依法执业自查工作制度.docx

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1、依法执业自查工作制度* 医院依法执业自查工作制度医疗机构依法执业自查，是指医疗机构对本机构及其人员 执业活动中遵守医疗卫生法律法规规章情况进行检查，并对发 现的违法违规执业问题进行整改的自我管理活动。根据国家卫 生健康委和国家中医药管理局制定的医疗机构依法执业自查 管理方法，我院成立依法执业自查工作领导小组并制定依法 执业自查工作制度，内容如下：一、组织与管理医院成立依法执业自查管理工作领导小组，成员如下：组长：*副组长：*党支部书记、副院长* *副院长*副院长成员：各职能部门负责人、各科室负责人领导小组下设办公室，办公室设在医务科，明确为我院依 法执业自查职能办公室（以下简称“自查办公室”）

2、，配备专职依法执业管理人员，负责本机构依法执业的日常管理、督导检 查工作。办公室主任：* *副院长秘书：* *医务科主任专职依法执业管理人员：1*党办主任、医联体主任* *办公室主任*护理部主任二、职责（一）医疗机构对本机构依法执业承当主体责任，其法定 代表人或主要负责人是医院第一责任人。（二）自查办公室履行以下职责：1 .组织或者参与拟订本机构依法执业自查工作制度和年度 计划；.组织或者参与本机构依法执业教育和培训；2 .组织开展本机构全面自查、专项自查活动；.对本机构各部门落实依法执业自查情况进行检查;3 .对本机构依法执业情况进行风险评估；.制止、纠正、报告本机构违法执业行为；4 .催促

3、落实本机构依法执业整改措施；5 .编制本机构依法执业自查年度总结，定期公开依法执业 自查整改情况；.对本机构自查发现的依法执业问题提出奖惩意见。（三）各职能部门或科室负责人是部门或科室依法执业管 理的第一责任人。负责本部门依法执业日常管理与自查，记录 并向本机构自查办公室报告自查情况。（四）医务人员对本人依法执业行为负责。三、自查内容与责任人21 .医疗机构资质、执业及保障管理；办公室、医务科2 .医务人员资质及执业管理；医务科、护理部、临床 各科室3 .药品和医疗器械、临床用血管理；药剂科、设备科、 输血科、临床各科室4 .医疗技术临床应用与临床研究；医务科、临床各科 室5.医疗质量管理;5

4、.医疗质量管理;医务科、质控科、临床各科室6 .传染病防治；医务科、防保科、临床各科室.母婴保健与计划生育技术服务；医务科、妇产科7 .放射诊疗、职业健康检查；设备科、放射科、体检科8 .精神卫生服务；暂缺.中医药服务；医务科、中医组、药剂科9 .医疗文书管理；医务科、质控科、病案室、药剂 科、临床各科室.医疗纠纷、投诉预防和处理；医务科、监察室上述自查内容详见附件1山西省医疗机构依法执业自查 主要内容四、自查方法及责任要求医疗机构依法执业自查分为全面自查、专项自查和日常自 查。全面自查是指医疗机构对本机构依法执业自查工作情况进行的整体检查。每年至少开展一次全面自查。医务科专项自查是指医疗机构

5、根据依法执业风险隐患情况、医疗 纠纷或者相关部门要求等开展的针对性检查。医务科日常自查是指医疗机构各部门在各自职责范围内自主开展的依法执业检查。上述12个板块涉及到的职能部门和科室。每季度至少开展一次日常自查。医院各级部门在自查中发现存在依法执业隐患的，应当立 即整改并书写整改报告，坚决消除隐患。自查办公室根据各部 门整改情况逐一督导落实。不能立即整改的，自查办公室应当 制定整改计划，明确责任，确定整改时间表，催促落实。在自 查中发现重大违法执业行为（见附那么），应当立即报告所在地 卫生健康行政部门。医院各级部门最晚于每季度最后一个月的15日前完本钱 季度日常自查并将自查结果报备自查办公室（医

6、务科），自查 办公室每季度根据工作安排选择本机构不少于25%的业务科 室参与并指导其开展日常依法执业检查。自查办公室于2021年6月30日、9月30日前将自查情 况报送至市卫生健康综合行政执法队。2022年起，每季度第 一个月15日前向市卫生健康综合行政执法队报送上一季度自 查情况。五、总结自查办公室应当认真总结依法执业自查工作情况，2021 年11月20日前上报本年度全年依法执业自查工作总结。2022 年起，在每年1月10日前上报上一年度依法执业自查工作总 结。依法执业自查年度总结应当包括以下内容：依法执业自查制度建立情况；机构负责人及医务人员接受依法执业培训情况；4本机构年度依法执业自查落

7、实情况；本机构开展传染病防治分类监督综合评价情况；年度接受依法执业监督检查及行政处分情况；依法执业及自查工作存在的主要问题及改进情况；上一年度存在问题改进情况和医疗机构不良执业行为记分 情况。六、医院依法执业自查实行信用承诺制度对照依法执业自查要求，在我院内醒目位置长期公示签署 的医疗机构依法执业承诺书，自觉接受社会监督。我院将定期公示自查工作情况，接受职工监督。公示内容 包括本机构依法执业自查年度计划、年度总结、各科室自查情 况、奖惩情况等。公示持续时间不得少于5个工作日。七、奖励与惩罚将依法执业自查工作纳入绩效考核。医院对按要求开展依法执业自查、如实报告自查结果、发 现问题及时整改的部门及人员，对存在的问题免于处分；对未按要求开展依法执业自查的予以扣除10分。未在规 定时间内上报自查报告的，予以扣除3分。自查工作中弄虚作 假的部门和人员，予以扣除10分。由自查办公室查出问题的 每条予以扣除1分。对发现问题未及时整改到位，予以每条扣 除2分。从当月绩效中扣除。八、附那么符合以下情形之一的，属于本方法所称重大违法行为：已经造成或者可能造成传染病传播、流行的违法行为；5已经造成或者可能造成群体性健康风险或隐患的违法行为 已经引起或者可能引起重大社会舆论或者社会稳定风险的 违法行为。本制度自发布之日起施行。附件16