健康申报表范文.docx

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戊康申抠表姓名：性别：报考单位：填报时间:有关情况有/是无/否1 .在体检前10天内有无港台地区、国外旅居史；前7天内有无中高风险区旅居史。2 .有无与正在进行集中或居家隔离的人员接触史。3,是否被判定为新冠肺炎病毒感染者（确诊病例或无病症感染者）、疑似病例的密切接触者，或被判定为新冠肺炎 病毒感染者密切接触者的密切接触者。4.是否属于已治愈出院确实诊病例或已解除集中隔离医学观察的无病症感染者，尚在随访或医学观察期内。5,是否正在进行居家隔离医学观察或居家健康监测。6.体检前有无不适病症或连续3日以上健康状况异常，包括发热、乏力、咳嗽、咽痛、打喷嚏、腹泻、呕吐、味 觉、嗅觉功能障碍等疑似病症，且未排除传染病感染。其他需报告情况注：1.本表格于领取体检通知书填报，并交工作人员处。2,请在表格相应栏内打7”，如有相关情况请详细注明。3 .按照填报表格当天体检人员居住地所在市级政府的疫情防控要求填写。