问诊病历书写模板.docx

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1、问诊病例书写一般资料（略）主诉：反复胸骨后闷痛6月，再发6天。现病史：患者自诉6月前始经常在劳累、激动时出现胸骨中段后闷痛，范围约手 掌大小，无向他处放射，发作持续约数分钟不等，休息后可以缓解，与进食或深 呼吸无关，能忍受，伴心悸，无呼吸困难，无晕厥、黑朦，无返酸、暧气、腹痛、 双下肢水肿，病后曾屡次于凌云县人民医院诊治，行“心电图，胸X线片”等检 查，诊断为“冠心病”，予口服“消心痛”等治疗后病症多能缓解，但仍时有发 作。6天前心悸、胸骨后闷痛发作频繁，时间持续约10多分钟，无向他处放射, 含服“消心痛”后疗效欠佳，无头晕、头痛、恶心、呕吐、呃逆、腹泻。无咳嗽、 咳痰，无大汗淋漓、面色苍白、

2、濒死感，为进一步诊治而到我院就诊。门诊拟“冠 心病、心绞痛”收住我科。日常生活状况：病后精神、食欲、睡眠欠佳，大、小便正常，体重无明显减轻。 既往史：平素体健。有高血脂3年，未诊治。无高血压病、糖尿病史，否认肝炎、 肺结核等传染病史。近5年来无预防接种史，无外伤手术史、药物过敏史及输血 史。个人史：出生并长于原籍，大专文化，长期从事教师工作，已退休11年，未到 过流行病疫区，无外地长期居住史。家庭经济、居住条件一般，有20余年吸烟 史，10-20支/日；有20余年饮酒史，约半斤/日。已戒烟酒10余年。25岁结婚, 夫妻关系和睦，妻子健在，生育3子1女，均体健。家族史：父母亲已故，具体死因不详。兄弟姐妹共5人，均健在。家族中无类似 患者。无传染病及家族性疾病者。