呼吸道病毒诊断与管理知识讲解.doc
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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。呼吸道病毒诊断与管理-呼吸道病毒感染诊断与管理D3呼吸道病毒检测系统的应用1. 呼吸道病毒感染简述长期以来，呼吸道疾病一直影响着人们身体健康，尤其是对于免疫力较为低下的婴幼儿以及老年人。病原体感染很容易使婴幼儿引发中耳炎、支气管炎、病毒性肺炎、心肌炎等。如果未能及时做出准确的诊断，不及时、恰当地治疗，会进一步引发其他慢性疾病，严重的引发慢性肺炎，使病情加重。老年人患呼吸道感染后往往症状不明显，但后果严重。老人由于呼吸道感染而促发原有的旧病发作或加重，如患肺炎，可引起心脏病发作或心力衰竭；或使糖尿病加重，
2、引起肾功能衰竭、败血症等。有的易引起中毒性休克、昏迷，有的甚至会因此而导致死亡。一般来说，引起这些呼吸道疾病的病原体主要包括以下几类：（一）病毒，包括鼻病毒、冠病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等。（二）细菌，细菌引起上呼吸道感染的机会比病毒少。一旦感染，症状多较严重，定位比较明显，如扁桃体炎、中耳炎、鼻窦炎等。由细菌引起的儿童肺炎往往是流感嗜血杆菌、肺炎链球菌或金黄色葡萄球菌。（三）支原体、衣原体，感染导致的上呼吸道感染与其它病原体感染的早期临床表现类似。可能在2-3天后咳嗽的症状会表现比较突出。在小于30岁的年轻人中，肺炎支原体是最重要的下呼吸道病原体。呼吸道病毒一词并非是
3、病毒分类学上的名称，而是指主要以呼吸道为侵入门户，首先在呼吸道粘膜上皮细胞中增殖引起呼吸道以及全身感染，造成呼吸道及其他器官损害的病毒的总称。临床上的急性呼吸感染中有9095%是由这群毒引起的。综上所叙，引起呼吸道感染的病原体种类繁多，引起的病情复杂，临床症状多样，主要危害婴幼儿以及老年人的身体健康，有时甚至危及到生命安全。因此，对于引起呼吸道感染的呼吸道病原体的准确诊断将变得十分重要。及时做出准确诊断，早治疗，这对感染患者的健康恢复有着重要的价值；另一方面，尽早发现疑似病例，快速确认病原，有利于对病原体流行性爆发的控制，以避免危及更广泛的人群。也可为流行病学调查，疾病治疗及疫情防治提供强有力
4、的支持。呼吸道病毒发病率、感染频率、及季节性不同年龄段呼吸道病毒感染发生频率：不同病毒的致病率：值得注意的是：RSV，细菌，腺病毒，和流感病毒是最大可能导致医生接触传染的病原体。而且，上呼吸道感染基本上都是病毒感染，细菌性感染非常少。1. 季节性： 流感病毒感染发生高峰期在北半球一般是从11月到4月 腺病毒出现在深冬到夏初 RSV通常是在冬天到早春，持续5个月流行。2. 副流感病毒爆发会持续一年。呼吸道病毒症状与体征表现的详述上呼吸道感染症状根据病因不同，临床表现可有不同的类型：1、普通感冒（commoncold）俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道感染，以鼻咽部感染症状为主要表现。成人多数为
5、鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，23d后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般经57d痊愈。2、病毒性咽炎、喉炎和支气管炎根据病毒对上、下呼吸道感染的解剖部位不同引起的炎症反应，临床可表现为咽炎、喉炎和支气管炎。要由副流感、呼吸道合胞病毒等引起，亦可由腺病毒、柯萨奇A组、B组病毒和埃可11型等病
6、毒所致。副流感I型病毒感染在儿童中可引起痉挛性咳嗽，有大量分泌物，以致造成不同程度的呼吸道梗塞、哮喘和呼吸困难。呼吸道合胞病毒感染在幼儿中常表现为发热、咳嗽、气促、紫绀和呼吸困难，患儿鼻翼扇动，吸气时肋间凹陷、呼气延长，病儿极度不安，呈缺氧和呼吸衰竭状，需及时进行抢救，病死率在15间。急性病毒性咽炎多由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床特征为咽部发痒和灼热感，疼痛不持久，也不突出。当有咽下疼痛时，常提示有链球菌感染。咳嗽少见。流感病毒和腺病毒感染时可有发热和乏力。体检咽部明显充血和水肿。颌下淋巴结肿大且触痛。腺病毒咽炎可伴有眼结合膜炎。急性病毒性喉炎多由
7、鼻病毒、流感病毒甲型、副流感病毒及腺病毒等引起。临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽炎或咳嗽，体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘息声。急性病毒性支气管炎多由呼吸道合胞病毒、流感病毒、冠状病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒等引起。临床表现为咳嗽、无痰或痰呈粘液性，伴有发热和乏力。其他症状常有声嘶、非胸膜性胸骨下疼痛。可闻及干性或湿性啰音。X线胸片显示血管阴影增多、增强，但无肺浸润阴影。流感病毒或冠状病毒急性支气管炎常发生于慢性支气管炎的急性发作。3、疱疹性咽峡炎常由系由柯萨奇A组16、8、10和22型病毒所引起，表现为明显咽痛、发热，病程约一周。检查可见咽充血
8、，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹有浅表溃疡，周围有红晕。多于夏季发作，多见儿童，偶见于成人。4、咽结膜热主要由腺病毒3和7型引起，其它尚可有埃可、柯萨奇等病毒，多见于夏季，临床上可有发热、头痛、畏光、流泪，乏力、咽及结合膜明显充血。等全身症状，尤以咽炎和结膜炎为其特征，多见于儿童。此外，以腺病毒8型为主的流行性角结膜炎，夏季多见，未经消毒处理的游泳池常为感染场所。病程46d，常发生于夏季，游泳中传播。儿童多见。5、细菌性咽扁桃体炎多由溶血性链球菌引,次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有
9、黄色点状渗出物，頜下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。6、毛细支气管炎主要由呼吸道合胞病毒、副流感I型、腺病毒、流感病毒及68型肠道病毒引起。病儿先有上感症状，发热可达3840，咳嗽、气促、呼吸困难，病情加重。体检时背部可闻细湿罗音。7、肺炎可由多种病毒如流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、麻疹病毒以及某些肠道病毒等引起。近年来由于广泛应用免疫抑制剂，巨细胞病毒（cMV）所致的严重肺炎有所增加。本病多见于婴幼儿。8、流行性胸痛柯萨奇B组16型病毒为主要病因，但A组与埃可也可引起，潜伏期为25天，主要表现为发热和阵发性胸痛，本病有自限性【并发症】可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管支气管炎。
10、部分病人可继发风湿病、肾小球肾炎、心肌炎等。上呼吸道感染症状与病毒见下表一：症状常见相关病毒不常见相关病毒普通感冒鼻病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒埃可病毒、柯萨奇病毒急性病毒性咽炎鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒急性病毒性喉炎鼻病毒、流感病毒甲型、副流感病毒及腺病毒急性病毒性支气管炎呼吸道合胞病毒流感病毒、冠状病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒流感流感病毒副流感病毒，腺病毒假膜性喉炎副流感病毒流感病毒，RSV，腺病毒疱疹性咽峡炎萨奇A组16、8、10和22型病毒咽结膜热腺病毒3和7型引起埃可、柯萨奇等病毒支气管肺炎流感病毒，RSV，腺病毒副流感病毒，麻疹，CMV，VZV卡他性鼻炎鼻病毒、冠
11、状病毒流感，副流感，肠道和腺病毒肺炎流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、麻疹病毒肠道病毒3. 呼吸道病毒诊断方案根据病史、流行情况、鼻咽部发炎的症状和体征，结合周围血象和胸部X线检查可作出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、血凝抑制试验等，可确定病因诊断。一般实验室诊断方法有以下几种：1) 外周血象白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。2) 病毒抗原及基因检测取患者呼吸道标本采用免疫荧光法（或酶联免疫法），RT-PCR法检测抗原基因。3) 病毒分离从患者呼吸道标本中（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气
12、管吸出物或呼吸道上皮细胞）分离禽流感病毒。4) 血清学检查发病初期和恢复期双份病毒毒株抗体滴度4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。呼吸道病毒特异性诊断方法大致分为4种：（1）病原培养分离；（2）核酸检测；（3）免疫学特异性抗体检测；（4）免疫学特异性抗原检测。下表对以上四种诊断方法进行对比：应用免疫荧光法，从鼻咽分泌物标本中检测呼吸道病毒抗原，是诊断呼吸道病毒感染的快速、可靠、高效的方法。在美国，该方法是用以诊断呼吸道病毒病原的金标准方法。4. 呼吸道病毒诊断后治疗1. 呼吸道病毒感染频率和巨大负担：上呼吸道病毒感染发生比较频繁，儿童每年大约被感染6-9次，青少年和成年人每年大约2-4次。虽然呼
13、吸道病毒感染治疗花费比较难以评估，但是在以下两方面的花费需要被重视：不是细菌引起的呼吸道感染而过量使用抗生素；以及相关的细菌抗药性增强的比例上升。2. 呼吸道病毒感染治疗手段抗病毒药物在预防与治疗呼吸道疾病起着致关重要的作用。抗病毒治疗已经被作为后期免疫预防流感的互补措施8。特别是在控制其他呼吸道病毒感染比如RSV，因在目前没有有效的疫苗的情况下显得更加有用。主要有以下几个方面的治疗：A. 离子通道阻断剂：金刚(烷)胺（amantadine）和金刚乙胺（rimantadine）B. 神经氨酸苷酶抑制剂：扎那米韦（Zanamivir，乐感清）奥塞米韦（oseltamivir达菲）C. 病毒复制抑
14、制剂：病毒唑（Ribavirin）广谱抗病毒药，可对流感病毒（A型、B型）、DNA和RNA病毒均有效。D. 阿比朵尔（Arbidol）最近研究发现阿比朵尔可以有效抑制不同的人类呼吸道RNA病毒，包括多种的流感A、B病毒株，RSV，副流感病毒、鼻病毒以及禽类冠状病毒，支气管炎病毒，和Marek病病毒。3. 医疗选择上注意的问题a) 治疗呼吸道感染应直接最大程度缓解最突出的症状。一般建议增加液体摄入量，有利于减少呼吸道分泌物，但应谨慎考虑到对于某些病人可能会引起低钠血症。b) 文献荟萃分析表明，用-肾上腺素受体激动剂（如盐酸羟甲唑啉），抗胆碱（副交感神经阻滞药，如异丙托溴铵），第一代抗组胺药（如马
15、来酸氯苯那敏）治疗后鼻部症状改善。只有第一剂减充血剂已被证明是有效的，反复使用停药后可能导致反弹现象：药物性鼻炎。第一代抗组胺药的镇静作用对汽车驾驶员和重型机械操作员是很危险的，但可用于治疗夜间入睡困难的病人。c) 在治疗上呼吸道感染的镇咳和祛痰的问题上目前仍有争议。非甾体抗炎药（NSAIDs）可缓解发烧，头痛，全身乏力，但这些药物可能会刺激胃肠道。此外，二环氧合酶2（COX-2）选择性NSAIDs，罗非昔布和伐地考昔，由于会增加心血管疾病风险已从市场撤回。临时缓解咽喉症状的方法有温盐水漱口，吸入蒸汽，价格便宜，且相对安全。不同浓度的樟脑及薄荷醇也被用于临时缓解上呼吸道感染引起的各种症状。肥大
16、细胞稳定剂如色甘酸钠被广泛用于预防哮喘发作，但对于上呼吸道感染德治疗效果目前还不得而知。鼻外用类固醇如替卡松可提高慢性或复发性鼻窦炎急性发作患者的临床治疗成功率。系统性类固醇不应该用于治疗上呼吸道感染。d) 经过无数次的研究和几十年的辩论，维生素C对上呼吸道感染治疗作用仍有争议。看起来通过合理的抗氧化作用来激活白细胞，大剂量维生素C的是必要的。然而，剂量超出4克/天可能导致腹泻。研究表明在疾病持续期用2至4克/天维生素C，期望效益半天后递减15。e) 同样锌盐的作用也有争议，而且具体的作用机制还不明确，在得到有效结果的研究中发现使用锌盐后患病期减少了约1天。锌盐离子生物利用度是产生有益效果的一
17、个重要因素。高达80的病人表示锌含片口味太差，20左右会恶心。累积剂量的锌的长期影响尚不明，有可能会改变了脂质代谢及造成铜缺乏。一个鼻内锌凝胶显示出与锌口服剂同样的效果，但副作用少。如果采用，锌含片或鼻内锌凝胶应在感冒症状出现的24至48小时内使用。f) 紫锥花治疗上呼吸道感染的疗效尚未确立，因为已发表的准备评价异质性的研究工作。过敏体质病人产生与紫锥花相关的过敏反应，这方面的报告提高了紫锥花在普通疾病中使用的关注度。其他传统药物，如曲克芦丁，穿心莲，和接骨木糖浆已在小范围研究中被证明，可以缩短患病时间，降低上呼吸道感染程度g) 虽然大多数上呼吸道感染是由病毒引起的，抗生素被不恰当地广泛用于这
18、些疾病。合理使用这些药物可减少不必要的抗生素不良反应和耐药性。卫生保健提供者应教育他们的病人，让他们明白大多数上呼吸道感染的自限性和抗生素使用不当对个人和社会的危害。从来没有研究表明，预防性抗生素可以防止细菌病毒重叠上呼吸道感染的发展。h) 抗生素对一般感冒或轻微的上呼吸道感染不起作用。然而，据上海、北京和重庆儿童医院资料，门诊就诊患儿已使用抗菌药物这80-85%，普通感冒者62%甚至达92-98%，肺炎则达100%。显然，这其中存在诸多不合理和过多使用抗菌药物的现象，突出的是用其治疗病毒性或非感染性疾病、无适应证的预防用药、甚至将其用作退热药。几乎75的成年人上呼吸道感染后被医生指定使用抗生
19、素。68的抗生素是不必使用的，或价格更昂贵，或是广谱药物，这种倾向已经越来越明显了。基于对某些症状的判断医生是无法给上呼吸道感染的患者开有效地抗生素。这些症状包括咳嗽产生黄痰，喉咙痛，发烧，鼻腔分泌物有色。约75上呼吸道感染患者求医期望使用抗生素，特别是当他们鼻窦疼痛的时候。然而研究表明，病人的满意度与病人对抗生素的最初认知以及是否使用了抗生素无关。与满意度密切相关的是医疗服务提供者是否解决患者的担忧。除了口头说明缺乏证据支持使用抗生素，医疗服务提供者以书面形式记录已被发现是有效的。还有一种做法是让病人症状没有缓解3天后再服用抗生素。所以，要提倡抗菌药物的合理使用、要控制细菌耐药，必须重视急性
20、呼吸道感染防治。i) 一般情况下给呼吸道感染的患者的建议是休息，主要是让病人自己妥善地处理疾病。目前没有证据表明完全卧床可缩短病程的影响。对于声音嘶哑患者禁声是很重要的。5. 呼吸道病毒预防与控制a) 多通风：保持室内空气新鲜。勤洗手：呼吸道传染病患者的鼻涕、痰液等呼吸道分泌物中含有大量的病原，有可能通过手接触分泌物，传染给健康人，因此特别强调注意手的卫生。常喝水：特别在气候干燥，空气中尘埃含量高，人体鼻黏膜容易受损，要多喝水，让鼻黏膜保持湿润，能有效抵御病毒的入侵，还有利于体内毒素排泄，净化体内环境。b) 减少对呼吸道的刺激：如不吸烟、不喝酒、不食辛辣厚味，以减少对呼吸道的刺激.c) 多补充
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