2022年秋季开学学生健康申报表承诺书合辑（范本）.docx

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1、2022学年第一学期学校师生员工返校健康承诺书根据学校疫情防控相关要求，本人承诺严格履行疫情防控个人责任，具体如下：1 .返校前七天返杭开展自我健康监测，期间无发热、咳嗽等新冠疑似病症。2 .返校前七天主动开展常态化核酸检测，提供前一、四、七天核酸检测阴性证明。3 .返校前健康码为绿码，行程卡显示近七天内无杭州 地区以外旅居史。4 .近期如有疫情地区旅居史，主动向学校和属地村、 社报告，并配合落实相关管控措施后再返校。5 .如有隐瞒身体不良状况、近期疫情地区旅居史等造 成疫情扩散的，愿意承当相应个人法律责任。承诺人（学生由本人和监护人都签字）姓名：监护人：学校（单位）：班级（部门）：2022年

2、 月 日2022年秋季开学学生健康申报表班级 姓名 性别 学校审核意见现居地 省 市 区（县）街道（镇、乡）小区（村）日期目前所在地（填市、区）学生当日身体状况与学生常住家人的健康码情况体温有无咳嗽学生健康码家庭成员全 部绿码请填 写绿码家庭成员中有 非绿码请填写 姓名8月16日8月17日8月18日8月19日8月20日8月21日8月22日8月23日8月24日8月25日8月26日8月27日8月28日8月29日8月30日暑假期间：8月16日8月30日有无出省、出杭州的情况，假设有，请将信 息填写在以下栏目内（假设没有，不用填写）。目的地出行原因出行方式是否有疑似 人员接触史暑假期间：8月16日8月30日有没有去过中高风险地区，有没有按社区 的要求隔离、进行核酸检测。假设有，请填写在以下栏目内（假设没有，不用填写）。中图风险 地区名称隔离时间核酸检测 结果备注本人承诺本表填报内容均为属实,如有虚报或隐瞒不报,本人自愿承当一切责任。法定监护人签名：联系 ：说明：1.本表系一人一表防疫档案，学生新学期报到时需上交学校。2.本表从8月16日开始，由学生家长每日如实填写，由班主任负责统计信息后上交学校政教处。