2022银屑病基层诊疗指南（完整版）.docx

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1、2022银屑病基层诊疗指南（完整版）一、概述（一）定义银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症 性和系统性疾病L 2 L典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛 分布，可出现脓疱或其他系统性病症，包括关节损害、代谢综合征、心血 管疾病、炎症性肠病和慢性肾脏疾病等3, 4 1（二）流行病学据流行病学统计，1984年中国银屑病患病率为0.123% 5 , 2008年调 查6个城市患病率为0.47% 6 2017年西南4省市患病率为0.5% 7 L 患病率总体呈逐渐上升趋势，且存在地区差异，北方高于南方，估算我国 银屑病患者人数在700万例以上。银屑病可发生于各年龄段，无性

2、别差异, 约2/3的患者40岁之前发病，多数患者冬季复发或加重，夏季缓解。二、病因与发病机制银屑病确实切病因与发病机制尚未完全说明。1 .润肤剂：作为局部外用药物治疗的基础用药。通过增加药物渗透性，提 高局部外用糖皮质激素的疗效。对于急性期、进行期寻常型和红皮病型银 屑病，润肤剂可作为治疗的基础外用制剂。常用润肤剂有皮肤屏障修复霜、 维生素E霜/软膏、植物油、羊毛脂及其衍生物、凡士林等。2 .糖皮质激素：合理使用糖皮质激素外用制剂是一种经济、有效的治疗选 择。外用糖皮质激素的疗效与药物活性、浓度和剂型等有关。通常将糖皮 质激素抗炎强度分4级：超强效、强效、中效和弱效（表1）（点击文末阅 读原文

3、）。红皮病型、脓疱型和急性点滴状银屑病宜选用弱效或中效糖皮 质激素；慢性斑块状银屑病可选用中效或强效糖皮质激素；面部、腋窝、 阴囊等部位及儿童可选用中低效非氟化糖皮质激素；掌跖部位可用超强或 强效类糖皮质激素。原那么上在取得显著疗效后逐渐降级和减量，使用强效糖皮质激素的时限通 常2周，不主张长期连续使用。长期外用糖皮质激素的不良反响包括皮 肤萎缩、毛细血管扩张、萎缩纹、紫飕、多毛等，故建议其与非激素类外 用药物联合、序贯或交替使用。不建议大面积外用糖皮质激素，因为大面 积用药导致经皮吸收的药量增加，易引起系统不良反响，并且停药后会引 起疾病反跳。3 .维生素D3衍生物：如卡泊三醇软膏、他卡西醇

4、软膏等，适用于静止期斑块状银屑病，与糖皮质激素相比，该类药物疗效持续时间更长15 L 维生素D3衍生物与糖皮质激素联合、交替使用可增加疗效，降低激素不 良反响16 o使用时需注意局部皮肤刺激病症、血清钙水平可逆性升高 等不良反响。4 .维A酸类：用于躯干和四肢部位的静止期斑块状银屑病，用药面积不超 出20%体外表积。临床常用有0.025%维A酸乳膏和0.1%他扎罗汀乳膏。维A酸类最好与糖皮质激素联合外用，可以减少刺激，增强疗效11维 A酸类联合中波紫外线治疗时，可提高疗效，减少光疗剂量。常见不良反 应有刺激性皮炎和光敏感17 L.钙调磷酸酶抑制剂003%他克莫司软膏或1%叱美莫司乳膏可作为面部

5、 皮损的治疗首选，对反向银屑病（发生于腋窝、外阴、腹股沟、乳房下等 皮肤褶皱部位的银屑病）亦有效18 L该类药物可与糖皮质激素联合或 序贯外用，发挥协同效应，减轻糖皮质激素不良反响19 L5 .芳香煌受体激动剂：1%本维莫德乳膏具有抗炎、调节表皮角质形成细胞 角化、减少真皮血管新生等作用，对轻中度寻常性银屑病显示良好的疗效 和安全性,亦可用于掌跖脓疱病20 L.外用复方制剂：常用药物包括复方卡泊三醇（卡泊三醇+倍他米松复 方丙酸氯倍他索（维A酸+丙酸氯倍他索）及复方他扎罗汀（他扎罗汀+ 倍他米松）等，与单药治疗相比，可提高疗效，减轻不良反响。6 .其他：角质促成剂和角质松解剂亦可作为联合外用药

6、物治疗慢性斑块状 银屑病，常用角质促成剂如2%5%焦油或糠储油、5%10%黑豆储油、 3%水杨酸、3%5%硫磺、0.1%0.5%葱林和5%鱼石脂等，常用角质松 解剂如5%10%水杨酸、10%硫磺、20%尿素、5%10%乳酸等。（二）紫外线治疗（光疗）目前临床上应用最广泛的是窄谱中波紫外线（narrow band ultraviolet B light, NB-UVB ）,波长311-313 nm ,适用于中重度寻常型银屑病，红 皮病型和脓疱型银屑病应慎用。308 nm光可用于局限性顽固皮损21 1NB-UVB治疗方法：首先测定患者的最小红斑量（minim al eryth ema dose z

7、 MED）;初始剂量以0.50.7 MED照射，每周治疗3次；根据患 者照射后的反响,递增前次剂量的10%20%或固定剂量（0.05或0.10 J/cm2 ）;治疗后如无明显红斑,可递增照射剂量；出现轻度红斑，维持原 剂量照射；出现中、重度红斑，待红斑消退后可继续治疗，但照射剂量需 减少前次剂量的10%20% ;出现痛性红斑或水疱,应暂停治疗并作对症 处理。减量：皮疹消退超过80%时,可减少至每周2次，维持1个月， 然后每周1次，维持1个月，最后每2周1次，维持2个月以上，剂量视 患者接受照射后的反响和耐受情况减少15%25%。总治疗时间需要4个 月或更长。NB-UVB可单独使用，亦可与中药药

8、浴、其他外用制剂或系统药物联合应 用。绝对禁忌证包括红斑狼疮、皮肌炎、妊娠、恶性黑素瘤及各种皮肤癌 前病变。相对禁忌证包括年龄12岁、癌前病变、有珅治疗及放射治疗史、 使用免疫抑制剂、口卜琳病、白内障、肝功能不全等21(三)系统药物治疗1 .维A酸类：常用药是阿维A ,主要适用于斑块状、脓疱型和红皮病型银 屑病，对关节病型银屑病疗效欠佳。因其有明确的致畸性，并且易引起骨 断过早闭合、血脂代谢异常和肝功能异常，故育龄期妇女、老年人、儿童 及青少年患者应慎用，妊娠期妇女禁用。常用推荐剂量为0.5-1.0 mg-kg-1-d-l ,单药治疗的最正确剂量为30-50 mg/d ,最好与食物同服， 可加

9、强药物吸收I 22 L治疗斑块状银屑病的推荐起始剂量为10-20 mg/d , 持续2 4周，之后逐渐增加剂量至到达皮损明显改善，最大剂量不应超过 1.0 mg kg-l d-le 初始治疗高剂量(0.751.00 mg-kg-l d-1)推荐用 于治疗脓疱型银屑病23 1维持剂量个体间差异较大，视患者情况而定。 联合治疗时，建议剂量低于30 mg/do.甲氨蝶吟(methotrexate ,MTX ):主要用于中重度斑块状、关节病型、 红皮病型、泛发性脓疱型银屑病，甲银屑病、掌跖部位银屑病也有一定疗 效24 在光疗和其他系统药物治疗无效时尤为适用。常用推荐剂量为 525 mg/周，起始剂量5

10、.07.5 mg/周，可单次口服或分3次口服(每12小时服药1次，每周连续服药3次），每24周增加2.5 mg ,逐渐增 加剂量至15-25 mg/周。皮下注射、肌内注射或静脉注射可以增加生物 利用度，减轻胃肠道不良反响25 L病情控制后至少维持12个月后逐 渐减量每4周减2.5 mg直到最小维持量。为了减少MTX的不良反响， 可以同时服用叶酸推荐在每次应用MTX 24 h后口服叶酸片5 mg 26 L 使用MTX需要关注其骨髓抑制、肝毒性、胃肠道反响、致畸性以及肺损 害等不良反响。（四）生物制剂目前国内批准上市用于治疗银屑病的生物制剂包括TNF-cc拮抗剂（依那西 普、英夫利西单抗、阿达木单

11、抗I IL-17A抑制剂（司库奇尤单抗和依奇 珠单抗1 IL-23抑制剂（古塞奇尤单抗 IL-12/23抑制剂（乌司奴单抗） 27, 28, 29, 30, 31 ,其中纳入我国医保药品目录的生物制剂及使用方 法见表2（点击文末阅读原文），供基层全科医生了解最新进展。有条 件的基层医院可在上级医院皮肤科专科医师指导下，使用生物制剂作为银 屑病慢病管理的维持治疗手段。生物制剂常见的不良反响是感染、过敏反响等。进行生物制剂治疗之前要 对患者的健康状况进行充分评估，治疗前需筛查血常规、肝功能、C反响 蛋白、抗核抗体、肿瘤指标、妊娠试验以及感染相关指标如各种肝炎病毒 标志物、HIV抗体、结核筛查。治疗

12、开始后需定期询问病史和体检，监测药物过敏反响、妊娠试验、潜在或活动性结核、肝炎病毒复制情况和血常规、肝功能等实验室指标，注意监测恶性肿瘤相关指标27 L(五)中医中药治疗1 , 32 应辨证施治，掌握适应证、禁忌证和操作规范。以下关于中医中药治疗银 屑病的手段，临床有有效报道，但尚需进一步高质量研究。1 .中药内治法 点滴状和斑块状银屑病在进行期以清热凉血为主，静止期、 退行期以养血润燥、活血化瘀为主；红皮病型或泛发性脓疱型银屑病治以 泻火解毒；局限性脓疱型银屑病治以清热利湿解毒；关节病型银屑病治以 祛风除湿通络。郁金银屑片、银屑灵、银屑冲剂、克银丸、消银颗粒、消 银片等复方中成药常用于银屑病

13、的治疗。2 .中药外治法：(1 )涂擦法：寻常型银屑病多使用膏剂和霜剂，如紫连膏、普连膏、青 黛散油膏等具有清热解毒、凉血活血、润肤止痒的功效。(2)熏蒸法：可用于寻常型银屑病静止期、消退期和皮损表现为大斑块 者，急性期不宜用，以免继发红皮病。静止期、退行期可选用鸡血藤、当 归、白鲜皮、徐长卿等；斑块型可选用当归、透骨草、王不留行、桃仁、红花等。(3)封包法：可用于寻常型银屑病静止期皮损较厚者或各型银屑病皮损 干燥脱屑者，适量普连膏或紫连膏均匀涂抹后涂于患处，用保鲜膜封包 1-2 ho(4)药浴法：各型银屑病患者均可，急性期慎用。根据不同皮疹特点选 用适宜药物。(5 )溃渍法：寻常型银屑病进行

14、期，可选用适量黄连、黄柏、马齿范、 金银花、苦参等煎煮后，将纱布浸于中药液中，漏渍皮损处。3 .非药物疗法(1 )火针：可用于静止期寻常型银屑病，并排除长期口服阿司匹林等抗 凝药物、血液系统疾病及凝血机制障碍的患者，治疗后可能会出现局部灼 热、胀痛或瘙痒等病症。(2)针刺：除进行期，各期银屑病患者均可应用，根据辨证及发病部位 选取合适穴位。(3)刺络拔罐：可用于斑块型银屑病，主要选取五脏背俞穴或皮损处刺络放血。（4）耳尖放血：针对进行期寻常型银屑病，可用采血针、三棱针点刺耳 尖、肝阳等穴位，或根据体表皮损分布情况在耳部相应穴位取穴。（5）火罐：可用于斑块型银屑病，尤宜于皮损位于腰背部及大腿肌肉

15、丰 满部位者，可采用闪罐、走罐、留罐等方式。（六）各型银屑病的治疗方案和诊疗路径.点滴状银屑病：病情较轻，常有自限性，可能在数周或数月内自发缓解， 不主张采用太激进的治疗方法，主要以外用药（维生素D3衍生物，弱效 或中效糖皮质激素）和光疗（NB-UVB ）为主。局部点滴状银屑病患者与 链球菌感染相关，可抗感染治疗；扁桃体切除可能会改善病情、延长缓解 期、提高疗效。系统治疗包括抗菌药物（青霉素、大环内酯类抗菌药物等） 和中医中药等。维A酸类和免疫抑制剂治疗有效，但需慎重。1 .斑块状银屑病：轻度患者以局部治疗为主，大多数能有效控制病情。外 用制剂包括维生素D3衍生物、维A酸类、中效或强效糖皮质激

16、素及钙调 磷酸酶抑制剂、芳香煌受体激动剂等。局部光疗也可选用。单一用药不良 反响明显或疗效不佳时，可选择2种或多种药物交替或联合。常用联合方 案包括：维生素D3衍生物+钙调磷酸酶抑制剂、糖皮质激素+维生素D3 衍生物、糖皮质激素+维A酸类等。中重度患者需系统治疗或光疗。药物包括维A酸类、免疫抑制剂如MTX、 雷公藤制剂）和生物制剂等。系统治疗可联合局部用药以提高疗效。皮损 广泛者可采用NB-UVB光疗。2 .特殊类型银屑病：包括红皮病型银屑病、脓疱型银屑病和关节病型银屑 病。红皮病型银屑病和脓疱型银屑病常合并发热、低蛋白血症、水电解质 紊SL、继发感染和肝功能异常等全身病症；关节病型银屑病常病

17、症不典型, 需要借助多种影像学检查，充分评估患者的关节损害类型及严重程度。因 为病情复杂，需要系统治疗和评估患者的整体情况，建议基层医院转诊。3 .银屑病的诊疗路径：临床医师应权衡利弊，根据个体病因、疾病亚型、 严重程度和治疗要求合理制定治疗方案。对中、重度银屑病患者，假设单一 疗法效果不佳，应予联合、交替或序贯治疗。诊疗路径见图3（点击文末阅 读原文七、转诊建议基层医疗卫生机构可承当多数轻中度寻常型银屑病的诊断、治疗及长期随 访慢病管理工作，对于不易明确诊断、疑难重症或是病情控制不佳者，应 及时转诊。（-）普通转诊.疑似但诊断尚不能明确者。1 .BSA W10%o.经治疗效果不佳或不能耐受其

18、不良反响。3 .拟采用生物制剂治疗的中重度斑块状银屑病。4 .特殊人群（儿童、老年、妊娠期和哺乳期）银屑病。（二）紧急转诊.重症（泛发，性脓疱型银屑病、红皮病型）银屑病；出现关节病症的银屑 病。1 .治疗过程中出现严重药物不良反响（如骨髓抑制、肝肾毒性、肺损伤、 严重感染等）的银屑病。2 .出现严重精神病症的中重度斑块状银屑病。3 .合并炎症性肠病、心血管疾病和慢性肾病等共病的银屑病。（一）病因.遗传因素：流行病学资料和遗传学研究均支持银屑病的遗传倾向。31.26% 的银屑病患者有家族史。父母一方患银屑病时，其子女的发病率约为16% ; 父母双方患银屑病时,其子女的发病率高达50% 6 , 8

19、 迄今为止，已 被确认的银屑病易感基因有白细胞介素（interleukin , IL ）-15、IL-12B、 IL-23R、LCE3B/3C/3D、IL-23A、IL-17A、TNFAIP3. HLA-Cw*06:02 等80多个911 .环境因素：环境因素在诱发或加重银屑病中起重要作用，包括感染、精 神紧张、不良嗜好（如吸烟、酗酒）、创伤和药物反响等。点滴状银屑病 常与咽部急性链球菌感染有关，抗感染治疗可使病情好转。精神紧张（如 应激、睡眠障碍、过度劳累）可致银屑病发生、加重或复发。创伤（如手 术、烫伤、灼伤或皮肤擦伤向使局部发生同形反响而诱发银屑闹10,11 L（二）发病机制异常活化的T

20、细胞在表皮或真皮层浸润为银屑病的重要病理生理特征，提 示免疫系统参与该病的发生和开展过程12 L树突细胞及其他抗原提呈 细胞产生肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor JNF ）a、IL-12、IL-23 , 诱导CD4+辅助性T淋巴细胞（Thl7细胞 婚殖和分化 进而分泌IL-17.IL-22等多种细胞因子，刺激角质形成细胞过度增殖或关节滑膜细胞的炎5.合并慢性感染、恶性肿瘤、自身免疫性疾病的中重度斑块状银屑病。八、疾病管理（一）预后银屑病尚不能根治，但大多数患者通过规范治疗可控制病情，少数患者经 过有效治疗后可以不复发。近年来，随着银屑病易感基因和药物靶点的发 现，靶向药

21、物和生物制剂开始用于银屑病治疗，局部患者可到达临床治愈, 但是仍需要慢病管理和终身治疗。对于泛发性脓疱型银屑病、红皮病型银 屑病等重症银屑病，常伴有各种并发症，可危及患者生命。（二）预防及随访银屑病的发生开展受多种自身及环境因素的影响。精神心理因素、不良生 活习惯（如吸烟、酗酒）.肥胖、感染、外伤、治疗不当、不良生活习惯 等均可诱发或加重疾病。患者应不断总结、摸索发病规律，培养良好的生 活习惯，配合积极有效的治疗，预防银屑病的复发。银屑病患者的随访应结合患者的自身情况和治疗情况制定。对于到达临床 治愈，皮损消退的患者，建议患者每12个月门诊随访。应用免疫抑制剂 和阿维A等系统药物的患者，需定期

22、监测药物不良反响，建议每24周 门诊随访。治疗过程中假设出现病情变化或不适应随时到门诊就诊。（三）健康教育.引导患者正确认识疾病，不急于求成，不盲目追求根治，杜绝偏方， 提高患者治疗的依从性，保持乐观心情。1 .修护皮肤屏障含有神经酰胺-1和神经酰胺-3的润肤剂可以锁水保湿、 修复和提升皮肤表层屏障功能，缓解干燥、鳞屑和瘙痒，减少疾病复发, 增加外用药物和光疗的疗效，应鼓励患者坚持长期使用。2 .健康的生活方式：早睡早起、劳逸结合，合理膳食、健康饮食（忌烟酒 和辛辣刺激物），适当运动、增强体质，注意卫生、预防感染。3 .防止外伤：因处于进行期的银屑病皮损存在同形反响，因此应防止对皮 肤的搔抓、

23、磕碰、划伤、烫伤等各种创伤。4 .防止使用可能加重疾病的药物：如0受体阻滞剂、非苗体类抗炎药、抗 疟药等。症反响。因此，Thl7细胞及IL-23/IL-17轴在银屑病发病中可能处于关键环节，并已经成为新的治疗靶点13 L三、临床表现和分型根据银屑病的临床特征，可分为寻常型、脓疱型、红皮病型及关节病型, 其中90%以上为寻常型2 L（-）寻常型分为点滴状和斑块状两型。1 .点滴状银屑病：起病急，多见于青少年，发病前23周常有咽部链球菌 感染病史14 L皮疹初发呈向心性分布，多位于躯干和四肢近端，数天 可泛发全身。皮损为0.30.5 cm大小界限清楚的丘疹、斑丘疹，色泽潮 红，覆以少许鳞屑（图1A

24、 ）（点击文末阅读原文），痒感程度不等。适 当治疗可在数周内消退，少数患者会开展为慢性斑块状银屑病。2 .斑块状银屑病：银屑病最常见的类型，占80%90%。皮损通常好发于 头皮、躯干、臀部和四肢伸侧。典型皮损表现为境界清楚的暗红色斑块或 浸润性红斑，伴或不伴瘙痒，上覆厚层银白色鳞屑（图1B1E ）;轻刮表 面鳞屑，鳞屑成层状犹如蜡滴，称为蜡滴现象；刮去银白色鳞屑后， 可露出一层淡红发亮的半透明薄膜，称为薄膜现象；继续刮除薄膜， 可见小出血点，称点状出血现象（Auspitz征蜡滴现象、薄膜现象 与点状出血现象对银屑病有诊断价值。根据病情开展，寻常型银屑病可分为3期：进行期：新皮损不断出现， 皮损

25、浸润炎症明显，周围可有红晕，鳞屑较厚；针刺、搔抓、手术等损伤 可导致受损部位出现新的典型银屑病皮损，称为同形反响（isomorphism ） 或Kobner现象;静止期：皮损稳定,无新皮损出现，炎症较轻，鳞屑 较多；退行期：皮损缩小或变平，炎症基本消退，遗留色素减退或色素 沉着斑。（二）脓疱型分为局限性和泛发性两型。1 .局限性脓疱型银屑病（1）掌跖脓疱病：掌跖部位红斑基础上发生簇集性无菌性脓疱，伴角化、 脱屑（图1F ）（点击文末阅读原文（2）连续性肢端皮炎：指（趾）末端发生的红斑、无菌性脓疱，常有外伤等诱因，可从1个指（趾）逐渐累及多个指（趾），可伴甲变形、脱落或萎缩。2 .泛发性脓疱型银

26、屑病：常急性发病，可由急性感染、治疗不当等因素诱 发。表现为红斑基础上迅速出现针尖至粟粒大小、淡黄色或黄白色的浅在 性无菌性小脓疱，常密集分布，可融合形成片状脓湖（图1G ）（点击文末 阅读原文），亦可迅速开展至全身，伴肿胀和疼痛。常伴全身中毒病症， 出现寒战和高热，呈弛张热型。患者可有沟状舌，指（趾）甲可肥厚浑浊。 通常12周后脓疱干涸结痂，病情自然缓解，但可反复呈周期性发作；严 重者可因继发感染、全身器官衰竭而死亡。（三）红皮病型红皮病型是一种少见的重症银屑病，多数为急性期经某些因素刺激或治疗 不当诱发，少数为疾病急性加重演变而来。表现为全身皮肤弥漫性潮红、 浸润肿胀并伴有大量糠状鳞屑（图

27、1H ）（点击文末阅读原文常伴有 全身病症如发热、畏寒、浅表淋巴结肿大、低蛋白血症等。病程较长，易 复发。（四）关节病型又称银屑病性关节炎。除皮损外亦出现关节病变，后者与皮损可同时或先 后出现，任何关节均可受累，包括肘膝大关节、指（趾）小关节及脊椎和 骨氐骼中轴关节。表现为关节肿胀、疼痛、活动受限，严重时可出现关节畸 形，呈进行性，但类风湿因子常阴性（图II、1J ）（点击文末阅读原文 ）o X线示软骨消失、骨质疏松、关节腔狭窄，同时伴不同程度的关节侵蚀和 软组织肿胀。（五）特殊部位银屑病头皮部位银屑病表现为边界清楚，覆有厚的鳞屑性红斑，以发际线处最为 明显，皮损处毛发由于厚积的鳞屑而紧缩成束

28、状，称为束状发（图1K ） （点击文末阅读原文甲受累常表现为顶针状凹陷（图1L ）（点击 文末阅读原文（六）银屑病共病银屑病不仅累及皮肤，更是一种系统性疾病。特别是中重度患者，可罹患 血脂异常、糖尿病、代谢综合征、克罗恩病、动脉粥样硬化性心血管疾病 和慢性肾脏疾病等共病3, 4 1四、诊断与鉴别诊断（一）诊断银屑病诊断主要依据皮疹特点，同时还要结合病史资料，包括发病情况、 演变规律、伴随病症、治疗反响等，既往史和家族史也具有重要的参考价 值，必要时结合组织病理。（二）鉴别诊断1.寻常型斑块状银屑病应与以下疾病进行鉴别（1）脂溢性皮炎：与头皮银屑病鉴别。皮损为边缘不清的红斑，上覆细 小的黄色油腻

29、鳞屑，毛发可稀疏、变细、脱落，但无束状发（图2A ）（点 击文末阅读原文（2）头癣：与头皮银屑病鉴别。皮损上覆灰白色糠状鳞屑，有断发及脱 发，易查到真菌，多见于儿童（图2B ）（点击文末阅读原文（3）二期梅毒疹：有不洁性交和硬下疳史，典型皮损为掌跖部铜红色、 浸润性斑疹或斑丘疹，梅毒血清反响阳，由图2C ）（点击文末阅读原文）。（4）扁平苔葬:皮损为多角形扁平紫红色丘疹，可融合成鳞屑性斑块， 黏膜常受累，病程呈慢性（图2D ）（点击文末阅读原文（5）慢性湿疹：与发生于小腿、前臂伸侧及能尾部的肥厚性银屑病皮损 进行鉴别。湿疹往往有剧烈瘙痒，皮肤呈浸润肥厚、苔辞样变（图2E ）（点 击文末阅读原文

30、）。（6）慢性单纯性苔薛：也称神经性皮炎，与神经精神因素关系密切，好 发于颈部、双肘伸侧、腰舐部、股内侧、女阴、阴囊和肛周区等易搔抓部 位。瘙痒-搔抓-瘙痒基础上形成苔辞样变是本病特征（图2F ）（点击文 末阅读原文)。(7)毛发红糠疹：在红斑周围能看到毛囊角化性丘疹，皮损外表覆盖密 集细小鳞屑，不易剥脱，常伴有掌跖部位过度角化(图2G )(点击文末阅 读原文2.其他：关节病型银屑病需与类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎 等鉴别，是否有银屑病皮肤表现或银屑病既往史和家族史是重要的鉴别诊 断依据。红皮病型银屑病需与其他原因的红皮病鉴别，例如湿疹、药疹等， 主要鉴别点包括银屑病病史或家族史、治

31、疗经过、发病诱因、伴随的皮疹 等临床表现等。泛发性脓疱型银屑病那么应注意与急性泛发性发疹性脓疱病、 角层下脓疱性皮病、IgA天疱疮、药物反响等鉴别。银屑病甲改变需与甲 真菌病鉴别。五、严重程度评估目前临床上通用的临床评分量表有多种，例如银屑病皮损面积和严重程度 指数(Psoriasis Area and Severity Index , PASI )、甲银屑病严重程度指 数(Nail Psoriasis Severity Index , NAPSI )、皮肤病生活质量指数 (Dermatology Life Quality Index , DLQI 银屑病关节炎生存质量量 表(Psoriati

32、c Arthritis Quality of Life , PsAQoL )等。推荐基层医师以 PASI或皮损面积(body surface area , BSA )作为选择治疗皮疹方法的 依据，1个手掌面积相当于患者自己全身皮肤面积的1%。1 .轻度：PASI3或BSA3%O 一般不影响患者生命质量,以外用药治疗 和护肤为主。2 .中度：3PASI10或3%BSA10%o影响患者生命质量，以系统治 疗为主，包括维A酸类、免疫抑制剂、生物制剂及光疗，同时外用药和护 肤。3 .重度：PASINIO或BSA310%。极大地影响患者生命质量,以系统治疗 为主，包括维A酸类、免疫抑制剂、生物制剂及光疗

33、，同时外用药和护肤。六、治疗银屑病为慢性疾病，虽易反复，但通过规范治疗，病情可以控制。治疗以 控制及稳定病情，减缓或阻抑疾病进展，减轻红斑、鳞屑、斑块厚度及瘙 痒程度，控制相关并发症，提高患者生命质量为目的,需终身治疗,方案 提倡个性化。治疗方案制定应基于疾病分型和严重程度，轻度以外用药物 治疗为主；中重度可使用光疗、系统药物治疗或生物制剂治疗。提倡中西 医结合治疗。近年来生物制剂用于银屑病治疗，疗效好、安全，不良反响 少，银屑病不再是难以治愈性疾病。治疗中需加强医患沟通，提高患者治 疗依从性，防止疾病复发或加重因素，减少治疗不良反响。(-)外用药物治疗外用药物适用于绝大多数银屑病患者，常用外用药物包括：