度所指保护性约束是指使用约束带对患者身体和四肢的约束， 从而防止患者发生坠床、管道脱

32、出、撞伤及抓伤等意外，以确保患者安全和治 疗、护理顺利进行。（二）保障患者的合法权益，对患者实施保护性约束前，应向患者和/或 家属讲清保护性约束的必要性。（三）保护性约束使用指征1 .澹妄、昏迷、躁动等意识不清的危重症患者；2 .特殊治疗期间的临时限制：3 .不配合治疗的患者：4 .精神障碍患者：5 .病情危重、使用有创通气、伴有各类插管、引流管，防止发生坠床6 .管路滑脱、抓伤、撞伤等，保证患者安全。（四）根据约束部位选择恰当的约束带。1 .腕部约束带可约束手腕及踝部，限制患者手、上肢和足部的活动；2 .肩部约束带可固定肩部，限制患者坐起；3 .膝部约束带可固定膝部，限制患者下肢活动。（五）

33、使用保护性约束考前须知1 .认真对患者进行评估，明确使用约束带的指征。2 .按要求安置约束带，并调整好松紧度，之后做好护理记录。3 .为患者实施约束时应尊重患者隐私权，保护和遮盖好患者隐私部位。4 .使用约束带时肢体处于功能位，保证患者舒适安全。5 .定时检查约束部位血液循环情况并随时作出适当调整，防止不必要的损伤，将检查情况和调整过程记入护理记录。二十三、压疮风险评估与报告制度（-）患者入院或转入后用Braden评分法对患者皮肤进行初次评估，评分W 1 8分须在24小时内 通知护理部，并填写“压疮危险因素评估表”，立即采 取有效预防措施，建立翻身卡、置放警示卡等，严格交接班，做好护理记录。护

34、 理部成压疮技术指导小组人员在当天给予指导。（二）院外带入的压疮，立即 通知护理部，填写“皮肤压疮报告表”，告 知家属签字认可。立即采取有效护理措施，建立翻身卡、置放警示卡等，严格交 接班，做好护理记录。护理部或压疮技术指导小组人员在2小时内现场指导。（三）院内发生的皮肤压疮，立即 通知护理部，护理部或压疮技术指导 小组人员2小时内现场指导，并逐级上报。科室在24小时内将“皮肤压疮 报告表”送交护理部。夜间、周末或节假日期间发生发生的压疮应于次日或上 班后立即报护理部。（四）对院内发生的皮肤压疮，护理部需组织压疮技术指导小组讨论，制定 有效的处理措施并进行追踪，促进压疮尽早愈合。（五）对压疮高

35、风险及已出现压疮的患者，根据压疮预防及诊疗护理规范， 采取切实、有效的预防及处理措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录，严格 交接班。（六）当患者转科时，接收科室要认真进行全身皮肤交接，进行压疮评分， 各班及时描述记录皮肤转归情况。（七）隐瞒不报或后果严重者，一经发现将严肃处理当事人，并扣发科室 护士长当月绩效。（八）附：压疮诊疗及护理规范1.定义：压疮是身体局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺 氯，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破坏和坏死。压力是引起 压疮最基本、最重要的因素。2、好发部位：压疮多发生于长期受压及铁乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨 隆突处，

36、并与卧位有密切的关系。仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、脊椎体隆突处、舐尾部及足跟部。(2)侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、骸骨、膝关节内外侧及内外踝 处。(3)俯卧位时：好发于面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、骼棘、膝 部及足尖处。(4)坐位时：好发于坐骨结节处。3诊断：(1)1期(瘀血红润期)：受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤 表现为红、肿、热、痛或麻木，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。(2) 11期(炎性浸润期)：表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤 颜色转紫红色，压之不退色：表皮常有水疱形成，具有疼痛感。(3)111期(浅度溃疡期)：表皮水疱破溃

37、，可显露出潮湿红润的刨面，有 黄色渗出液流出；感染后外表有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡。疼 痛感加重。(4) IV期(坏死溃疡期)：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感 染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引 起脓毒败血症，危及患者生命。4.治疗:原那么：局部治疗为主，辅以全身治疗。(1)全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。(2)同部治疗：瘀血红润期：此期护理的重点是去除致病原因，防止压疮继续开展。 除加强压疮预防措施外，局部可使用半透膜敷料或水胶体敷料加以保护。炎性浸润期：此期护理的重点是保护皮肤，预防感染。A、减少摩擦，防止小水痘

38、破裂、感染，促进自行吸收；大水疱可在无菌操作下用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部后再用无菌敷料包扎。B、假设水疱己破溃并露出创面，需消毒创面及周围皮肤，并根据创面类型 选择合适的伤口敷料。浅度溃疡期：此期护理的重点是清洁创面，促进愈合。A、在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须 加强观察创面渗出和感染情况，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出 过多引起的创面加深或感染扩散。B、创面有感染时，用生理盐水棉球清洁后，使用抗感染敷料，按医嘱使用 抗感染药物治疗。坏死溃疡期：此期护理的重点是去除坏死组织，促进肉芽组织生长。A、对深达骨质、保守治疗不佳或久治不愈的压疮可采用

39、外科手术治疗。B、对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需请医生、专科护士会诊 进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的治疗 和护理方法。5、护理：(1)遮免局部组织长期受压： 经常变换体位，间歇性解除局部组织承受的压力。一般每2小时翻身 一次，必要时每30分钟翻身一次。保护骨隆突处和支持身体空隙处；可采用软枕或外表支撑性产品垫于 身体空隙处，以减少骨隆突处所承受的压力。 正确使用石膏、绷带及夹扳固定；对使用石膏、绷带及夹板固定的患者， 应随时观察局部皮肤状况及肢端血运情况，认真听取患者的反映，及时调节松紧。应用减压敷料：根据患者的实际情况，选择减压敷料于压疮好发部位

40、以局部减压。 应用减压床垫：根据患者的实际情况及减压床垫的适用范围，及时、恰 当地应用气垫床、水床等全身减压设备以分散压力，预防压疮发生。(2)防止局部皮肤刺激：保持皮肤清洁干燥、对大小便失禁者、呕吐或出 汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、 干燥，及时更换。（3）防止或减少摩擦力和剪切力的作用：为防止剪切力的产生，患者需采取 有效的体位;为防止摩擦力的形成而损伤皮肤,应使用有效的翻身技巧，防止拖、 拉、推等动作；使用便器时应在便器边缘垫以软纸或布垫保持床单和被褥清洁、 平整、无皱折。（4）促进皮肤血液循环：鼓励患者主动运动，协助局部患者被动运动需要为 个别患者

41、进行温水擦浴。（5）改善机体营养状况：病情允许的情况下，给予高热量、高蛋白及高维 生素饮食，保证正氮平衡，不能进食者给予鼻饲或支持疗法。（6）道医嘱用药：实施抗感染治疗，预防败血症。（7）健康教育：指导患者掌握预防压疮的知识和技能，了解自身皮肤状态 及压疮的危害，鼓励患者及家属有效参与或独立采取预防压疮的措施。二十四、难免压疮登记汇报制度难免压疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰 竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限 制翻身为基本条件，并存高龄（270岁）、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度 水肿、大小便失禁等5项中的一项或几项可申报

42、难免褥疮。（一）凡发生阶难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报 护理部。（二）24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。（三）填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情 况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。（四）积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。（五）当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。（六）当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案。（七）如隐瞒不报,一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。（A）护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实。护理记录记载是否客观，监控措施是否得

43、当，并给予相关指导。二十五、管路滑脱预防及报告制度一、管路滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切升、中心静 脉导管和经外周置入中心静脉导管(PICC)等管路的滑脱。二、护理人员应本着预防为主的原那么，认真评估患者是否存在管路滑脱危险 因素，如患者意识状态及合作程度。三、如存在上述危险因素，告知本人及家属，使其充分了解预防管路滑脱的 重要性，取得配合。护理人员要及时制定防范计划与措施，必要时在家属同意情 况下采取适当的约束，并做好交接班。加强巡视，随时了解患者情况及检查约束 部位，并记好护理记录，根据情况安排家属陪伴。四、对患者及家属及时进行宣教，防止或杜绝管路滑脱的意外发生。五、加强

44、巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在管路滑脱危险因 素的患者，根据情况安排家属陪伴。六、护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要 本着患者安全第一的原那么，迅速采取补救措施，防止或减轻对患者身体健康的损 害或将损害降至最低。七、当事人立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理 部；按规定填写不良事件报告表，24小时内 报告护理部，48小时内上交书 面报告。夜间、周末或节假日期间发生的管路滑脱应于次日或上班后立即报护理 部。八、护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。九、护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，持续改进管路滑脱

45、的管理。十、隐瞒不报或后果严重者，一经发现将严肃处理当事人，护士长扣当月绩 效。二十六、患者跌倒（坠床）预防及报告制度（一）护理人员应本着预防为主的原那么，认真评估患者是否存在跌倒（坠床） 危险因素，填写“住院患者坠床与跌倒风险评估与防范”表。（二）对存左上述危险因素的患者，要及时制定防范措施，做好交接班。（三）及时告知患者及家属，使其充分了解预防跌倒（坠床）的重要意义, 并积极配合。（四）加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，根据情况安排家属陪 伴。（五）如果患者发生跌倒（坠床）应按如下程序进行；1 .本着患者安全第一的原那么，迅速采取救助措施，防止或减轻对患者身健 康的损害或将损害降至

46、最低。2 .值班护士要立即向护士长汇报。科室按规定填写“不良事件报告表”，在 24小时内 报告护理部，48小时内上交书面报告。夜间、周末或节假日期间 发生的跌倒（坠床）应于次日或上班后立即报护理部。3 .护士长要组织科室人员认真讨论，在“报告表”上填写改进措施，并落 实整改。（六）患者转科时“住院患者坠床与跌倒风险评估与防范表”交接到新科室 继续记录。（七）发生患者跌倒（坠床）的科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重 给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。（A）护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。二十七、标本采集核对制度（一）护士应掌握各种标本的正确留取方法。（二）采集标本严

47、格遵医嘱执行。（三）标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。（四）标本采集时要携带检验单再次核对确认病人（必要时病人参与确认）。（五）输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。二十八、标本采集管理制度和应急预案（一）正确标本的采集1 .血液标本的采集：静脉采血时，除卧床病人，采血时一般取坐位，成 人多用肘前静脉，婴幼儿常用股静脉。使用止血带的时间不应超过一分钟，穿 刺成功后应立即松开止血带。禁止在静脉输液管道内采血，从未输液的另一侧 或输液部位以下的部位采血。血清（浆）标本的收集各室应根据所检验工程的要 求采用相应的标本收集管，并确定采血量。2 .尿液标本的采集一般由患者或护理人员按医嘱留取。取样时应注意明确标记，防止污染， 使用合格的一次性洁净专用尿杯收集尿样。中段尿、导管尿等特殊尿样的采集 由医护人员行相关操作留取标本。3 .粪便标本的采集留取后收集于合格的一次性洁净专用粪杯送检。应取新鲜标本，选取异常 成分的粪便，如含有黏液、脓、血等病变成分的标本，外观无异的从外表、深 处及粪端多处取材，取35 g及时送检。4 .阴道分泌物标本的采集一般由妇科医师采集。采集阴道分泌物标本前24小时应防止性生活、盆浴。 应于各种治疗、