哮喘的中医治疗教学内容.doc

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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。哮喘的中医治疗-哮喘的中医治疗哮喘、气管炎、慢阻肺等疾病是一组世界范围内的常见病、疑难病。据世界卫生组织报道：“哮喘对人类健康造成的危害和经济负担超过了结核病和艾滋病的总和。”因生态环境污染程度不断加重，哮喘的发病率和死亡率呈逐年增高趋势。目前全世界有哮喘病人1.5亿2亿人，即相当于全俄罗斯的人口总数，而且这个数字还在继续增加，每年死于哮喘病的人达18万之多。其中我国哮喘发病率为1%5%,约有3000万哮喘病人。经查阅有关流行病学资料，全球哮喘、支气管炎、肺气肿三种疾病总体发病率约为10%以上。哮喘给人

2、类带来的危害早已引起世界卫生组织和各国政府的高度重视，1994年世界卫生组织(WHO)制定了全球哮喘防治创意；1997年美国研究人员制定了一项8年研究计划，准备花费数亿美元来寻求征服哮喘病的途径；1997年中国也制定了支气管炎哮喘防治指南；1999年世界卫生组织和8个欧洲、美洲团体发起了一场世界规模向哮喘开战的运动。尽管如此，截至目前西医对哮喘病的研究仍是一个探索阶段，在治疗上仅趋于控制症状的对症治疗水平，治愈哮喘还只是一种尚未实现的愿望。(一)西医学的认识西医学对哮喘的研究经历了四个阶段：第一阶段，19世纪初认为哮喘只是一个症状，不是一个独立的疾病的感性认识阶段；第二阶段，根据许多患者因接触

3、某些生物物质而诱发哮喘的现象，认为哮喘是一种过敏性疾病阶段，在防治上采取躲避过敏原，脱离过敏环境和抗过敏疗法，第三阶段，由于纤维支气管镜的应用，发现哮喘发作时均有支气管平滑肌痉挛的特点，又提出了哮喘是一种气道高反应性疾病的观点，临床上使用大量2-受体兴奋剂以解除平滑肌的痉挛，因对心脏的影响造成死亡率急骤升高而反思；第四阶段，自20世纪80年代，从大量因哮喘死亡的患者尸体解剖中发现普遍存在着气道慢性炎症，又提出了哮喘是一种气道慢性炎症性疾病的观点，在治疗上采取以抗炎为主，使用激素辅以解痉平喘之类的药物，虽然有一定的疗效，但激素的副反应和反跳现象，使人们难以接受，近几十年来仅有的进步是由全身使用激

4、素改进为呼吸道局部雾化吸入激素。事与愿违的是，在哮喘患者使用“抗炎、抗敏、解痉平喘”类药物控制症状的同时，产生了诸多的副反应，如抗过敏药物引起的嗜睡，而影响患者的精神、生活和工作，使用激素类药物引起高血压、糖尿病、骨质疏松、向心性肥胖、满月脸等药源性疾病，还因其副反馈抑制作用导致神经-内分泌-免疫功能的紊乱，长期使用还造成内分泌腺逐渐萎缩甚至丧失内分泌功能，对人体生理功能造成更大的危害；使用解痉平喘类药物因兴奋交感神经而影响心脏功能，甚至造成猝死。这些都是哮喘病死亡率增高的主要原因，更是哮喘研究误入歧途的佐证。(二)忽视西医学对哮喘病机的研究模式是：过敏炎症痉挛咳、痰、哮喘。对哮喘的治疗方法是

5、：抗过敏抗炎解痉平喘，从对哮喘的病机研究模式和治疗方法上，可以看出五个方面的忽视：一是只重视对过敏原与抗过敏的研究，忽视了怎样恢复机体本能的适应性调节功能的研究与治疗；二是只重视对呼吸道炎症的研究和抗炎治疗，忽视了对呼吸道炎症病灶的修复性愈合的研究和治疗；三是忽视了对肺部微循环障碍的研究和治疗；四是忽视了对反复感染致使毛细支气管壁、毛细血管壁、肺间质结缔组织增生(肺纤维化)，造成气体交换膜增厚和气体弥散功能障碍的研究和治疗；五是只重视对呼吸道炎症和症状的对症治疗，忽视了局部病变与整体功能低下的因果关系的研究和治疗，即气道阻塞、气弥不良，造成组织器官缺氧导致机体功能减退，机体功能的减退又反过来影

6、响局部病变的修复，这样互为因果，形成恶性循环是哮喘难以治愈的根本原因。(三)误区1.走出哮喘发病机理研究的误区单一发病机理从西医学对哮喘发病机理的研究经历的四个阶段可以看出，其研究方法集中表现在对致病外因导致气道局部病理变化展开深入、微观细致的分析研究，试图从中找出两者之间的必然关系与哮喘的发生机制，但至今仍不能完全阐述清楚。众所周知，人体是一个多信息总和控制系统，每一生理活动，都是多种信息综合作用的表现。哮喘病理生理的发生、发展与转归，同样遵循这一规律。因此，试图从单一信息中寻找某一疾病的整个发生机理是不科学的。单从外因致病学来阐述整个哮喘的发生机理是不全面的，不能表述整个疾病的发生发展规律

7、。为何人们生活在同一个自然环境中，极少数人对变应原表现过敏而发生变应性炎症，诱发哮喘，而大多数人却安然无恙？很明显，是少数过敏者机体生理功能和适应性调节功能失常所致。外因是条件，内因是根本，外因通过内因而起作用。矛盾的主要方面决定着矛盾的转化方向，因此，发病与不发病的根本原因在于人体的内因。在哮喘发病机理的研究中，忽视了对内因在哮喘发病中起决定性作用的研究。怎样走出这一误区？我们认为，首先要纠正对哮喘发病机理研究的思路与方法，我们以唯物辩证法和中医学的的整体观念、宏观辨证与微观辨证相结合的研究方法，从以下三个方面进行研究：一是对致病外因的研究；二是对气道变应性炎症的研究；三是对致病内因的研究。

8、如何阐明三者之间的关系和发生机制，这才是研究哮喘发病机理的正确途径和方法。2.走出哮喘诊断的误区延误诊断早期准确诊断是及时正确治愈疾病的关键。哮喘久治不愈与误诊延治有直接关系。据报道，约80%的儿童哮喘在3岁以前发病，但遗憾的是很多哮喘患儿在早期未得到及时诊断和有效的治疗，而往往被误诊为支气管炎、小儿肺炎、喘息性支气管炎等，把咳嗽变异型哮喘当作呼吸道感染治疗，用了多种大量抗生素；有的一年住院数次甚至10余次，药费达23万元，也未得到正确的治疗和预防。因此，对所谓反复发作的支气管炎、肺炎、喘息性支气管炎的患儿，一定要询问有无喘息症状，本人及家庭有无过敏性疾病史，尤其是父母有无哮喘遗传倾向，有这些

9、因素的人更要警惕!对可疑患者，建议做变态反应试验和肺功能检查，对肺功能检查阳性者(FEVI70%)，需做支气管舒张试验，对肺功能阴性者，必要时可做支气管激发试验或用诊断性治疗加以排除。在现行的哮喘诊断标准中，尚缺乏气道慢性炎症和神经-内分泌-免疫系统功能紊乱、低下的定性定量的判断标准。因此，进一步完善哮喘诊断标准，提高临床医生对哮喘早期诊断意识和诊断水平，走出哮喘诊断的误区，力争做到早期准确诊断，及时正确治疗，这是治愈哮喘的重要前提。3.走出哮喘临床治疗的误区强调外因哮喘发病与病情轻重程度的决定作用在于内因，要治愈哮喘必须抓住这一根本问题。目前对哮喘的治疗，在气道慢性炎症学说的指导下，以抗炎治

10、疗作为首要治疗原则，同时，辅以解痉、止咳、平喘药物。很显然，对哮喘的病因病机研究方面，过分而单纯地强调了外因对气道慢性炎症所产生的作用；忽视了人体内因在哮喘发病中的决定性作用。因而导致在治疗上只强调对气道局部病理改变的控制，缺乏对整体功能的恢复性治疗。这种治疗只能临时控制气道局部炎症和临床症状，而不能消除哮喘发病的内在机制和环节，故在停药后或外因的诱发下，哮喘多次反复发作。结果是可以控制或减轻哮喘发作，但不能治愈哮喘。中医治疗中医学认为：哮喘的本证为肺、脾、肾三脏亏虚。肺虚主要表现为营卫不固，御外无力，易感外邪等抵抗力下降；脾虚主要表现在免疫系统功能紊乱、低下；肾虚主要表现为下丘脑-垂体-肾上

11、腺-内分泌功能紊乱或低下；肺、脾、肾三脏俱虚则导致体液理化性质和成分发生改变，产生机体内环境失稳和适应性调节功能失常。表现为对自然界客观存在的物质和刺激产生过敏反应。再者，哮喘病的易发作或加剧时间与内分泌的生物节律相符，也证实了哮喘这一本证的存在。哮喘,其病机都是气机的升降出纳失常,使肺气失宣、失降、失纳所致。因此对哮喘的治疗,关键在于理顺气机,而理顺气机的要点,可总括为宣、降、纳三法,因为肺气以宣为用,以降为顺,以纳为益(受纳于肾)。现分述于下。(1)宣法即宣畅肺气法。肺气以宣畅、布达为用。肺气只有宣达、顺畅,才能有效地吸清呼浊,维持生命之需要。若肺内夙有隐伏之痰饮,复感外邪,或饮食不慎,情

12、志所伤,引动伏痰则使肺气失宣,发为哮喘。其治则当用宣浊,以宣通肺气。临床上根据病因不同,宣浊又具体分为“温宣法”、“清宣法”和“祛宣法”。即冷哮者,温宣以通;热哮者,清宣以通;浊哮者,祛宣以通。温宣法温宣法是用性味辛温之方药,以温散束肺之寒邪,分解互结之寒痰,从而宣畅肺气,以收止喘平哮之功。此法用于冷哮证,症见哮喘因感受风寒,或进食生冷之物而诱发,哮喘急迫,胸闷气促,形寒肢冷,面青唇紫,痰白而粘,舌苔白腻,脉象弦滑,喉间有水鸡声,肺部有哮鸣音等。用射干麻黄汤合小青龙汤加减药如射干、麻黄、细辛、法夏、桂枝、生姜、五味子、甘草等。麻、细、姜、桂都是辛温散寒宣肺之药,尤以细辛辛温走窜,善通关窍,为开

13、通气道之先锋;麻黄辛苦温,上宣肺气,下降逆气,既开鬼门,又洁净府,是宣肺平喘之主将。生姜、半夏善化寒痰,射干、桂枝寒温并用,善利咽通滞,少佐五味子收敛肺气以防宣散太过而伤肺气,甘草调和诸药而本身亦善平喘。如此则寒散痰化而气道通畅,哮喘自平。清宣法清宣法是用寒凉性质的方药,来清热化痰,宣通肺气,从而达到止哮平喘的一种治法。它适用于痰热交阻、壅塞气道的热哮证。症见哮喘声高息涌,胸胀气粗,膨膨然若气不能容,张口抬肩,倚息难卧,以呼出为快,或兼发热,口干,汗多,舌红,苔黄,脉滑数。听之喉间痰鸣如曳锯,肺部有哮鸣音,甚至干湿性口罗音(多系合并感染)。常用自订的清宣平哮汤,即麻杏石甘汤加葶苈子、马兜铃、桑

14、白皮、鲜竹沥等药。麻杏石甘汤辛凉宣泄,清肺定喘为主药，辅以葶苈子、马兜铃苦寒降气,桑白皮、竹沥甘寒润肺,合用之,使肺热得以清泄,痰热能够化解,两邪即除,气道自通,哮喘焉作?祛宣法祛宣法是指祛逐风邪法。过敏性哮喘,其来迅速,其去也疾,符合风邪的“善行而数变”之特点,因而将过敏原病邪归属于风邪一类较妥。祛宣平哮法用于风邪偏胜的哮喘,症见哮喘突然发作,胸闷气憋,咽痒,呛咳,痰少或无痰,舌苔净,脉浮滑,常用祛风汤(自制验方):防风10g,荆芥10g,白芷6g,细辛3g,地龙10g,蝉衣6g,木蝴蝶5g,薄荷6g,苍耳子10g,甘草10g。风性轻扬,善客上焦,故用药宜轻,不仅药量宜轻,而且药质宜轻,如荆

15、、防、辛、蝉衣、木蝴蝶等。药性轻扬,宣泄上焦,才能起到祛风止哮之功,此所谓“上焦如羽,非轻不举。”(2)降法即通降肺气法。肺主肃降,肺气以清肃下降为顺,以壅塞上涌为逆。肺气的壅塞多因痰饮内伏窠臼,复感外邪引动,故而痰气交阻,闭阻气道,发为哮喘。因此,治疗哮喘常用降气法。临床又据证分为两法。理气降逆法理气降逆法多以涤痰、宽胸、下气药均组方,治疗以痰气交阻为甚的哮喘证,症见哮喘发作,声高息涌,喉间痰鸣如曳锯,胸闷气粗,痰涎壅盛,或见恶心呕吐痰涎,舌苔厚腻,脉滑或弦滑。可用苏子降气汤合三子养荣汤:苏子、白芥子、莱菔子、橘红、半夏、当归、前胡、厚朴、生姜、桂枝、沉香、甘草。本方以三子、橘红、半夏、前胡

16、除痰实为主药,其中莱菔子、橘红、厚朴、沉香宽胸下气为辅,当归、桂枝、生姜、甘草能通利血脉,因肺朝百脉,百脉通利则有利于肺气降。全方既能除痰降气,又能通利血脉,气道乃通,哮喘可宁。釜底抽薪法肺与大肠相表里,若肺气不降,则大便难通;反之,若大便不通,则肺气难降,两者都可诱发或加重哮喘。一般多见于肺热痰结型哮喘,或已发哮喘而兼见大肠热结者。症见哮喘发作,哮声响亮,胸闷腹胀,大便秘结,数日不通,或兼见额头大汗,口干渴,舌暗红,苔黄厚,脉滑数。可用宣白承气汤加味,以清肺降气,化痰通下,药如生大黄、生石膏、杏仁、瓜蒌、桑白皮、枳实、厚朴、莱菔子。便秘甚者加芒硝。若病情紧急,不便煎汤药者,也可单用生大黄粉一

17、味35g吞服,每日23次,也有效果。(3)纳法肺气以呼、吸相合,宣纳互济为治。若肺气只呼不吸,或只吸不呼,则肺气将绝。若宣多纳少,则肺气耗散无根而形成虚喘。若纳多宣少,则肺气壅塞而成喘。是故肺气的升降出入与哮喘之成因关系密切。纳气法多用于单喘无哮者,多见于慢性哮喘的间歇期,不哮单喘,动辄气喘吁吁,呼吸短促者。临床上根据证候不同,而有补肾纳气法与镇纳浮阳法两种。补肾纳气法补肾纳气法用于肺肾两虚之虚喘证,症见呼吸短促,急促低喘,易出汗,活动更甚,常伴头晕耳鸣,腰酸腿软,夜尿多,尺脉弱。可用人参蛤蚧散加减,偏肺气虚,汗多易感冒咳嗽者,加玉屏风散、五味子、紫菀;偏肾气虚,阳虚怕冷,腰腿酸软,阳痿,夜尿

18、多者,加胡桃肉、仙灵脾、肉苁蓉、鹅管石等;偏阴虚,五心烦热,盗汗,口干不饮,形瘦,脉细数者,加熟地、麦冬、五味子,或改用麦味地黄汤。镇纳浮阳法镇纳浮阳法用于哮喘多年,正气极虚,元气耗散者,症见喘促急迫,呼吸短浅,汗出肢冷,面色粉红或苍白,惶惶然若气欲断,脉微细或浮散无根。选用参茸黑锡丹吞服,或参附龙牡汤。急则治标、缓则治本、治病求本、辨证施治均为中医学之精髓。只重视对哮喘急性发作期的治疗，忽视对缓解期系统规范的治疗，就丢失了治愈哮喘的重要环节和机会。仅重视对气道局部炎症的抗炎治疗，强调长期吸入皮质激素作为主要抗炎药物，对控制气道炎症起到了积极的作用，但同时也带来了诸多的副作用。然而，其最大的不足在于它只能控制气道局部炎症病变，不能消除气道炎症反复发作的病理基础，又不能调节和恢复神经-内分泌-免疫系统紊乱和低下，这一内在因素，故言只治标不治本。我们研究认为，既要重视对气道慢性炎症和炎性病灶的愈合性治疗，更要重视对机体功能的恢复，内经云：“病非人体素有之物，能得亦能除，言不可治者，未得其术也。”几千年前的中医学就已认为一切疾病均能治愈，关键在于能否正确掌握其研究方法和治疗技术。哮喘是可能治愈的，并非终身固有的不愈之症。-